瞬时弹性成像技术(TE)临床应用专家共识(2015年)

·指南·《中国肝脏病杂志（电子版）》2015年第7卷第2期12瞬时弹性成像技术（TE）临床应用专家共识（2015年）瞬时弹性成像技术（TE）临床应用共识专家委员会肝脏纤维化是各种慢性肝脏疾病向肝硬化发展的病理过程。肝纤维化程度是各种慢性肝病严重程度及预后的重要预测指标。对肝纤维化程度的准确评价有助于指导临床的诊疗。目前评价肝纤维化的金标准仍然是肝脏活检的肝病理学检测。但肝活检是有创的，且由于肝脏病变可能不均匀，单个肝组织活检标本不一定能全面反映肝脏整体纤维化程度，不同阅片人判定的结果可能会有一定偏差等，此外尚不好满足目前临床上所需的多次动态检查的应用。瞬时弹性成像技术（transientelastography，TE）通过测量肝脏硬度值（liverstiffnessmeasurement，LSM），从而反映肝纤维化程度。由于其具有无创、简便、快速、易于操作、可重复性、安全性和耐受性好的特点，目前已被AASLD、EASL及中国慢性乙型肝炎防治指南推荐为乙型、丙型肝炎病毒相关肝纤维化临床评估的重要手段。2013年《中华肝脏病杂志》发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 了“瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见”，同年澳大利亚肝病协会（ALA）在墨尔本澳大利亚胃肠病学周（AGW）上也发布了“TE用于临床实践的专家共识”［1］。随着该技术应用的不断推广，近年来又有一些新进展。为此，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》和《中国肝脏病杂志（电子版）》组织全国部分专家，结合最新研究的相关资料，对该技术的临床应用进行广泛讨论并形成此共识，以为临床医务工作者提供最新的指导文献。本《共识》资料来源包括：①Pubmed截止至2015年3月关于瞬时弹性成像技术（TE）的文献；②中文数据库中关于瞬时弹性成像技术（TE）的文献；③截止至2015年3月AASLD、EASL、APASL及澳大利亚肝病学会（ALA）年会会议摘要、指南；④专家的个人 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 与意见。相应证据及推荐等级见表1。《共识》经专家委员会讨论，可作为TE技术在临床应用的指导。随着相关临床实践的不断深入及文献的积累，专家委员会将对《共识》 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 进行更新。1瞬时弹性成像技术原理及应用注意事项1.1TE用于肝纤维化检测的基本原理剪切波在肝脏中的传递速度与肝组织硬度直接相关，肝组织硬度越大，剪切波的传播速度则越快，弹性数值越大，由此来评估肝纤维化的程度。DOI：10.3969/j.issn.1674-7380.2015.02.002基金项目：北京市医院管理局扬帆计划[京医管科教字（2014）2号]1.2TE应用注意事项测量时患者仰卧，右手放在头后，暴露肝右叶区的肋间隙。通常取剑突水平线、右腋中线及肋骨下缘所包围的区域为检测区域。探头垂直紧贴于皮肤，于肋间隙选定测量位置,检查者按探头按钮开始采集图像并获得测量值。10次成功测定值的中位数即为最终测定值，对于有效TE检测， 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 操作成功率≥60%且四分位数间距（interquartilerange）/中位数（median）即IQR/M≤0.3。但LSM小于7.1kPa时，即使IQR/M＞0.3其结果也较为可靠［4］。1.3多种因素影响TE检测值如患者合并腹水、肥胖或肋间隙过窄可能致操作失败率为2.4%～9.4%；肝脏炎症、胆汁淤积、肝脏淤血、进食等均可影响肝脏硬度，进而影响对肝纤维化程度判断的准确性。肝脏炎症会增加肝脏硬度，在慢性肝炎急性发作期，当反映肝脏炎症的ALT升高时，可使LSM检测值升高，这种情况在纤维化分期F≤2时影响更明显［5］；而在肝病相对稳定的肝硬化患者，轻度ALT升高（＜3倍）对LSM检测值影响不大。但当合并急性肝炎加重可能也会有影响［6,7］。故在解读LSM值时，若存在肝脏炎症，需特别谨慎。有学者[8]依据ALT水平分别界定明显肝纤维化的界值，以便更好地判断肝纤维化的真实情况（A1）。TBil升高时，LSM值会显著升高。此外，GGT、AST、AFP、PLT、ALB、PT、病毒载量及右心功能衰竭所致肝淤血等因素均对患者的LSM值也有一定影响[9]，解读LSM结果时亦需加以考虑。法国一项前瞻性研究显示体重指数BMI≥30kg/m2与检测失败或结果不可靠独立相关［10］。BMI<30kg/m2时，操作失败率为2.6%，而BMI≥30kg/m2的高加索或中国人中，3％检测结果不可靠、11.6％～18.4%检测失败［11-13］。另有研究显示，国外瞬时弹性检测仪FibroScan配置有不同探头，用M型探头检测失败率达25.5％，这可能与皮下脂肪较厚有关；当换用XL探头时，在之前操作失败的患者中可有61％检测成功，检测值要略低于M型探头所测值，分析时需加以考虑。