医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代
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人(章)(主要负责人)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明一、总体
要求
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:1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。2、使用A4规格纸张反正面打印(中文使用宋体4号字,英文使用12号字,标题使用小2号黑体字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写,文字简练,不得涂改。5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求:1、医疗机构名称:填写第一名称并与印章一致。2、登记号(医疗机构代码):填写《医疗机构执业许可证》登记号。3、申请日期:指向卫生行政部门提交注册书的日期。三、附表6-1申请变更登记事项填写要求:1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写;2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项,不需要变更的划“/”表示;申请变更登记事项填写变更后的内容,诊疗科目处填写“增加(或注销)××科目”。四、附表6-2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求:1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写
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,具体内容另附;2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件;3、上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。五、附表6-3-1、6-3-2、6-4均由卫生行政部门填写。附表6-1(一)申请变更登记事项 项目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名称 地址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 合计: 合计: 注册资金 固定资金 固定资金 (资本) 流动资金 流动资金 诊疗科目 床位(牙椅) 经营性质 备注:附表6-2(二)提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 申请变更登记理由 法定代表人(主要负责人)签字:年月日 医疗机构地址:市县号邮编:联系人:电话: 上级主管部门签署意见 年月日(章)附表6-3-1(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记(卫生行政部门填写) 受理人员意见 受理通知编号:签字:年月日 审查(调查、核实)人员意见 签字:年月日附表6-3-2(卫生行政部门填写)(核准变更登记事项) 登记号: 核准变更后登记事项 名称 地址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本单位:万元) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注: 主审人意见 签字:年月日 主管领导意见 签字:年月日 局长核批 签字:年月日附表6-4(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况(卫生行政部门填写) 登记号: 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字:年月日 医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字:年月日 备注 经办人(委托代理人)证明委托人:经办人(被委托人):联系电话(手机):(委托)办理事项: 经办人(被委托人)身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字:年月日受理编号:鲁卫医申字()第号受理日期:年月日