心脏骤停病例

再次入院或多次入院记录姓名:李盈福出生地:湖南宁乡县灰汤镇性别:男民族:汉族年龄:71岁职业:农民婚姻:已婚住址:湖南宁乡联系电话:15526475875电子邮件:无入院时间:2012年02月23日09时29分记录时间：2012年02月23日病史陈述者:患者本人及家属入院方式:平车推送主诉:胸闷、气促10余年，加重2天现病史:患者自诉于2011年8月4日因反复胸闷10年、胸痛1年余，加重伴气促、咳嗽3天入院，完善相关检查，诊断为"1)冠心病缺血性心肌病型心脏扩大频发室早心功能Ⅲ级2)慢性支气管炎3)腰椎骨质增生"，给予抗心衰、抗炎、护心、降压等对症支持治疗；患者病情好转，于2011年8月10日出院。出院后一直坚持在家服药治疗，病情仍有反复，2011年10月26日因反反复胸闷、气促10年，加重2天再次入院住院治疗，完善相关检查，诊断为"1)冠心病缺血性心肌病型心脏扩大频发室早心功能Ⅲ级2)慢性支气管炎3)腰椎骨质增生"，予以抗心衰、护心、利尿、抗炎对症支持治疗，病情好转，于2011年11月1日出院。出院后一直坚持在家服药治疗（拜阿司匹林100mgqd；福辛普利钠片10mgqd；辛伐他汀片20mgqn。），病情仍有反复，于2012年01月15日因反复胸闷、气促10年，加重2天第三次入院治疗，完善相关检查，诊断为"1）冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能3级，2)慢性支气管炎并肺部感染，3）腰椎骨质增生"，予扩冠护心、调脂、护胃、抗感染等对症支持治疗，病情好转，于2012年01月20日出院。出院后，患者在家静养休息，并规律服药治疗，病情控制一般。2天前因受凉后再次出现胸闷、气促，症状较前加重，于轻微活动下即可出现气促，伴有咳嗽，少量白痰，无畏寒、发热、胸痛、心悸、头晕、头痛、腹痛、腹泻，遂于今日再次来我院诊治，门诊以"冠心病"收住我科。患者此次病情加重以来，睡眠欠佳，食欲精神较差，大、小便正常。既往史、个人史、婚育史、家族史:详见第一次入院记录体格检查T36.8℃，P105次/分，R24次/分，BP110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，端坐体位，急性病容。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅五官大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆约3.5mm大小,对光反射灵敏,无鼻翼煽动,无外耳道流脓，口唇发绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺不肿大。双侧胸廓对称，呼吸运动自如，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左侧第6肋间隙锁骨中线腋前线处，无震颤，心界向左下扩大，心率125次/分，律不齐，第一心音强弱不得，二尖瓣区可闻及SM2/6吹风样杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾未及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，音调不高。肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度浮肿，右下肢肌力4级，双膝反射存在，克布氏征阴性，巴彬斯基征未引出。专科情况:心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左侧第6肋间隙锁骨中线腋前线处，无震颤，心界向左下扩大，心率125次/分，律不齐，第一心音强弱不得，二尖瓣区可闻及SM2/6吹风样杂音。辅助检查结果:无入院诊断::1.冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能4级2、慢性支气管炎肺部感染3、腰椎骨质增生医师签名:曹应坤首次病程记录2012年02月23日10时28分1.病例特点:临床表现:胸闷、气促10余年，加重2天体格检查:T:36.7℃，P:105次/分，R:24次/分，BP:110/70mmHg神志清楚，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处，心界向左下扩大，心率125次/分，律不齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、肾区无叩痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。辅助检查:无2.拟诊讨论:诊断依据:（1）老年男性，72岁，病程10年。（2）因反复胸闷、气促10年，加重2天入院，查体：T:36.7℃，P:105次/分，R:24次/分，BP:110/70mmHg神清，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处，心界向左下扩大，心率125次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、肾区无叩痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。（3）辅助检查：（2012.02.23，本院）心电图：快速型房颤，153次/分。鉴别诊断:须与扩心病鉴别：后者无胸痛，ECG常有多种心律失常，B超室壁运动普遍减弱，胸片和心脏彩超可见全心扩大。入院诊断:1.冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能4级2、慢性支气管炎肺部感染3、腰椎骨质增生3.病例分型:D型4.诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 :1.下病危，完善相关检查2.予以扩冠、护心、调脂、利尿、抗感染等对症支持治疗。医师签名:曹应坤012年02月23日11时01分上级医师查房记录随罗海燕主任医师查看患者，患者老年男性，因胸闷、气促10余年，加重2天入院。