头痛-中医内科学-推荐课件

头痛GSH**1234目录了解偏头痛、真头痛的定义掌握头痛常见证候的特点和治疗方药熟悉头痛的病因。熟悉头痛辨证及辨病**概述诊查要点辨证论治病因病机思考题及病案*概述一、概念二、沿革三、讨论范围*一、概念：定义是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。部位头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，也可见于多种疾病过程中。疼痛部位部位：前额、颞部、顶部、枕部经脉：阳明、少阳、厥阴、太阳*二、文献摘要①头痛一证首载于《内经》。称之“首风”、“脑风”。②《伤寒论》论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛的见证。③《东垣十书》中，将头痛分为外感头痛和内伤头痛。根据病因症状不同而有“伤寒头痛”、“湿热头痛”、“偏头痛”、“真头痛”、“气虚头痛”、“血虚头痛”、“气血俱虚头痛”、“厥逆头痛”等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。。【概述】*偏头痛（migraine）——头痛偏于一侧，或左或右，或连及目齿，其痛暴发剧烈，痛止如常人，又称“偏头风”。与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最密切。真头痛——首见于《难经》“入连脑者，名真头痛。”。头痛剧烈，引脑及巅，手足逆冷至肘膝关节，系寒邪入脑所致，病情多属危重。*李杲分经用药治疗：“太阳头痛，恶风而脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头痛，自汗，发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，苍术、半夏、南星为主；少阴头痛，足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主；厥阴头顶痛者，或吐痰沫，厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之”*④《丹溪心法》中补充了痰厥头痛和气滞头痛，并提出引经药的使用。“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。”“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”*⑤《证治准绳》“医书多分头痛头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。”⑥《医林改错》开创血瘀头痛用血府逐瘀汤。*《素问﹒风论》言“新沐中风，则为首风”,“风气循风府而上，则为脑风”。描述了“首风”与“脑风”的临床特点。《内经》认为六经病变皆可导致头痛。指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。脑风——因风邪入脑所致，见项背怯寒，脑户极冷，痛不可忍者。首风——指头痛因洗头受风所致，见头面多汗，恶风头痛，遇风易发者。*《伤寒论》论三阳、厥阴头痛“少阳头痛，往来寒热，不可发汗，用柴胡汤调解之。”“干呕，吐涎沫，头痛，吴茱萸汤主之。”*三、讨论范围颅外疾患其他【概述】三叉神经痛枕神经痛眼源性头痛耳源性头痛（中耳炎）鼻源性头痛（鼻窦炎、副鼻窦炎）齿源性头痛颅内病变血管性头痛（动脉硬化、高血压脑病）颅内占位性病变颅脑损伤等急性感染发热性疾病、全身疾病性头痛（如中暑、中毒）、血管神经性头痛、脑震荡后遗症、神经官能症等*排除在急性热病过程中引起的头痛，如化脓性脑膜炎、流行性脑膜炎、乙型脑炎等急性传染性疾病，则属温热病范畴；当作别论。