患者姓名： 性别：女 年龄：岁科室：妇产 床号： 床住院号：一.病情诊断和麻醉
方案
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：1.术前诊断：1.2.手术适应症：要求手术，无手术禁忌。3.手术名称：经腹子宫剖宫产。4.手术方案与目的：结妊娠。5.手术部位：下腹正中 切口。6.麻醉方式：连续硬膜外麻醉。二.手术过程中或者术后可能发生的医疗并发症和医疗风险情况：1.手术中可能发生麻醉意外。2.手术中可能发生不可避免的临近器官、血管、神经损伤，难以控制的大出血。3.原手术方案变化导致手术进程中断、更改手术方案或再次手术。4.若发生严重并发症如呼吸心跳骤停，病人可能在术中或术后死亡（或无法挽回的脑死亡）。5.手术不一定能全部切除病变，术后有复发的可能；6.手术不一定能达到预期的疗效，术后原有症状有可能加重；7.同意使用手术用材料；8.术后可能出现肺部或全身感染、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱。9.术后手术区可能出现出血、感染、切口裂开、不愈合等术后并发症。10.术后可能因水肿、梗塞等：如腹部及下肢深静脉可能出现血栓，如果血栓脱落流到肺部、大脑等重要器官系统而危及生命。11.可能诱发原有或潜在疾病恶化，如心肌梗塞、心律失常或脑卒中等。12.术后病理报告与术中冰冻或腊样切片病理检查结果可能不相符。13.如分泌物、呕吐物、喉头水肿等导致呼吸道阻塞，可能持续窒息而危及生命。14.除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的事项，如：经治医师以通俗的语言向我（们）详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、医疗意外情况。本人已经了解了手术的目的以及本手术同意书全部内容的含义。我们已完全理解、明白进行手术治疗的必要性和优缺点，对治疗过程中可能存在的风险和意外等情况有充分的认识和思想准备，同意进行上述治疗方案，且授予医师可根据术中情况应变更改或终止原手术方案的权利。我（们）经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术风险。患者或被委托人/监护人意见： 签名： 与患者关系：注：患者或被委托人/监护人意见写同意或不同意。告知医师： 签字时间：2016年 月 日 时 分。
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