骨科无菌术后发热的常见原因分析及处理

骨科无菌术后发热的常见原因分析及处理山东省聊城市中医医院(252000)段玉民　王书军　谷右天　刘　刚高卫东　徐金华　张思民　杨增敏主 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 词　骨折/并发症　发热/病因学　临床研究　　发热是手术后最常见的症状之一,正常情况下,其变化幅度在0.5～1.0℃范围内,超过1℃,就应加以重视,并注意寻找原因。不少骨科医生把无菌手术后出现的体温升高简单归为“吸收热”,常常会遇到许多难以解释的发热病例,其实正确诊断和处理术后发热并不简单。作者对本院2001～2003年327例骨科无菌手术后发热患者进行回顾性分析,结合相关文献,按感染性与非感染性发热分类,并按发生率多少为序,对其诊断特点和相应处理做简要探讨,供临床参考。1　临床资料本组327例,年龄4～92岁。上肢手术85例,下肢206例,脊柱36例。术前体温低于37℃(腋测法),术后超过38℃。其中非感染性发热约占97%,感染性发热约占3%。具体分类见附表。附表　骨科327例无菌术后发热原因统计表发热原因例数百分比(%)手术反应热29590.2输血或输液反应热　92.7药物热　82.4深静脉血栓形成　41.2脱水热　20.6感冒　51.5切口感染　30.9肺部感染　20.6尿路感染　10.32　原因分析及处理2.1　非感染性发热2.2.1　手术反应热　手术反应热最为常见,本组中发生率约90.2%。多在手术当天或第2天出现,2～4天后恢复正常,体温通常不超过38.5℃。一般来说手术反应热的程度和持续时间与手术大小和损伤的程度有关,其机理是人体遭受严重创伤或手术后诱发一系列复杂的神经2内分泌系统反应和代谢改变,出现皮肤的血管收缩和代谢亢进,过度产热和氧消耗增加〔2〕,此外损伤区血液成分及其他组织的分解产物吸收亦引起发热,即“吸收热”。老人反应较迟钝,体温升高不明显。凡老人术后出现体温升高1℃以上或一般术后3～4天仍发热应考虑并发感染的可能,需仔细查明原因并治疗。手术反应热一般无需特殊治疗,常给予支持疗法和应用抗生素,预防感染等并发症。2.1.2　输血或输液反应热　输液、输血引起的发热并不少见,本组占2.7%。发热出现在输液、输血过程中(输液反应有时表现为群发性),患者主要表现为突然寒战,高热,体温可达39～40℃,严重者出现休克。输液反应热的机制多是由:①输入液体质量不合格;②液体内加注药物质量不合格或配伍不当;③输液器具有质量问题;④输液环境或操作不当等原因导致外源性致热源入血激活白细胞释放内源性致热源引起发热〔1〕。输血热为输血并发症,以非溶血性发热反应最常见,其主要原因有:①致热源污染:如蛋白质、细菌代谢产物或死菌等污染保存液或输血用具;②免疫反应:病人体内有特异的抗体,如白细胞凝集素、血小板抗体等,对所输入的白细胞和血小板发生作用,引起发热,主要出现在反复输血或经产妇病人中。出现输液或输血反应后,立即停止输原药液或血液,更换新液体和新输液器,一般用5%葡萄糖维持静脉通路,肌肉注射异丙嗪,静脉注射地塞米松,如有休克症状应抗休克处理,注意监测体温、血压、呼吸、神志等变化,直到反应缓解。2.1.3　药物热　药物热较常见,以抗生素类最多,其次是结核药〔2〕,据报道药物热占不明发热的3%～5%,随着新抗生素的不断问世,药物热会不断增多〔3〕。本组发生药物热者8例,占2.4%,均为抗生素所致,其中头孢类6例,青霉素类2例;6例为单纯发热,1例出现皮疹,1例淋巴增大。发热出现在用药5～10天以后,多为高热,达39℃以上,一般情况良好,无明显中毒症状,无感染灶及其他可解释原因,实验室检查WBC正常或偏低(头孢类抗生素多有粒细胞减少的副作用),停用抗生素后体温在48小时内迅速恢复正常,再次应用又出现高热。