*概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要第五节:头痛一病因二病机（小结）*【病因病机】一:病因（一）外感六淫以风邪为主风寒—寒凝血脉风热—上炎清窍风湿—蒙蔽清窍邪壅经络，脉络绌急外感头痛风寒头痛风热头痛风湿头痛*(二)内伤头痛　　　 【病因病机】肝肾阴虚，肝阳上亢先天不足房劳过度情志不遂，肝郁化火伤脾气血生化乏源伤及于肾，肾主骨生髓，髓海空虚脑失濡养上扰清窍劳倦过度饮食不节病后体虚上扰清窍肝火伤阴，肝失濡养肾水不足，水不涵木脾失健运，痰湿内生上蒙清窍营血亏虚中气不足脑窍失养清阳不升跌仆外伤久病入络瘀血内阻，脑脉不通，不通则痛肝阳头痛肾虚头痛血虚头痛痰湿头痛瘀血头痛*【病因病机】病机病位病理外感内伤风火痰瘀邪扰清空，壅滞经络，络脉不通或清窍失养头，但与肝脾肾密切病机小结病因*概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要一诊断依据二病证鉴别三相关检查*一、诊断依据持续时间可长可短，数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。持续时间前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。部位可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。性质可突然发作，或反复发作，时痛时止，或缓慢起病。发作形式以头部疼痛为主要临床表现。主症外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房室不节、病后体虚等病史。病史*【诊查要点】二、病证鉴别1、 头痛与眩晕的鉴别：头痛与眩晕病位皆在头部，两证虽多相兼，难以截然区别。病因：头痛的病因有外感与内伤的不同，眩晕则以内伤为主。虚实：外感头痛属实，内伤头痛与眩晕的病机虽然均以虚实夹杂为多，相对而言，则头痛又以偏实为主。*【诊查要点】二、病证鉴别2、头痛与真头痛的鉴别常从症状与体征、病机、发病特点、理化检查及与西医病的关系几方面加以鉴别：真头痛：症状体征：头痛突发，剧烈，持续不止，伴有呕吐如喷、颈项强直、抽搐或角弓反张等；发病特点：起病突然；理化检查：脑脊液检查或颅脑CT、MRI异常；临床常见于：流行性脑炎、蛛网膜下腔出血、高血压危象、硬膜下出血。*三、相关检查【诊查要点】常规血压、血常规等必要作经颅多普勒、脑电图、脑脊液、颅脑CT、MRI等五官科相应检查*概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要一辨证要点二治疗原则三证治分类*辨外感内伤辨部位辨性质辨诱因一、辨证要点【辨证论治】辨虚实*外感起病急，病程短，病势剧，伴表症；因外邪致病，属实证。内伤起病、病势较缓，病程长，反复发作，时轻时重，伴体虚症候。亦可夹痰瘀。一、辨证要点【辨证论治】（一）辨外感、内伤：*太阳头痛——阳明头痛——少阳头痛——厥阴头痛——后枕部，下连于项前额及眉棱头之两侧，并连及耳部巅顶，或连于目部【辨证论治】一、辨证要点（二）辨部位所属经脉：*风寒——风热——风湿——痰湿——瘀血——气血不足或肝肾阴虚——（三）辨性质：一、辨证要点【辨证论治】头痛剧烈，连项背头痛如裂头痛如裹头痛昏蒙隐痛、空痛、昏痛刺痛不移*劳倦加重——变天加重——情绪变化加重——失眠加重——（四）辨诱因（影响因素）：一、辨证要点【辨证论治】气虚寒湿肝火肝肾阴虚*一般而言，外感头痛属实，内伤头痛多虚实夹杂，当审其主次。新病，具有重痛、胀痛、掣痛，跳痛、灼痛、刺痛，痛势剧烈者属实；久病，具有昏痛、隐痛、空痛，疲劳易发者，多属虚证。