降低病案首页缺陷率肿瘤外一科Outline问题聚焦1现状与原因2PDCA循环3总结4Focusonproblem病案首页的病人基本情况和病人住院医疗情况信息是研究疾病发生和分布的重要基础数据，通过这两部分的数据编制的住院病人疾病谱可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生和发展的规律，预测疾病的发生发展趋势，达到疾病预防和监控的目的。病案首页的住院医疗信息数据分析与利用更是医院医疗质量、工作效率管理中的一个重要内容，在病案首页数据中，适用于病种医疗质量分析的指标约有30余项。这是医疗统计最基础的数据来源。因此病案首页内容填写的完整、准确，对于充分发挥病案资源和数据的价值和作用有着极其重要的意义。Presentsituationandreasons2013年7月至12月，我院质量管理科调查病案首页完成情况，发现我科不合格率较高。Presentsituationandreasons经深入临床调查发现，病案首页填写不合格的原因有以下几点漏项错项出生年月与身份证不符合地址和电话号码出院时无明确诊断诊断填写不
规范
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出院情况填写不准确诊断符合情况填写不准确疾病诊断填写存在问题工作单位地址血型输血品种身份证号码邮政编码出生地职业疾病的诊断选择不准确主要诊断、其他诊断选择上主次混乱ReviewTitle检查病例有缺陷病例百分比缺少身份证号码3006722.3%地址不详3005217.3%电话未填3004615.3%签字不全3004113.7%2013年下半年肿瘤外科病案首页缺陷前四位Review原因分类引起问题的原因负责人医生因素对于病案首页填写不够重视，导致错填、漏填主管医师对于输血成分及输血量未做计算不清楚患者所属地邮政编码护理因素对于病案首页正确书写规范不清楚办公班护士查对不严格忘记签名网络设备肿瘤疾病诊断不完善，缺少少见肿瘤诊断名称微机中心手术名称维护不完善，缺少部分手术方式名称患者因素不提供身份证主管医师不清楚户籍详细地址PDCAcycle--Plan制定科室病案首页自查登记本联系我院微机中心进行系统维护引进ICD-10疾病分类
方法
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，完善和规格手术方式及名称科室人员配备全国邮编查询手册，方便调阅各地邮政编码科室主任、护士长与科秘书组成科室病历自查小组，科主任为第一责任人（由质控小组“QC”小组负责）加强
培训
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，组织科室人员对病案首页填写知识进行学习，定期考核每月科室质控小组（医疗、护理）要对科内运行、归档病历进行自查活动，自查比例不低于本月度出院患者的10%，科主任对病案抽查结果严格奖惩尽可能降低病案首页填写出错率PDCAcycle--Do建立科室病案首页检查表。组织科室人员学习《新病案首页规范》，由科秘书组织相关考试，低于90分需进行补考。根据科室特色，组织学习肿瘤的TNM分期，对于手术及复发患者出院诊断需尽可能准确。指定科秘书根据《新版现代肿瘤学》，完善肿瘤外科手术方式（word文档），交付微机中心进行系统维护，同时建议我院信息科引进ICD-10疾病分类法，涵盖肿瘤学临床疾病名称。联系我院住院处，患者办理住院时即登记患者身份证号码、电话号码及其详细住址。科主任进行管理和监督，月底进行考核，对于错误的病案一律退回重新完成。对于每个月填写错误率第一的责任人进行惩罚，连续三个月均是错误率第一的责任人则待岗1周处理。PDCAcycle--DoPDCAcycle--Do病案信息完善及填写审批流程患者入院管床医师询问患者病史后，
记录
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患者详细住址、户籍地址及身份证号码及电话患者出院后管床医师按照
标准
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填写病案首页并签名上级医师审核并签字科主任审核并签字办公班护士查对后签名质控医师查对后签名PDCAcycle--Check自2014年1月该制度实行以来，我科室病案首页填写错误率显著下降，至今年8月已下降至6%以下，成绩显著月份（2015年）12345678抽查例数3525303545303035出院病例总数215192221213236182229212病案首页填写错误率（%）14.316.013.311.48.96.76.75.7PDCAcycle--CheckPDCAcycle--Action1标准化：按照中国医院协会病案管理专业委员会出版的2012新病案首页规范进行填写2持续监测：持续收集数据，每月考核及分析一次，严格落实奖惩3持续改进：定期教育培训科室医务人员，避免重复出错，更加针对性地解决问题。今后的改进方向在于手术方式与手术级别的一致性，进一步提升病案书写质量Summary在质量改进过程中，我们发现医务人员对于病案首页内容的学习至关重要，一旦养成正确的填写习惯，则成为良性循环，取得比较好的改进效果。因此有必要强化最新版病案首页填写内容的学习。通过提高医务人员对病历档案首页质量填写的责任意识，对质控中发现问题进行认真分析并采取一系列整改措施，使病历首页质量逐渐提高，为患者办理基本医疗保险，新农合的病案复印，以及医院评审，重点学科建设、临床路径的管理、手术分级管理、医疗付款等提供重要原始数据和资料，使病历首页的填写更加规范，准确，更好地提供病案信息，提升医院管理水平。ContentTitleContentTitle12ContentTitle
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