查体：BP:110/70mmHg神志清楚，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处，心界向左下扩大，心率125次/分，律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、肾区无叩痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。罗主任指示：患者曾多次住入我院我科。目前诊断考虑"1.冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能4级2、慢性支气管炎肺部感染3、腰椎骨质增生"明确。嘱完善相关检查，予以扩冠、护心、调脂、利尿、抗感染等对症支持治疗。上级医师签名:罗海燕医师签名:曹应坤中间几日病情尚稳定2012年02月25日22时10分抢救记录患者于21时40分突然无明显诱因出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，立即胸外心脏按压处理，并于21时42分给予200J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示房颤，频发室早。体格检查:P:65次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿罗音；心率92次/分，心律不齐，心音强弱不等。嘱给予胺碘酮300mg加入5%葡萄糖250ml静滴处理，急查电解质，密切观察患者病情变化，患者随时有可能再次出现上述情况危及生命，予患者家属交代病情。医师签名:欧新锋2012年02月25日23时17分患者病情暂稳定，刚才电解质回报K+3.28mmol/l患者有低钾血症，暂给予补钾处理。医师签名:欧新锋2012年02月26日10时07分抢救记录患者于08时50分突然无明显诱因出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，立即胸外心脏按压处理，并于08时52分给予200J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示房颤，频发室早。体格检查:P:98次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率98次/分，心律不齐，心音强弱不等。嘱给予胺碘酮300mg加入5%葡萄糖250ml静滴处理，急查电解质，密切观察患者病情变化，患者随时有可能再次出现上述情况危及生命，予患者家属交代病情。医师签名:曹应坤患者于11时57分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即胸外心脏按压处理，并于11时58分给予200J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查:P:79次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率79次/分，心律不齐，继续予胺碘酮抗心律失常处理。医师签名:主治医师：李庆军，手2012年02月26日14时25分抢救记录患者于14时23分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即胸外心脏按压处理，并于14时24分再次给予200J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查:P:76次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率76次/分，心律不齐，继续予胺碘酮抗心律失常处理。医师签名:李庆军2012年02月26日16时02分抢救记录患者于15时55分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即胸外心脏按压处理，并于14时56分再次给予150J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查:P:86次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率86次/分，心律不齐，继续予胺碘酮抗心律失常处理,复查电解质。医师签名:李庆军2012年02月26日16时26分抢救记录患者于16时15分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即胸外心脏按压处理，并于16时15分再次给予150J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查:P:80次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率80次/分，心律不齐，复查心电图示窦性心律，多发单源性室性早搏，呈二联律，阵发性III度房室传导阻滞，交界性逆搏心律，病情危重，心室颤动发作越来越频繁，预后差，动员患者家属转ICU重症监护病房，患者家属拒绝，要求继续在我科抢救治疗。医师签名:李庆军2012年02月26日16时40分抢救记录患者于16时36分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即给予150J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查:P:95次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率95次/分，心律不齐,继续观察。医师签名:李庆军2012年02月26日16时59分抢救记录患者于16时55分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即给予150J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查:P:90次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率90次/分，心律不齐,继续观察。