病例讨论——血液透析患者深静脉置管的护理血液净化中心病例资料 患者刘某某，男，63岁，2009年4月22日因“慢性肾衰竭（尿毒症期），慢性肾小球肾炎”入我科定期血液透析治疗，现每周透析三次。 2012年4月因“内瘘闭塞，血管条件差无法再行内瘘手术”行“右颈内静脉永久置管术”，继续维持性血液透析。患者平时生活习惯不佳，在家经常洗澡致敷料潮湿，曾数次发生上机后寒战，发热，插管创口处软组织红肿，有脓性分泌物，并有多次出现导管血流量不佳等现象。病例资料 2014年11月因“皮下隧道感染，肉芽组织增生致导管不稳定”进行换管。并留血及原导管残端送检做细菌培养。 换管后透析治疗至今，患者仍偶有导管血流量不佳、上机后寒战、插管创口处皮肤红肿渗出等状况发生。症状原因分析 上机后寒战、插管创口处皮肤红肿渗出——感染 导管血流量不佳——血栓形成护理对策 感染护理对策 血栓形成护理对策感染护理对策 感染——深静脉置管最常见的并发症 导管出口感染：
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现为导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热并有脓性分泌物。 隧道感染：皮下隧道肿胀、出口处可见脓性分泌物。 血液扩散感染：患者血透开始15分钟-1小时左右，出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热。感染护理对策 感染发生的原因 医者操作不规范：置管及导管使用时无菌观念不强，操作不熟练，是引起感染的重要原因。 患者自身原因：如个人卫生习惯差，不能长时间保持敷料的清洁干燥；插管的位置，股静脉置管较颈内和锁骨下静脉置管更易发生感染；基础病差异，如糖尿病肾病的透析患者由于长期的糖代谢异常，加重了微血管病变，造成组织损伤，而含糖的局部组织成为致病菌培养基，促进细菌、真菌生长。感染护理对策 感染发生后的处理 严格、规范、熟练操作：每次透析前均应打开敷料，注意观察创口有无出血、红肿、渗出和导管滑脱，严格消毒创口周围皮肤，并更换无菌敷料妥善固定。若置管患者局部表现为红肿热痛及脓性分泌物，那么首先彻底消毒血痂或脓性分泌物，血痂不可强行拭去，用生理盐水软化后拭去，再经碘伏消毒后，无菌伤口敷料覆盖。感染护理对策 遵医嘱合理全身或局部使用抗生素：本例患者透析半小时后出现寒战、全身颤抖，立即给予地塞米松10mg静脉推注缓解症状，透析结束后使用抗生素封管：头孢他啶（复达欣）或头孢噻肟1.0g+肝素50mg+生理盐水4ml，必要时口服或静滴抗生素。 健康宣教：嘱其注意个人卫生，保持局部清洁、干燥，如洗澡时可用人工肛门用的肛袋将导管装入，密封导管出口处皮肤，短时淋浴，避免淋湿导管和敷料，若敷料潮湿要及时至医院更换。血栓形成护理对策导管内血栓形成导管贴壁导管血流量不足导管扭曲血栓形成护理对策 导致血栓形成的原因 留置导管使用时间长 患者高凝状态 肝素用量不足或导管扭曲血栓形成护理对策 透析开始连接导管时，常规消毒后判断导管通畅情况，用无菌注射器分别从抽吸动静脉管腔内的封管肝素盐水及血凝块，弃去，确定通畅无血栓后，连接透析管路开始透析。 注意：在抽吸过程中出现血流不畅，忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落而引起栓塞。 透析结束时用生理盐水冲洗净导管内的血液，再根据管腔容量用肝素盐水正压封管。 对于高凝或导管不畅，流量不佳的患者，可采用尿激酶+肝素封管来防止血栓的形成。血栓形成护理对策 导管内血栓溶栓方法： 抽出封管液，用2ml注射器根据管腔容量注入同体积的尿激酶溶液（1ml含尿激酶5000～10000U），每10min注入生理盐水尿激酶溶液0.3ml，共2次，使尿激酶到达导管远端，共保留30min后抽出尿激酶溶液，必要时重复以上步骤。血栓形成护理对策 对于完全堵塞的导管，用尿激酶溶栓时，不可用力向导管腔内推注液体，以免将血栓推入血管内，可用50ml注射器，前端预冲尿激酶溶液，用力抽吸导管，形成负压，使尿激酶溶液缓慢吸入导管腔，保留30min，待导管部分通畅时，继续采用上述方法溶栓，必要时可适当加大尿激酶浓度，前提是保证尿激酶不进入人体。Thanks！
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