2019ESC急性肺栓塞诊治指南

2019ESC急性肺栓塞诊治指南 基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）2019ESC指南EuropeanHeartJ,2019基本概念 肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念 深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.基本概念 肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR＞10）下肢骨折；3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院；髋关节或膝关节置换术；严重创伤；3月内发生心肌梗死；既往VTE；脊髓损伤 弱易患因素（OR＜2） 卧床休息大于3天； 糖尿病；高血压； 长时间坐位；年龄增长； 腹腔镜手术；肥胖； 妊娠；静脉曲张 中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术；自身免疫疾病输血；中心静脉置管；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向RV扩张RV室壁张力神经因子激活心肌炎症RV氧耗量RV心肌缺血心源性休克右心室后负荷压力增高RV收缩性RV输出量LV前负荷低CO体循环血压RV冠状动脉灌注RV02供应死亡病理生理 模板 个人简介word模板免费下载关于员工迟到处罚通告模板康奈尔office模板下载康奈尔 笔记本 模板 下载软件方案模板免费下载 来自于http://docer.wps.cn*肺栓塞的自然病程 PE50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发肺栓塞的临床表现症状确诊排除呼吸困难80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%晕厥19％11%体征确诊排除呼吸加快70％68%心动过速26％23%DVT体征26％10%发热7％17%面色苍白11％9%三联征的发生率不足20%肺栓塞诊断方法 D-D二聚体 心电图、胸片 静脉加压超声(CUS) 肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan) CT扫描:SDCT和MDCT 肺动脉造影（或CTPA） 心脏超声一、心电图窦性心动过速43%T波倒置40%ST段的压低33%Lowvoltage16%右电轴12%S1、Q3、T3征11%ST段抬高11%完全性右束支传导阻滞11%心率束支阻滞IAVL：S波III：QTV1AVR：STV1~V5：T波倒置亚急性期ECG变入院24h3天二、全胸片—膈肌抬高41%—肺野局部浸润影40%—胸腔积液28%—肺动脉段膨隆23%—盘状肺不张20%—肺血管纹理变细、稀疏或消失15%多在发病后12～36小时或数天内出现X线改变三、血气分析肺通气/血流比例失调Pa02↓[正常：80-100mmHg]PaC02↓[正常：35-45mmHg]P(A-a)02=150-1.25×(PaC02-Pa02)↑[正常：5-15mmHg]肺血管堵塞15%以下血气可以是正常四、D-Dimer D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子ＸⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。Ｄ－Ｄｉｍｅｒ来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。 何种情况下Ｄ－Ｄｉｍｅｒ会升高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，Ｄ－Ｄｉｍｅｒ就会升高。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等 急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500ng/mL,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影进一步筛查超声心动图和周围血管超声检查螺旋CT肺动脉造影（PAA）核素肺通气/灌注扫描五、超声心动图 直接征象：右心系统栓子 间接征象：1、肺动脉和右心负荷增重2、卵圆孔开放 近年来研究证明经食管超声(TEE)检查对PE的诊断具有重要价值,认为经食管超声较前者显像清晰,在约80%PE患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。A.右房右室增大，右室：左室>0.6，肺动脉内径增大，室间隔运动异常B.右室收缩功能降低C.右室中段室壁运动减弱，节段性运动异常D.与病人的原发病有关六、CTPA 对急性或慢性肺血栓作初步鉴定 在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。CTPA不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。七、通气血流核素扫描特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值八、肺动脉造影 是诊断肺栓塞的“金标准” 敏感性98%,特异性95%～98% 它属于有创检查,应严格掌握适应证。 CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。APE诊疗流程临床可能性评分系统（Wells评分）临床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0 变量分值 易发因素既往有DVT或PE1.5近期有手术或制动1.5肿瘤1 症状咯血1 体征HR>100bpm1.5DVT临床症状3 诊断其他疾病的可能性小于PE3APE诊疗流程肺栓塞严重指数评分（PESI） 年龄>55 1分 肿瘤 1分 慢性心力衰竭/肺部疾病 1分 脉搏≥110次/分 1分 收缩压＜100mmHg 1分 动脉血氧饱和度＜90% 1分急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征 休克                   低血压a右心室功能不全     超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大                   BNP或NT-proBNP升高                   右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物     心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。      