护理学基础贵州省人民医院护士学校毛红云人民卫生出版社第二十一章护理相关文件记录学习目标1.掌握医嘱的概念、体温单绘制、护理记录单及护理病历的书写。2.熟悉病案的排列顺序、病室
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的书写。3.了解病案记录的原则及意义。工作情景与任务导入情景：病人李伯伯，65岁，肝硬化10年。1天前吃饭时出现呕血、鲜红色、量约300ml，伴有头晕、心悸、出冷汗等，续而出现睡眠障碍，并出现幻听和言语不清，以“肝性脑病”急诊收治入院。遵医嘱给予输血、补液和应用止血药物治疗后，病情好转，血压和心率恢复正常。工作任务：1.正确绘制体温单、处理医嘱。2.正确书写护理记录单及护理病历。3.正确排列住院病历顺序。重点难点本章内容第十六章药物疗法第一节护理相关文件的概述一、护理相关文件的基本概念二、护理相关文件记录的意义三、护理相关文件记录的原则四、护理相关文件的管理要求四、护理相关文件的管理要求五、病历排列顺序 住院病历 出院（转院、死亡）病历 1.体温单（按日期先后倒排） 1.住院病历首页 2.医嘱单（按日期先后倒排） 2.入院证、死亡病人增加死亡报告单 3.入院记录 3.出院记录或死亡记录。 4.病史及体格检查 4.入院记录。 5.病程记录（查房记录、病程记录、手术、分娩记录等） 5.病史及体格检查 6.会诊记录 6.病程记录 7.各项检验及检查报告单 7.会诊记录 8.知情同意书9.特别护理记录单10.住院病历首页11.入院证12.门诊病历 8.各项检验及检查报告单9.知情同意书10.特别护理记录单10.医嘱单(按时间先后顺序排)11.体温单(按时间先后顺序排)12.门诊病历交还患者或家属保管电子病历系统的优势临床应用第十六章药物疗法第二节护理相关文件的书写一、体温单（一）体温单的内容体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。ContentLayouts（二）体温单的填写方法1.眉栏（1）用蓝(黑)笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。（2）“入院日期”栏：每页第1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“2004-1-13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。（3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字自入院日起连续写至出院日。（4）“术后日数”栏：用红笔填写手术（或分娩）日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第1日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日记录为II-0，连续填写至14天为止。ContentLayouts（二）体温单的填写方法ContentLayouts（二）体温单的填写方法ContentLayouts（二）体温单的填写方法ContentLayouts（二）体温单的填写方法ContentLayouts（二）体温单的填写方法ContentLayouts（三）电子体温单ContentLayouts（三）电子体温单ContentLayouts二、医嘱单二、医嘱单（一）医嘱的内容（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类（三）医嘱的处理方法1.纸质医嘱的处理:（1）长期医嘱1.纸质医嘱的处理:（2）临时医嘱（三）医嘱的处理方法1.纸质医嘱的处理:（3）备用医嘱（三）医嘱的处理方法1.纸质医嘱的处理:（4）停止医嘱（三）医嘱的处理方法（三）医嘱的处理方法（三）医嘱的处理方法（四）重整医嘱（四）重整医嘱（五）医嘱的处理原则和注意事项三、护理记录单（一）一般病人护理记录（二）危重病人护理记录四、病室报告病室报告是由值班护士书写的书面交班记录通过阅读，可了解病室工作动态，使下一班护士能做到心中有数，护理工作能够有
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地连续进行。四、病室报告四、病室报告（三）交班内容1.出院病人记录离去时间；转出病人记录离去时间及转往何院、何科；死亡病人记录抢救过程及死亡时间。2.新入院或转入的病人应记录入科时间、病情，给予的治疗、护理措施、效果，需要重点观察项目及注意事项等。3.危重病人应记录病人的生命体征、瞳孔、神志、病情动态、抢救治疗、护理措施和效果以及注意事项等，对危重病人的病情变化要详细准确记录。四、病室报告（三）交班内容4.手术后病人应记录实施何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室的情况、生命体征、切口敷料有无渗血、是否已排气、排尿、各种引流管是否通畅、输液、输血和镇痛药的应用、需要重点观察的项目及注意事项等。5.准备手术、检查和行特殊治疗的病人应记录将要进行的治疗或检查项目，术前用药和准备情况及应注意事项等。四、病室报告（三）交班内容6.产妇产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后应报告产式、产程、分娩时间、婴儿情况、出血量、会阴切口、排尿及恶露情况等。7.老年、小儿和生活不能自理的病人应记录生活护理情况，如口腔护理、饮食护理及压疮护理等。8.病情突然有变化的病人应详细记录病情变化情况，采取的治疗和护理措施，需要连续观察和处理的事项。四、病室报告五、护理病历（一）入院评估单主要内容：（二）护理计划单（三）PIO护理记录单PIO护理记录单是护理人员解决病人健康问题的记录，也是护理人员应用护理程序进行具体工作的体现，记载着病人的护理诊断、护理人员针对健康问题的护理措施及对预期目标的评价。如果病人的健康问题没有得到解决，需要及时分析原因，以便及时调整修改措施。书写时采用PIO护理记录格式。（四）出院护理评估单课后小结1.护理相关文件记录有何意义？2.在书写和保管上有哪些要求？3.举例说明医嘱的种类并比较其异同。4.简述医嘱的处理原则。5.阐述护理记录单、病室报告的书写内容及要求。思考题1.病人李大爷，住外科一病区，17床，住院号5412918，入院日期2014年2月8日，入院时间上午8时25分，入院时腋温38.5℃，脉搏100次/分，呼吸21次/分，大便0次/日，体重60kg，血压140/80mmHg，病人有青霉素过敏史。请问：（1）如何绘制该病人的体温单？（2）如何正确在体温单上填写青霉素过敏？思考题2.病人张阿姨，57岁，行子宫切除术，于16：00回病室，一般情况良好，20：20主诉伤口疼痛。医生医嘱：哌替啶50mgimq6h。晚上23:30再次主诉伤口疼痛，不能入睡。请问:（1）以上医嘱属于何类医嘱?（2）该医嘱应如何执行?ContentLayoutsContentLayoutsContentLayoutsContentLayoutsContentLayoutsContentLayoutsContentLayoutsContentLayoutsContentLayouts
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