突发公共卫生事件相关信息报告卡
?初步报告 ?进程报告( 次)?结案报告 填报单位(盖章):_____________________ 填报日期:_______ 年___月___日
报告人: 联系电话:
事件名称:_______________________________
信息类别:1、传染病;2、食物中毒;3、职业中毒;4、其它中毒事件;5、环境卫生;6、免疫接种 7、群体性不明原因疾病;8、医疗机构内感染;9、放射性卫生;10、其它公共卫生
突发事件等级:1、特别重大; 2、重大;3、较大;4、一般; 5、未分级; 6、非突发事件 初步诊断: 初步诊断时间:______年___月___日 订正诊断: 订正诊断时间:______年___月___日 确认分级时间:______年___月___日 订正分级时间:______年___月___日 报告地区: 省 市 县(区) 发生地区: 省 市 县(区) 乡(镇) 详细地点:__________________________________________________________
事件发生场所:1、学校; 2、医疗卫生机构;3、家庭;4、宾馆饭店写字楼;5、餐饮服务单位;6、交通运输工具;7、菜场、商场或超市;8、车站、码头或机场;9、党政机关办公场所;10、企事业单位办公场所;11、大型厂矿企业生产场所;12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区;14、城市其它公共场所;15、农村村庄;16、农村农田野外;17、其它重要公共场所;18、如是医疗卫生机构，则:(1)类别:?公办医疗机构;?疾病预防控制机构;?采供血机构;?检验检疫机构;?其它及私立机构;(2)感染部门:?病房; ?手术室;?门诊;?化验室;?药房;?办公室; ?治疗室; ?特殊检查室;?其他场所;19、如是学校，则类别:(1)托幼机构;(2)
小学
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;(3)中学;(4)大、中专院校;(5)综合类学校;(6)其它 事件信息来源:1、属地医疗机构;2、外地医疗机构;3、报纸;4、电视;5、特服号电话95120;6、互联网;7、市民电话报告;8、上门直接报告;9、本系统自动预警产生;10、广播;11、填报单位人员目睹;12、其它 事件信息来源详细:_________________________________________________________ ________ 事件波及的地域范围:______________
新报告病例数: 新报告死亡数: 排除病例数: 累计报告病例数: 累计报告死亡数:
事件发生时间: 年 月 日 时 分
接到报告时间: 年 月 日 时 分
首例病人发病时间: 年 月 日 时 分 末例病人发病时间: 年 月 日 时 分 主要症状:1、呼吸道症状;2、胃肠道症状;3、神经系统症状;4、皮肤粘膜症状;5、精神症状;6、其它 (对症状的详细描述可在附表中详填)
主要体征:(对体征的详细描述可在附表中详填)
主要
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
与效果:(见附表中的选项))
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浙公网安备 33021202002483