请罗海燕主任医师查看患者，再次向患者家属交代病情，动员转ICU重症监护病房，请ICU会诊，今上午复查电解质示K3.51mmol/l，现适当补钾，补镁，续观。医师签名:李庆军2012年02月26日19时00分抢救记录患者于18时58分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即给予100J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示快速型，频发多源性室早、房早。体格检查:P:90次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率112次/分，心律不齐。继续观察。医师签名:刘杰妮2012年02月26日19时15分抢救记录患者于19时14分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即给予100J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示快速型房颤，频发多源性室早、房早。体格检查:P:90次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率116次/分，心律不齐。继续观察。医师签名:刘杰妮2012年02月26日19时37分抢救记录患者于19时36分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即给予100J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查:P:106次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率106次/分，心律不齐。继续观察。医师签名:刘杰妮2012年02月26日20时13分抢救记录患者于20时12分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即给予100J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查:P:116次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率116次/分，心律不齐。继续观察。医师签名:刘杰妮2012年02月26日21时20分上级医师查房记录刚随罗海燕主任医师查看病人，患者仍反复室颤发作，心电监护示窦性心律，85次/分，频发多源性室早、房早，体格检查:P:85次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率85次/分，心律不齐。罗主任查看病人后指示：现患者反复室颤发作，考虑交感电风暴可能，现胺碘酮治疗在续，建议予加用美托洛尔25mg口服降低交感兴奋性，密切关注患者病情变化。遵执，密观。医师签名:刘杰妮上级医师签名:罗海燕2012年02月27日03时31分抢救记录患者于03时29分突然再次出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，为粗颤，立即给予100J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示窦性心律，频发多源性室早、房早。体格检查:P:106次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音；心率106次/分，心律不齐。继续观察。医师签名:刘杰妮2012年02月27日10时33分上级医师查房记录随罗海燕主任医师查看患者，患者自今晨3时半以来未再发室颤，感气促，心悸，胸前区除颤处灼痛不适。体格检查:P:60次/分，R:20次/分，BP:110/70mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率60次/分，心律不齐，可闻及早搏。查ECG示1.窦性心律2.1度AVB3.左前分支阻滞4.多源性室早，可见融合波。罗主任查看病人后指示：1.现患者病情有所好转，静注利多卡因后室颤发作明显减少，且心电图示QT间期0.44秒，嘱停胺碘酮，予利多卡因抗心律失常；2.继续补钾、镁，可将钾补到4.5mmol/l；3.改用头孢甲肟加强抗感染；4.暂停利尿，复查电解质；5.完善床旁胸片、床旁B超等相关检查，遵执。密切关注患者病情变化。密观。上级医师签名:罗海燕医师签名:曹应2012年02月27日15时57分查房，患者自未再发室颤，感气促、头昏，胸前区除颤处灼痛不适。体格检查:P:61次/分，R:20次/分，BP:105/65Hg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率61/分，心律不齐，可闻及早搏。结果回报：复查肾功能无异常，电解质示钾3.62mmol/l钠133.5.mmol/l现硝普钠泵入抗心衰、利多卡因泵入抗心律失常，继续补钾。继观。医师签名:曹应坤2012年02月27日22时52分刚查房，患者自未再发室颤，感气促、头昏，胸前区除颤处灼痛不适。体格检查:P:61次/分，R:20次/分，BP:105/65Hg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率61/分，心律不齐，可闻及早搏。现硝普钠泵入抗心衰、利多卡因泵入抗心律失常，继观。医师签名:徐迈2012年02月28日10时43分今日查房，患者自未再发室颤，感气促、头昏，胸前区除颤处灼痛不适。体格检查:P:61次/分，R:20次/分，BP:105/65Hg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率62/分，心律不齐，可闻及早搏。结果回报：电解质示钾3.74mmol/l钠136.0mmol/l现硝普钠泵入抗心衰、利多卡因泵入抗心律失常，继续补钾，今复查电解质，继观。