APE诊疗流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行CTPA检查否 是超声心动图右心负荷CTPA不增加增加阳性阴性具备CTPA检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能高度可能D－二聚体CTPA阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞CTPA不治疗治疗无肺栓塞有肺栓塞进一步寻找其他原因不治疗治疗 诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程PE治疗策略PE治疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者PE治疗：一般处理 重症监护监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛PE治疗：呼吸循环支持治疗 呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血 PE治疗：呼吸循环支持治疗 循环支持 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。PE治疗：溶栓 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内症状出现48小时内溶栓获益最大溶栓治疗开始越早，疗效越好 溶栓药物及溶栓 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时           快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时rt-PA ：100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压>180mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡PE治疗：抗凝初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。抗凝治疗 普通肝素应用指征 血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。增加的抗因子Xa:抗因子IIa比值和多种作用机制1生物利用度高,半衰期长而且独立于剂量的清除率1,2可预计的药代动力学1,2可能更少免疫原性1,21.HirshJ,etal.Chest2019;114:489S-510S2.WeitzJI.NEnglJMed2019;10:688-98低分子肝素特性低分子肝素优势相比普通肝素低分子肝素的药代动力学和药理学特性决定了它的临床和实际优势更好的安全性及减少出血事件2固定剂量1能够在家庭使用节省资源及费用可预测的抗凝效果1无需实验室监测2减少实验室费用减少肝素诱导血小板减少症发生率2*低分子肝素(LMWHs)具有下述优于普通肝素(UFH)的特性： 抗因子-Xa:IIa比值增加因为因子Xa生成可以比因子IIa(凝血酶)生成导致更多的凝血级联反应，所以在级联反应更早阶段抑制因子Xa生成具有独特的动力学优势，可以更多减少凝血酶的生成程度。 增加生物利用度和更长的半衰期同普通肝素相比，这种抗凝效果更容易进行预测。同普通肝素相比，低分子肝素s这种可以预测的抗凝效果可以减少对患者监测的需要，而普通肝素因为在不同患者中抗凝效果变化很大，因此需要进行监测并据此调整使用剂量。这种对实验室监测需要的减少将减少患者治疗的花费。 同血浆蛋白和内皮细胞非特异性结合减少这减少了严重出血、肝素导致的血小板减少症和骨质疏松症的发生风险。 治疗方案简单低分子肝素通过皮下注射进行给药，这比通过静脉注射使用的普通肝素对患者更简便。这种简便的给药方法意味着一些深静脉血栓形成患者有可能在家进行治疗。在家治疗患者可以减少医疗费用。HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510S抗凝治疗常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。 根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案APTT肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80IU/kg,随后18IU/(kg.h)维持<35<1.280IU/kg静脉推入,然后增加4IU/(kg.h)36451.21.540IU/kg静脉推入,然后增加2IU/(kg.h)46701.52.3维持原剂量71902.33.0将维持量减少2IU/(kg.h)>90>3.0停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物 剂量 间隔时间Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（克赛） or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(体重50kg) 每天一次（磺达肝素） 7.5mg(体重50–100kg) 10mg(体重100kg)DVT抗凝治疗临床按体质量给药，每次100U/kg（1mg/kg），每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。抗凝治疗 肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。 最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。 出凝血评分体系抗凝治疗时程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。 如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。 抗凝治疗时程 由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。下腔静脉滤器植入适应证 肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是APE的长期并发症。 有文献 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ：APE后前两年内约0.1%～9.1%的患者会演变为CTEPH。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）CTEPH诊断流程慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）CTEPH治疗流程模板来自于http://docer.wps.cn**低分子肝素(LMWHs)具有下述优于普通肝素(UFH)的特性： 抗因子-Xa:IIa比值增加因为因子Xa生成可以比因子IIa(凝血酶)生成导致更多的凝血级联反应，所以在级联反应更早阶段抑制因子Xa生成具有独特的动力学优势，可以更多减少凝血酶的生成程度。 增加生物利用度和更长的半衰期同普通肝素相比，这种抗凝效果更容易进行预测。同普通肝素相比，低分子肝素s这种可以预测的抗凝效果可以减少对患者监测的需要，而普通肝素因为在不同患者中抗凝效果变化很大，因此需要进行监测并据此调整使用剂量。这种对实验室监测需要的减少将减少患者治疗的花费。 同血浆蛋白和内皮细胞非特异性结合减少这减少了严重出血、肝素导致的血小板减少症和骨质疏松症的发生风险。 治疗方案简单低分子肝素通过皮下注射进行给药，这比通过静脉注射使用的普通肝素对患者更简便。这种简便的给药方法意味着一些深静脉血栓形成患者有可能在家进行治疗。在家治疗患者可以减少医疗费用。HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510S