药物热的机制一般认为是药物引起的延迟性变态反应,抗原抗体复合物被白细胞吞噬,释放内源性致热源导致体温升高。处理措施为高热时给予物理降温,并停止应用引起发热的药物。2.1.4　深静脉血栓形成　骨科手术后,深静脉血栓形成(DVT)发生率相对偏高,有时伴有发热症状,在本组发热病例中占1.2%。据统计,择期骨科手术DVT发生率约52%,急诊手术约70%。约50%的CVT多发生在术后24小时,85%发生在术后第1个4天内,好发于下肢,特别是髋、膝等下肢手术,左侧明显多于右侧。血栓单纯发生于髂股静脉时,可在患肢肿胀疼痛同时,伴有发热,体温多不超过38.5℃。若血栓阻塞患肢整个静脉系统,同时引起动脉强烈痉挛者,即形成股青肿。可有剧烈疼痛,下肢青紫,体温多超过39℃,往往出现静脉性坏疽。DVT发病三大因素为血液缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。本病预防为主,现研究显示,应用低分子肝素皮下注射有显著预防效果。治疗上非手术疗法包括一般处理和溶栓、抗凝、祛聚疗法;手术一般用介入取栓或溶栓术。2.1.5　脱水热　骨科临床脱水热并不多见,本组中占0.6%。易发生于小儿,多在夏秋季,由于术前禁食、过度出汗而补液不足等原因,患儿出现高热,烦躁,口渴,尿少而黄,体检正常,血清钠、氯偏高,补足液体后体温恢复正常,即可诊断。其机制与小儿相对需水量大及体温调节中枢发育不完善有关。处·42·(总152)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中医正骨2004年3月第16卷第3期©1995-2004TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.理以预防为主,轻者只需喝足开水或果汁,症状即可完全消除,重者给予适当静脉输注1/3～1/4减张液体。2.2　感染性发热2.2.1　感冒　在住院期间患者感冒性发热时有发生,本组占1.5%。骨科手术时,术野消毒,裸露时间长,或术后疼痛而汗出受风,均可导致感冒,出现体温升高,患者多同时有鼻塞、流涕、咽干、咽痛等上呼吸道症状和头痛,排除其他感染性疾患后即可确诊。主要采用休息,多饮水,解热镇痛及抗感染等支持与对症治疗。2.2.2　切口感染　切口感染是感染性发热的另一种常见的原因,本组占0.9%。诊断要点是手术后3～5天体温恢复正常后,再度发热,或体温升高后持续不退,伴切口皮肤红、肿、压痛,疼痛加重,缝线处可有脓性渗出液〔8〕,血象检查可见WBC升高,中性粒细胞增多。高危因素有肥胖、并存感染灶或糖尿病、术前住院时间过长、术野污染、广泛用电凝、切口内注射肾上腺素等。一旦出现切口感染化脓,应酌情拆除缝线,彻底引流,做细菌培养加药敏试验,合理选用有效抗生素,并及时处理合并症,如糖尿病、低蛋白血症。2.2.3　肺部感染　肺部感染引起的发热多见于老年人(本组占0.6%),常发生在手术后1～3天,患者咳嗽、气促、体温升高、心动过速、肺底部罗音,呼吸音减弱或听到支管呼吸音,中性粒细胞增多,胸部X线平片可见肺实变区。高龄患者、长期吸烟、有慢性呼吸道感染或采用吸入麻醉、以及胸腹部大手术者容易发生。由于痰多,术后疼痛影响咳痰,易并发肺不张,继而感染形成肺炎或肺脓肿。治疗最基本的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 是鼓励并协助患者咳嗽排痰,作间断深呼吸,使塌陷的肺泡重新膨胀,同时使用足量抗生素。严重痰阻时,可作气管内插管吸痰,间歇吸氧,甚至气管切开。2.2.4　尿路感染　由于双、三腔尿管的广泛使用,对尿道感染的重视性提高,严重的尿路感染在骨科已十分少见,本组仅占0.3%。尿路感染常见于留置导尿、女性或前列腺肥大患者,患者手术后全身抵抗力低、尿路梗阻是发病诱因。患者发热伴有明显尿频、尿急与尿痛膀胱刺激症。