（五）辨虚实：一、辨证要点【辨证论治】*二、治疗原则外感头痛：【辨证论治】（一）审证求因，审证论治内伤头痛：疏风祛邪：平肝（清肝）、化痰、行瘀扶正：滋阴养血，益肾填髓虚实夹杂：虚实兼顾夹热——清热夹湿——祛湿夹寒——散寒*二、治疗原则【辨证论治】（二）循经用药（引经药）太阳头痛——阳明头痛——少阳头痛——厥阴头痛——太阴头痛——少阴头痛——羌活、蔓荆子、川芎葛根、白芷、知母柴胡、黄芩、川芎吴茱萸、藁本苍术细辛*阳明头痛——前额痛*少阳头痛——侧头痛*太阳头痛——后枕痛*厥阴头痛——巅顶痛*三、证治分类（一）外感头痛1、风寒头痛2、风热头痛3、风湿头痛（二）内伤头痛1、肝阳头痛2、血虚头痛3、痰浊头痛4、肾虚头痛5、瘀血头痛【辨证论治】*（一）外感头痛1．风寒头痛（1）症状：主症:头痛或有拘急收紧感，痛连项背。兼症:恶风畏寒，遇风受寒尤剧，常喜棉巾裹头，口不渴，或兼鼻塞流清涕。舌脉:苔薄白，脉浮或浮紧。（2）证机概要：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。（3）治法：疏风散寒止痛。（4）方药：川芎茶调散加减。本方能祛风散寒，主治外感风寒上犯清空而致的头痛。川芎茶调散荆防，辛芷薄荷甘草羌，目昏鼻塞风攻上，正偏头痛悉能康。*（5）常用药：川芎—善行头目，活血通窍，祛风止痛，为治头痛之要药；白芷—芳香通窍，散风止痛；藁本、羌活、细辛、荆芥、防风——疏风解表，散寒止痛；薄荷、菊花、蔓荆子—质轻上浮，清利头目，长于疏表祛风止痛。（6）加减：寒邪著，头痛剧烈，遇寒即发，舌苔白，应加重温经散寒之品，如川乌、细辛、藁本。头重痛如裹，肢体困重，湿困清阳，可加独活、苍耳子、苍术，以祛风除湿。*（1）症状：主症：头痛如灼，甚则如裂兼症：发热恶风，面红目赤，鼻流浊涕，口渴欲饮，便秘溲黄。舌脉：舌红苔黄、脉浮数。（2）证机概要：风热外袭，上扰清空，窍络失和。（3）治法：疏风清热。（4）方药：芎芷石膏汤加减。本方功能散风邪，清里热。主治风热上犯所致头痛。2．风热头痛*（5）常用药：菊花、薄荷、蔓荆子——辛凉微寒，轻清上浮，疏散风热，通窍止痛；川芎——活血通窍，祛风止痛；白芷、羌活——散风通窍而止头痛；生石膏——清热和络。（6）加减：热甚便秘者，可加制大黄或加黄连上清丸，通腑泄热，苦寒降火。如伴鼻流浊涕如脓，鼻根及鼻旁亦痛者，可加苍耳子、辛荑，以散风除湿清热，通利肺窍；或加桑白皮、鱼腥草泻肺清热，或加服藿胆丸以清泄胆热。*黄连上清丸组成:黄连，栀子，连翘，蔓荆子，防风，荆芥穗，白芷，黄芩，菊花，薄荷，大黄，桔梗，川芎，石膏，旋覆花，甘草。功能主治:清热通便，散风止痛。用于上焦风热，头晕脑胀，牙龈肿痛，口舌生疮，咽喉红肿，耳痛耳鸣，暴发火眼，大便干燥，小便黄赤。*藿胆丸组成:藿香叶猪胆粉功能主治：清热化浊，宣通鼻窍。用于风寒化热，胆火上攻引起的鼻塞欠通，浊涕头痛。*症状：主症：头痛如裹兼症：肢体困重，胸闷纳呆，大便溏薄舌脉：苔白腻，脉濡3．风湿头痛（2）证机概要：风湿之邪，上蒙头窍，困遏中焦。（3）治法：祛风胜湿通窍（4）方药：羌活胜湿汤加减。本方功用祛风胜湿，用于风湿困遏所致之头痛。*（5）常用药：羌活、独活、藁本——长于祛风除湿散寒而止头痛；川芎——辛温通窍，活血止痛；白芷、防风、细辛、蔓荆子——均擅祛风胜湿，通窍止通。（6）加减：恶心、呕吐者，可加半夏、竹茹、生姜以降逆止呕；胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀。*方解方歌羌活胜湿汤君：羌活——祛上部风湿独活——祛下部风湿，通利关节臣：防风，藁本——祛风胜湿，止头痛佐：川芎——活血行气，祛风止痛蔓荆子——祛风止痛使：甘草——和药羌活胜湿独防风，蔓荆藁本草川芎，祛风胜湿止痛良，善治周身风湿痛。**（二）内伤头痛1．肝阳头痛（1）症状：主症：头痛而眩，甚或两侧跳痛，常波及巅顶。兼症：心烦易怒，睡眠不宁，面部升火，目赤，口干苦舌脉：苔薄干或黄、舌质红，脉弦有力。（2）证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。（3）治法：平肝潜阳。（4）方药：天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳，主治肝阳上亢，风火上旋所致的头痛、眩晕、震颤等病症。