医师签名:2012年02月28日15时17分刚查房，患者自未再发室颤，感气促、头昏，胸前区除颤处灼痛不适。体查:P:75次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg，神清，双肺可闻及少量湿啰音，心率75/分，心律不齐，可闻及早搏。现治疗在续，暂无特殊处理，继观。医师签名:刘杰妮2012年02月28日18时12分结果回报：电解质示K3.45mmol/LNa133.4mmol/LP0.66mmol/L。继续补钾。医师签名:曹应坤2012年02月28日20时54分刚查房，患者自未再发室颤，感气促、头昏，胸前区除颤处灼痛不适。体查:P:75次/分，R:20次/分，BP:90/65mmHg，神清，双肺可闻及少量湿啰音，心率75/分，心律不齐，可闻及早搏。现治疗在续，暂无特殊处理，继观。医师签名:曹应坤2012年02月29日10时12分今日查房，患者自诉未再发室颤，偶感气促、头昏，胸前区除颤处灼痛不适。体格检查:P:75次/分，R:20次/分，BP:100/65Hg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率75/分，心律不齐，可闻及早搏。结果回报：床旁胸片示慢支炎、肺部感染；心影增大（主动脉心型），建议进一步检查。今复查电解质，余治疗同前，继观。医师签名:曹应坤患者自未再发室颤，感气促、头昏，胸前区除颤处灼痛不适。体查:P:75次/分，R:20次/分，BP:90/65mmHg，神清，双肺可闻及少量湿啰音，心率75/分，心律不齐，可闻及早搏。现治疗在续，暂无特殊处理，继观。医师签名:徐迈2012年02月29日22时28分患者病情稳定，自未再发室颤，能平卧，感气促、头昏，胸前区除颤处灼痛不适。体查:P:73次/分，R:20次/分，BP:93/65mmHg，神清，双肺可闻及少量湿啰音，心率75/分，心律不齐，可闻及早搏。现治疗在续，继续予利多卡因抗心律失常治疗，继观。医师签名:李庆军2012年03月01日10时05分上级医师查房记录随钟利兰副主任医师查看患者，患者未再发室颤，气促较前减轻，能平卧，胸前区除颤处灼痛减轻。体格检查:P:82次/分，R:20次/分，BP:105/65mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率82次/分，心律不齐，可闻及早搏。结果回报：电解质示K3.90mmol/LNa138.4mmol/LMg1.1mmol/L钟主任指示：1.患者自27日早晨3时以来未再发室颤，利多卡因已用3天，今暂停；2.患者气促较前好转，可试用倍他乐克，从小剂量开始，抑制交感活性，减轻心脏负荷；3.复查电解质，继续补钾；余治疗同前。密切关注病情变化。上级医师签名:医师签名:曹应坤2012年03月01日14时27分患者病情稳定，未发室颤，精神尚可。体查:P:88次/分，BP:110/65mmHg，神清，双肺可闻及少量湿啰音，心率88/分，心律不齐，可闻及早搏。现治疗在续，继观。医师签名:曹应坤2012年03月01日17时16分化验结果回报：电解质：血K4.34mmol/l，血钠139.9mmol/l医师签名:曹应坤2012年03月02日07时31分患者病情稳定。体查:P:75次/分，R:20次/分，BP:95/65mmHg，神清，双肺可闻及少量湿啰音，心率75/分，心律不齐，可闻及早搏。现治疗在续。医师签名:欧新锋中间略2012年03月03日16时57分化验结果回报：电解质：血K4.62mmol/l，血钠140.9mmol/l医师签名:2012年03月05日09时58分今日查房，患者诉未再发室颤，气促较前减轻，能平卧，胸前区除颤处灼痛减轻，已有结痂。体格检查:P:80次/分，R:20次/分，BP:100/70mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率80次/分，心律不齐，可闻及早搏。现患者病情稳定，未再发室颤，要求暂停心电监护，改病危停病重，复查电解质，余治疗续前，继观。医师签名:2012年03月06日09时58分今日查房，患者诉未再发室颤，气促较前减轻，能平卧，胸前区除颤处灼痛减轻，已有结痂。体格检查:P:80次/分，R:20次/分，BP:100/70mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率80次/分，心律不齐，可闻及早搏。化验结果回报：电解质：血K4.14mmol/l，血钠139.2mmol/l，今治疗续前，继观。医师签名:曹应坤2012年03月07日11时32分上级医师查房记录随罗海燕主任医师查看患者，患者诉未再发室颤，气促较前减轻，能平卧，胸前区除颤处灼痛减轻，已有结痂。体格检查:P:80次/分，R:20次/分，BP:100/70mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率80次/分，心律不齐，可闻及早搏。罗主任指示，患者未再发室颤，目前治疗有效。患者应用利尿剂及福辛普利等药物，密切监测患者电解质变化，以防电解质紊乱导致再次室颤发作。今复查电解质，心电图，遵执，继观。上级医师签名:医师签名:曹应坤2012年03月08日09时03分今日查房，患者诉未再发室颤，气促较前减轻，能平卧，胸前区除颤处灼痛减轻，已有结痂。体格检查:P:77次/分，R:20次/分，BP:120/74mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率77次/分，心律不齐，可闻及早搏。化验结果回报：电解质全套均在正常范围内，今加用螺内酯利尿治疗，余治疗无特殊，继观。医师签名:曹应坤2012年03月09日11时02分今日查房，患者诉未再发室颤，气促较前减轻，能平卧，胸前区除颤处灼痛减轻，已有结痂，稍咳嗽咳痰。体格检查:P:74次/分，R:20次/分，BP:120/80mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率74次/分，心律不齐，可闻及早搏。今予以复查电解质、心电图，加盐酸溴己新化痰治疗，嘱其多食橙子等含钾多的食物。余治疗无特殊，继观。