苏州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定
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区、主管局(公司) 编号:单 位(公章)姓名性别出 生年 月近 期照 片医学分科类别:医疗检查和技术鉴定情况:医师 年 月 日(公章)参加工作时 间病、伤发 生时间是否工伤已 休时 间工 种(职务)(单位医务部门填写)病 伤 情 况1、病伤发生简况及初次诊断:2、治疗过程简况:3、目前病伤情况:(在□中打√)鉴 定 类 别1、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定 □2、职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定 □3、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认 □4、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定 □5、职工供养直系亲属劳动能力鉴定 □6、其他 □市鉴定委员会意见:年 月 日(公章)委 员 会 意 见主 管 部 门 鉴 定主任委员 年 月 日意 见(机 关 事 业)市 (区) 人 事 部 门年 月 日(公章)劳动鉴定申报需附以下材料:1、劳动鉴定申请;2、伤残职工完整连续的原始病历、诊断结论等有关材料复印件;3、因工负伤的工伤认定
书
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或患职业病者的职业病诊断书;4、职工供养直系亲属劳动能力鉴定,需提供被鉴定人与职工之间直系亲属关系的有关证明材料。说明:1、此表填一份,按表式要求填列,左半面为单位、主管局填写。2、机关
事业单位
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工作人员劳动鉴定,需经市(区)人事部门盖章。3、劳动鉴定收费时间,为每星期一下午。