*（5）常用药：天麻、石决明、钩藤——平肝潜阳熄风；珍珠母、龙骨、牡蛎——平肝潜阳，镇心安神；山栀、黄芩、丹皮、菊花——苦寒清泄肝热；桑寄生、杜仲、牛膝——补益肝肾，引血下行；益母草、白芍——活血调血，养阴柔肝。（6）加减：若肝火旺盛，头痛剧甚，面红目赤，口苦，胁痛，便秘溲赤，苔黄，脉弦数酌加龙胆草、山栀、夏枯草泻肝清火，或加服龙胆泻肝丸。素体肝肾阴虚或因肝旺阳亢而耗伤肝肾之阴，两目干涩，腰膝疫软无力，舌红少津，脉细弦等症，可酌加生地、何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、石斛、杜仲、牛膝、桑寄生等滋养肝肾之药。*（1）症状：主症：头痛昏蒙，头痛而重，如物裹首兼症：时有目眩，胸脘痞闷，恶心泛泛，甚则呕吐痰涎，纳呆舌脉：舌苔白腻，脉滑或弦滑。2．痰浊头痛（2）证机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。（3）治法：化湿祛痰。（4）方药：半夏白术天麻汤加减。本方功能健脾祛湿，化痰熄风，主治风痰所致的头痛、眩晕等病证。*（5）常用药：半夏、陈皮、枳壳、厚朴——健脾化痰，燥湿理气；白术、茯苓——健脾化湿；天麻、白蒺藜、蔓荆子——平肝熄风止痛。（6）加减：如痰湿蕴久化热，痰热上薰，口苦，舌苔黄浊，大便不畅者，宜去白术，加黄芩、竹茹、枳实、胆星等清热化痰。若肝胃虚寒，干呕吐涎沫，头痛者，可加吴茱萸、生姜，温肝和胃而降逆。*（1）症状：主症：头痛目花，时时昏晕，痛势隐隐，午后或遇劳则甚；兼症：神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色少华或萎黄；舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱无力。（2）证机概要：气血不足，营血亏虚，头窍失荣。（3）治法：滋阴养血。（4）方药：加味四物汤加减。本方功能养血祛风，清肝明目，用于治疗营血内亏，肝风上扰的头痛、头晕等病证。3．血虚头痛*（5）常用药：当归、生地、白芍、首乌——养血滋阴；人参、白术、茯苓、黄芪——健脾益气生血；川芎、菊花、蔓荆子——清利头目，平肝止痛；五味子、远志、枣仁——养心安神。（6）加减：如血不养心，心悸不寐者，配炒枣仁、柏子仁、桂元肉、远志等养心安神。若体倦无力，少气懒言，气虚明显者，可加党参、黄芪、白术等益气生血。*（1）症状：主症：头痛且空，眩晕兼症：耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下舌脉：舌红少苔，脉细无力。4、肾虚头痛（2）证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。（3）治法：养阴补肾，填精生髓（4）方药：大补元煎加减。本方功能滋补肾阴，可用于肾精亏虚，肾阴不足诸症。*（5）常用药：熟地、枸杞、女贞子——滋肾填精；杜仲、川断、龟板——补益肝肾；山萸肉——养肝涩精；山药、人参、当归、白芍——补益气血。（6）加减：若头痛而晕，头面轰热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎，去人参，加知母、黄柏，以滋阴泄火，或方用知柏地黄丸。若头痛畏寒，面色恍白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减。*(1)症状:主症：头痛屡发，经久不愈，痛有定处，固定不移，痛如锥刺。兼症：或有头部外伤史舌脉：舌质紫或有瘀斑，脉细或细涩。5．瘀血头痛（头痛如刺+瘀血证）(2)证机概要:跌仆外伤，瘀血阻窍，不通则痛。(3)治法:活血化瘀通络(4)方药:通窍活血汤加减。本方重在活血通窍。适用于瘀血内停、经脉不通的瘀血头痛。*(5)常用药：川芎、赤芍、桃仁、益母草——活血化瘀止痛；当归——活血养血；白芷、细辛、郁金——理气通窍、温经止痛；全蝎、蜈蚣、僵蚕——善入经络，镇痉祛风，搜剔止痛。