医师签名:曹应坤2012年03月10日10时39分今日查房，患者诉未再发室颤，活动后稍感气促，无胸闷，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等其他不适。体格检查:P:74次/分，R:20次/分，BP:120/80mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率74次/分，心律不齐，可闻及早搏。化验结果回报：血K4.07mmol/l，血钠137.9mmol/l，今治疗暂无特殊，继观。医师签名:曹应坤2012年03月12日10时18分上级医师查房记录今日查房，患者诉无明显气促，无胸闷，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等其他不适。体格检查:BP:120/84mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率70次/分，心律不齐，可闻及早搏。化验结果回报：血K3.90mmol/l，血钠143.5mmol/l。罗主任指示：患者病情趋于稳定，服用福辛普利钠片10mg/g已达12天，无特殊不适，今可加大其用量至20mg/g，继观医师签名:曹应坤2012年03月15日11时19分随罗海燕主任医师查看患者，患者无明显气促，无胸闷，稍咳嗽、咳痰，一般情况可。体格检查:P:80次/分，R:20次/分，BP:118/70mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率80次/分，心律不齐，可闻及早搏。罗主任指示：患者未再发室颤，目前治疗有效。患者应用利尿剂及福辛普利等药物，密切监测患者电解质变化，以防电解质紊乱导致再次室颤发作。今复查电解质，余治疗同前，遵执，继观。医师签名:2012年03月18日13时44分上级医师查房记录随罗海燕主任医师查看患者，患者无明显气促，无胸闷，一般情况可。体格检查:P:73次/分，R:20次/分，BP:108/70mmHg神志清楚，双肺可闻及少量湿啰音，心率73次/分，心律不齐，可闻及早搏。结果回报：电解质正常。罗主任指示，按指南4级心衰规范用药，注意将血钾维持在4.0mmo/l左右，遵执，继观。上级医师签名:医师签名:曹应坤中间略出院记录入院时间:2012年02月23日09时29分出院时间:2012年03月25日9时分住院天数:31天入院诊断:1.冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能4级2、慢性支气管炎肺部感染3、腰椎骨质增生入院时情况:患者老年男性，72岁，因胸闷、气促10余年，加重2天入院。查体：T:36.7℃，P:105次/分，R:24次/分，BP:110/70mmHg神清，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处，心界向左下扩大，心率125次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、肾区无叩痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。诊疗经过:入院后完善相关检查，血常规无明显异常；肝功能ALT45U/L、AST76U/LTB26.1g/L、DB14.5g/L肾功能：Bu7.7mmol/lCR106ummol/l血脂（-）；血糖10.5mmol/l；心肌酶示CK228U/LCK-MB91U/LLDH648U/LMyoG292ng/ml,胸片示慢支炎、肺部感染；心影增大（主动脉心型）。予以扩冠护心、护胃、调脂、抗感染、抗心律失常等对症支持治疗，患者病情较重，住院期间多次发生交感电风暴、室颤，经予以除颤及抗心律失常等治疗，3月27日后未再发再发室颤，现患者病情好转，要求出院。出院情况:患者偶感气促，活动后明显，未诉胸闷、胸痛、精神、食纳、睡眠可，二便无异常。查BP：118/70mmHg，双肺清，无啰音，心率：68次/分，律不齐，可闻及早搏，心音可，腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。多次查电解质无明显异常。出院诊断:1.冠心病缺血性心肌病型心脏扩大阵发性室速，阵发性心房颤动室性早搏心功能3级2、慢性支气管炎肺部感染3、腰椎骨质增生出院医嘱:1.低盐低脂饮食，注意休息，避免情绪激动。2.不适随诊3.带药心率低于60次/分时，倍他乐克减量，低于55次/分时暂时停倍他乐克；定期复查肾功能电解质。辛伐他汀20mg*1盒用法：20mgQN拜阿司匹林0.1g*1盒用法：0.1Qd倍他乐克25mmg*1盒用法：25mgBid福辛普利10mg*1盒用法：20mgQd呋塞米20mg*1盒用法：20mgQd螺内酯20mg*1盒用法：20mgQd医师签名：姓名:李盈福科室:十六病室床号:304住院号:201207559___________________________________________________________________________请ICU会诊日期:2012年02月26日简要病情、诊疗计划、会诊目的:老年男性患者，71岁，因"胸闷、气促10余年，加重2天"入院。入院查心电图：快速型房颤，153次/分。患者于昨日21时40分突然无明显诱因出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，立即胸外心脏按压处理，并于21时42分给予200J电除颤一次，患者神志转清，心电监护示房颤，频发室早。予胺碘酮300mg加入5%葡萄糖250ml静滴处理后，患者病情暂时稳定。于今日08时50分始至目前再发6次室颤，经电除颤后，患者目前神志转清。特请贵科会诊，转科治疗。诚邀！请求会诊者心内科医师:李庆军会诊意见：日期:2012年02月26日17时14分应邀查看病人！患者系反复室颤，诊断：交感电风暴成立，病情危重，如家属同意，可转我科治疗！会诊者:ICU医师:黎清华（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）授课：XXX授课：XXX授课：XXX