根据感染部位如肾、膀胱、尿道、前列腺的不同,可有相应症状,血象有WBC升高,尿液检查有红、白细胞,细菌培养阳性。治疗采取休息、补液、应用广谱抗生素或尿液培养选用抗生素。此外,还有一些其他可能发热构成因素,如颈髓损伤后植物神经系统功能紊乱、颅脑体温调节中枢功能失常、褥疮、风湿病、肿瘤、甲亢等原因皆可以出现体温升高,但本组尚未发现,故未做论述,临床需注意鉴别。总之,发热是骨科手术后的常见症状,也是影响住院天数的一个重要因素,其原因复杂,临床骨科医师应拓宽知识面,仔细查体,认真分析,以作出正确诊断和处理。3　参考文献1　王文雪,周军,徐华。临床输液反应的原因分析。医药导报　2000;19(5):5022　朱卜祥,卢君健。抗生素致药物热的诊断。苏州医学院学报　1995;15(2):3373　徐立人,邬兰英。药物热的诊断与治疗。中国乡村医生杂志　1989;(3):10(2003206213收稿　203208218修回)牵引推挤法治疗屈曲型桡骨远端骨折浙江省富阳市中医骨伤科医院(311400)　张姚萍　周　军1　　自2000～2003年,作者运用拔伸牵引、推挤按压治疗屈曲型桡骨远端骨折103例,取得满意疗效。现 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下。1　临床资料本组103例中,男57例,女46例。年龄25～70岁,平均48.3岁。左侧42例,右侧61例。骑摩托车跌伤41例,骑自行车跌伤29例,平地跌伤33例。开放性骨折8例,闭合性95例。伴下尺桡关节脱位11例,伴尺骨茎突骨折34例。伤后至就诊时间1～6小时15例,7～12小时23例,13～24小时31例,3～7天21例,超过7天13例。2　治疗方法2.1　手法整复　患者坐位,肘关节屈曲90°,前臂中立位或旋后位。术者握住腕部,助手握住前臂上段,行对抗拔伸牵引1～2分钟,矫正嵌插或重叠移位,然后术者用两拇指由掌侧将骨折远端向背侧推挤,并且用食、中、无名三指将骨折近端由背侧向掌侧按压,同时将腕关节背伸、尺偏,骨折即可复位。2.2　固定方法　采用杉树夹板外固定,内贴消肿膏,掌侧及桡侧夹板超腕关节,尺侧及背侧夹板不超过腕关节,掌心置一棉垫,防止骨折远端向掌侧及桡侧移位。每周更换绷带,消肿1　浙江省杭州市西湖区第二人民医院膏1次,2周后背侧夹板与掌侧夹板互换,去掌心棉垫,以利掌指、指间关节活动,防止腕关节僵硬。同时将患肢旋后位固定并用三角巾悬吊于胸前。3　治疗结果本组103例,骨折均愈合,解剖对位88例,近解剖对位15例。骨折愈合时间4～6周。经0.5～2年随访,关节功能完全恢复正常。根据有关疗效评定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 〔1〕评定,优87例,良12例,可4例。优良率达96.1%,无腕管综合征等后遗症。4　讨　论屈曲型桡骨远端骨折,骨折远端向掌侧、桡侧移位,作者采用牵引推挤手法纠正了远端向掌侧、桡侧移位,恢复腕关节正常的掌倾角及尺偏角,采用掌侧、桡侧夹板超腕关节,将腕关节固定于轻度背伸旋后位,掌心置棉垫,可以限制掌屈及桡偏活动。早期积极进行指间关节、掌指关节屈伸锻炼及肩肘活动,可以防止粘连和有利于尽快消肿,减少上肢关节僵硬等并发症的发生。5　参考文献1　姜保国,张殿英,傅忠国,等。桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗。中华骨科杂志　2002;22(2):80(2003208209收稿　2003209215修回)·52·中医正骨2004年3月第16卷第3期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(总153)©1995-2004TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.