(6)加减:疼痛甚者，可加全蝎、蜈蚣、地龙、五灵脂、乳香、没药等行瘀通络、搜风定痛之品。若因受寒而诱发或加重，舌苔薄白，舌质淡者，可酌加细辛、桂枝等温经通络散寒。*通窍活血汤血府当归生地桃，红花枳壳草赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化不行不作劳，通窍全凭好麝香，桃红大枣与葱姜，归芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。**推拿治疗（一）治则疏通经络、行气活血、镇静止痛。以头面部操作为主，外感头痛治以祛风解表为主，手法可偏重，时间不宜太长；颈源性头痛重点以颈椎病周围操作为主，辅以颈椎部的整复手法；偏头痛以头颞侧部操作为主；内伤头痛操作除头面部操作外，还要注意整体调整脏腑阴阳平衡。*（二）基本治法（1）颈项部操作：A．取穴：风池、风府、天柱及项部两侧膀胱经。B．手法：扌衮法、拿法、按法等。C．操作：患者坐势。用扌衮法，沿项部两侧膀胱经上下往返治疗3～4分钟，然后按风池、风府、天柱等穴。再拿两侧风池，沿项部两侧膀胱经自上而下操作4～5遍。*（2）头面部操作：A．取穴：印堂、头维、太阳、鱼腰、百会等穴及前额部。B．手法：一指禅推法、揉法、按法、拿法。C．操作：患者坐势。用一指禅推法或大鱼际揉法从印堂开始，向上沿前额发际至头维，太阳，往返3～4遍，配合按印堂、鱼腰、太阳、百会等穴，然后用五指拿法从头顶拿至风池，改用三指拿法，沿膀胱经拿至大椎两侧，往返4～5次。*（三）辨证加减（1）风寒头痛：A．用滚法在项背部斜方肌治疗2～3分钟，配合按、揉肺俞、风门约1分钟。再拿两侧肩井。B．直擦背部两侧膀胱经，以透热为度。C．拍击背部两侧膀胱经，以皮肤微红为度。*（2）风热头痛：A．按、揉大椎、肺俞、风门等穴各1分钟，再拿两侧肩井。B．按、拿两侧曲池、合谷，以痠胀为度。C．拍击背部两侧膀胱经，以皮肤微红为度。*（3）暑湿头痛：A．按、揉大椎、曲池，配合拿肩井、合谷。B．拍击背部两侧膀胱经，以皮肤微红为度。C．提捏印堂及项部皮肤，以皮肤透红为度。*（4）肝阳头痛：A．推桥弓，自上而下，每侧各30次，两侧交替进行。B．用扫散法在头侧胆经循行部自前上方向后下方操作，两侧交替进行，各50次。配合按角孙穴。C．按、揉两侧肝俞、阳陵泉、太冲、行间，以酸胀为度，再擦两侧涌泉，以透热度。*（5）痰浊头痛：A．用一指禅推法及摩法在腹部治疗，重点在中脘，天枢穴。时间6～8分钟。B．按、揉脾俞、胃俞、大肠俞。然后在左侧背部横擦，以透热为度。C．按、揉两侧足三里、丰隆、内关。*（6）血虚头痛：A．摩腹6～8分钟，以中脘、气海、关元为重点按揉。B．横擦左侧背部及直擦背部督脉，以透热为度。C．按、揉两侧心俞、膈俞、足三里、三阴交，以微微酸胀为度。*（7）肾虚头痛：肾阳不足者：A．摩腹6～8分钟，以气海、关元为重点。B．横擦背部督脉，横按腰部肾俞，命门及腰骶部，均以透热为度。肾阴不足，阴虚火旺者，同肝阳头痛治疗。*（8）瘀血头痛：A．按、揉、抹太阳、攒竹穴及前额，头侧胆经循行部位。B．擦前额及两侧太阳穴部位，以透热为度。*其他疗法中药针刺耳针刮痧小针刀*针灸治疗1.基本治疗：治则：疏经活络、通行气血以针为主虚补实泻*按头痛部位分经治疗阳明头痛印堂、上星、阳白(攒竹透鱼腰及丝竹空)合谷、内庭少阳头痛太阳、率谷、悬颅(角孙、风池)侠溪、外关太阳头痛天柱、后顶、风池后溪、申脉(昆仑)*厥阴头痛百会、前顶、通天内关、太冲(太溪、涌泉)全头痛百会、印堂、太阳、头维、天柱、风池合谷、外关、内庭、足临泣*按外感、内伤辨证治疗1、外感头痛：祛风通络、散邪止痛主穴：百会、太阳、风池、列缺风寒：风门、合谷。风门配灸法；风热：大椎（点刺出血）、泻鱼际；风湿：偏历、阴陵泉*2、内伤头痛：实者疏通经络，清利头窍；虚者疏通经络，滋养脑髓。主穴：百会、头维、风池肝阳上亢：太冲、太溪、侠溪，若侧头痛再加太阳、率谷、悬颅、外关；痰浊上扰：太阳、中脘、丰隆、阴陵泉（化痰降浊、通络止痛）；气滞血瘀：阿是穴、内关、血海（行气活血、化瘀止痛）气血不足：气海、血海、足三里（益气养血、补虚止痛）肾虚头痛：太溪、肾俞、悬钟*操作头部穴多用平刺，少数如太阳、天柱可直刺。针风池时应注意针刺的方向及深浅。急性头痛每日1~2次，留针30分钟至一小时；慢性头痛每日或隔日一次。*2.其他疗法1.电针：针刺以上穴位后，加以连续密波或疏密波。2.耳针：枕、颞、额、皮质下、肝阳、神门3.皮肤针：重叩太阳、印堂、及阿是穴，全头呈网状叩打。*4.刺络法：可在耳尖或百会穴放血，适用颅内高压、五官科疾病头痛。5.火针：取阿是穴，适用血管性头痛、顽固性头痛。6.耳穴贴磁法：有镇痛、消炎，调节植物神经功能，适用急性头痛或慢性头痛发作时。7.穴位注射：选用维生素B12、当归注射液，穴注风池、曲池、足三里等穴。*正天丸四大古方：川芎茶调散、麻黄附子细辛汤、桃红四物汤、四藤消震饮。15味中药：勾藤白芍川芎当归地黄白芷防风羌活桃仁红花细辛独活麻黄附片鸡血藤诸药合用共凑祛风、散寒、除湿、养血、活血、通络、止痛之功效，头痛诸证皆除。 *【辨证论治】其它其它（1）雷头风风邪湿毒上攻头目：头痛如雷鸣，头面起核，憎寒壮热者，治宜祛风除湿、清热解毒，选用清震汤合普济消毒饮。（2）偏头风肝经风火上扰：头痛暴发，痛势剧烈，局限于头部一侧，或痛连眼、齿，痛止如常人，治宜平肝熄风，选用天麻钩藤饮加菊药、川芎、全蝎、蜈蚣等。若夹痰热，佐以清热涤痰，加黄连、半夏、胆南星、枳实等；若久病不愈，瘀血阻络，佐以活血通络，加桃仁、红花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全虫等。*【临证经验】临证经验（1）循经用药太阳头痛:羌活、蔓荆子、葛根；阳明头痛:葛根、白芷；少阳头痛:柴胡、川芎；厥阴头痛:藁本、吴茱萸；太阴头痛:苍术；少阴头痛:细辛。*【临证经验】（2）配伍风药高巅之上，唯风可到，风药轻扬，易达病所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内伤头痛，亦常配伍风药，如防风、羌活、白芷、荆芥等。但风药走散，久服伤气；风药多辛散，易伤阴津，故阴血亏虚之人当慎用。*【临证经验】（3）重用川芎中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川芎为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行诸经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在15-30克，甚至多达60克。多配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功，两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太过。川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过。*【临证经验】（4）头痛经久不愈者，当注意以下几点①久病及肾，肾精亏虚，治当益肾补髓；②久痛入络，一般草木、金石之品难以搜逐，当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。虫类药可人汤剂煎服,亦可研细未冲服,因其多有小毒,故应合理掌握用量,不可过用o以全蝎为例,人汤剂多用3-5克,研末吞服用1-2克,散剂吞服较煎剂为佳,蝎尾功效又较全蝎为胜。亦可将全蝎未少许置于痛侧太阳穴,以胶布固定,可止痛。③灵活使用活血化瘀法常用活血化瘀药有：川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等，根据血瘀系气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别伍以理气益气，养血、凉血之品。*（5）.偏头痛的特点与治疗:偏头痛,又称偏头风,临床颇为常见。其特点是疼痛暴作,痛势甚剧,一侧头痛,或左或右,或连及眼齿,呈胀痛、刺痛或跳痛,可反复发作,经年不愈,痛止如常人。可因情绪波动,或疲劳过度而引发。偏头痛的病因虽多,但与肝阳偏亢,肝经风火上扰关系最为密切。偏头痛的治疗多以平肝清热,熄风通络为法,选用菊花、天麻、黄苓、白芍、川芎、白芷、生石膏、珍珠母、藁本、蔓荆子、钩藤、全蝎、地龙等药。肝火偏盛者,加龙胆草、夏枯草、山栀、丹皮等;若久病人络,证见面色晦滞,唇舌紫暗瘀斑者,可合入血府逐瘀汤,并酌加全蝎、蜈蚣、蜇虫等,以散瘀通络,搜剔熄风。偏头痛的概念？*（6）.真头痛:真头痛一名,首见于《难经》,在《难经·六十难》中对真头痛有如下描:“人连脑者,名真头痛。”后世王肯堂对此亦有精辟论述:“天门真痛,上引泥丸,旦发夕死,夕发旦死。脑为髓海,真气之所聚,卒不受邪,受邪则死不治。”说明真头痛起病急暴,病情危重,预后凶险,若抢救不及时,可迅速死亡。真头痛常见于现代医学中因颅内压升高而导致的以头痛为主要表现的各类危重病症,如高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等。临证当辨别病情,明确诊,多法积极救治。*刘渡舟医案1刘某某，男性，48岁夏日酷热，夜开电扇，当风取冷，而患发热（39.5℃）与头痛，气喘等证。急送医院治疗，西医听诊肺有啰音，诊断为感冒续发肺炎。经用抗炎退热等法，五日后发热与喘已退，而体温恢复正常。惟头痛甚剧，病人呼天喊地，不能忍耐，须注射“杜冷丁”方能控制，但止痛时间很短。不得已，邀刘老会诊。切脉浮弦，无汗，苔白，舌润。*刘老辨为风寒之邪，伤于太阳之表，太阳经脉不利其头则痛，所谓不通则通也。为疏：荆芥10g，防风10g，川芎10g，羌活6g，细辛3g，薄荷3g，白芷6g，清茶6g。此方服至第二剂，头痛全止。*刘渡舟医案2张某某，女性，26岁，北京市门头沟人。患前额痛，兼见口噤拘急难开，吃饭不能张口，如果强张，则两侧颊车处肌肉酸痛难耐，迭用中西药弗效。问其口渴否，病人答曰：渴而思饮，且口中有臭味，舌苔干黄，切其脉则浮大而出。*此为火邪客入阳明经络，津液被灼，经脉不利。为疏：生石膏30g，知母9g，葛根15g，玉竹15g，麦冬15g，丹皮10g，白芍10g，钩藤15g。药服三剂，前额痛止，服至六剂，口之开合如常，九剂则诸症荡然而去。*袁某，男，58岁，农民，1998年3月27日初诊。患者于2个月前患三叉神经“带状疱疹”，愈后即发生三叉神经痛。患者诉其右侧头面颧颞部至右侧唇齿呈阵发性刀割样剧痛，每次发作约3分钟左右，日发10多次，甚者夜间痛醒。同时，因患“带状疱疹”后，右眼难以睁开，视力也略有减退，伴口苦，大便干结，1～2日1行。舌红，舌苔黄，右侧略厚，脉弦数，血象正常，血压14/10kPa。三叉神经痛医案2*据脉证，显系肝之阴血不足，体用失调所致，故治以养血熄风，清热镇静为法。用四物汤加味：生地、熟地、石决明各20g，白芍30g，川芎、黄芩各12g，当归、黄连各10g，双钩藤15g(另包)，天麻10g，全蝎5g。7剂，水煎服，1剂/d，1剂3服。嘱禁食辛辣食物。二诊：右侧头痛及三叉神经痛明显减轻，发作次数减少，时间也缩短，右眼略能睁开，口苦消失，大便正常，右侧舌苔转薄黄，脉仍弦数。复以上方加全蝎3g，7剂，服法同上。三诊：头面部三叉神经痛完全控制，右眼能睁开，但较左眼略小。另有轻度眩晕，下肢乏力，舌苔薄黄，脉弦。续以原方加全蝎3g，当归2g，7剂，服法同上。治后追踪，病已愈。*按语疼痛发生于“三叉神经带状疱疹”火热病后，阴血受损，导致肝之体用失调。两侧头痛产生的病机均是由于阴血不足，经脉失荣，虚阳上扰，正所谓“肝阴耗，内风日旋，厥阴无一息之宁，痛掣之势已极”(《临证指南医案》)。*【复习思考题】1、外感头痛与内伤头痛的病机、症状特点有何不同?2、试述头痛的辨证要点。3、分别说明肝阳、血虚、痰浊、血瘀头痛的症状特点及其治法、主方。4、根据头痛部位不同，如何选用引经药?每条经络请举药两味。*谢谢**