但有研究认为肝脏脂肪变程度并不影响LSM值，故该法也可用于非酒精性脂肪肝患者肝纤维化程度的检测（A1）。国产瞬时弹性检测仪FibroTouch应用动态宽频探头技术减少肥胖等因素干扰，同时还增加了二维影像引导功能，在避开囊肿和血管等相关影响因素后，可大幅提升探头检测成功率和检测速《中国肝脏病杂志（电子版）》2015年第7卷第2期·指南·13度（C1）。1.4进食会增加肝血流量而使LSM检测值增高［14,15］丙型肝炎患者随着肝纤维化进展，餐后LSM实测值增加，且肝硬化患者LSM值升高幅度最大；进食后120分钟检测值恢复至餐前水平。故要求检测前至少空腹2～3小时［14］（B1）。1.5操作者经验也是影响结果准确性的重要因素，通常操作者至少要有100～500次操作经验才可使结果稳定（A1）。1.6不同病因所致肝病的肝脏组织学特征有差异，故在同等程度肝纤维化时所测LSM值会有差异，故应根据病因不同而分别制定各自LSM界值。1.7考虑到孕妇为敏感人群，故不建议行此检查；有植入起搏器者可能会影响检测准确性，故也不建议进行此操作。推荐意见1：严格按标准程序实施TE检查。患者仰卧，右手放在头后，右上肢充分外展，暴露肝右叶区的肋间隙。通常取剑突水平线、右腋中线及肋骨下缘所包围的区域为检测区域。探头垂直紧贴于皮肤，于肋间隙选定测量位置。推荐意见2：患者应当在检查前禁食2小时以上，以减少进食对检测结果的影响（A1）。推荐意见3：操作者需经过规范培训且至少有100～500次检测经验，方可独立完成检查（A1）。推荐意见4：应根据患者特征选择合适的探头，通常M型探头适用于大多数患者，但对BMI值高、儿童及肋间隙过窄的患者，可酌情选用XL型或S型探头，以增加检查的成功率，但分析结果时应考虑到不同探头对结果的影响（A1）。推荐意见5：一次成功的检查应该进行10次有效激发，成功率应达60%且IQR/M≤0.30。推荐意见6：孕妇、体内有植入起搏器的患者不宜进行此检查。也不建议在肝炎急性发作期或存在胆汁淤积、肝脏淤血等情况下实施此检查。推荐意见7：解读检查结果时，应充分考虑相关因素对肝纤维化判断的影响，如病因、ALT、TBil水平及使用探头类型等。2瞬时弹性成像技术在慢性HBV感染者的应用在慢性HBV感染者，肝纤维化程度的评估不仅是确定启动抗病毒治疗的重要依据，也是对抗病毒疗效评价的重要指标。TE用于肝纤维化的评价，在慢性HBV感染者晚于慢性HCV感染者。有研究提示TE对慢性乙型肝炎与慢性丙型肝炎患者肝纤维化的评价效能相当；但也有研究提示TE对乙型肝炎肝硬化诊断的可靠性不如对丙型肝炎肝硬化的诊断；也有研究认为当F≤2时，乙型肝炎可使LSM值升高，但当F≥3时，TE对肝纤维化程度评价在乙型肝炎与慢性丙型肝炎的效能相当［5］。Marcellin等［16］进行的多中心前瞻性研究对202例有肝活检病理结果的患者检测LSM，当将F2及F4临界值分别定为≥7.2及≥11.0kPa时，曲线下面积（AUROCs）分别为0.81及0.93；当以11.0及18.2kPa作为肝硬化临界值，其阳性预测值/阴性预测值（PPVs/NPVs）分别为38%/99%和67%/96%，提示11.0～18.2kPa可作为排除及诊断肝硬化的界值。一项纳入了18项研究、共计2772例乙型肝炎患者的荟萃分析显示≥F2、F3-F4及F4临界值分别为7.9kPa、8.8kPa及11.7kPa。以LSM值11.7kPa作为诊断肝硬化的临界值，其敏感性为84.6%、特异性为81.5%［17］。Oliveri等［18］对297例意大利慢性乙型肝炎患者研究显示，ALT升高可使LSM值升高1.3～3倍；另有研究［19,20］显示12例急性乙型肝炎患者中，9例患者LSM值高于11.9kPa，但在24周时肝炎恢复后，无一例患者LSM值高于11.9kPa，进一步证实了ALT对LSM值的影响。但对于肝硬化患者，当ALT升高小于正常上线的3倍时，对LSM检测值影响不大[6,7]。为评价HBV复制活跃对LSM值的影响，Fung等［21］对157例包括健康自愿者、HBV隐性感染者、HBV复制活跃及HBV相关肝硬化患者进行研究，结果显示LSM值分别为4.6（2.0～7.1）kPa、4.2（3.4～6.9）kPa、8.7（3.6～44.3）kPa及33.8kPa（11.9～75）。Chan等［22］对161例患者研究提示，ALT正常者若LSM值低于5kPa则无需进行抗病毒治疗，若LSM值高于9kPa，则不需再进行肝活检即可进行抗病毒治疗，如LSM值为6～9kPa则需进行肝活检，但当患者ALT升高时，LSM在7～12kPa才需进行肝活检［22］。侯金林等［23］对375例代偿期的进展性肝纤维化（≥F3）患者进行分析，发现当肝组织长度≥20mm时，曲线下面积为0.897（0.863～0.932），排除及诊断进展性肝纤维化的界值分别为7.1kPa及12.7kPa；胆红素正常、ALT<2×ULN时，曲线下面积（AUCO）为0.921（0.860～0.982），临界值分别为7.4kPa及10.6kPa，且80%能明确是否为明显纤维化（F3）；而TBil正常、ALT≥2×ULN，AUCO为0.885（0.824～0.947），排除及确定F3的标准分别为7.5kPa及12.7kPa，检测成功率为79.2%。进一步分析显示，当ALT＜5ULN时，排除及诊断肝硬化的LSM界值分别为10.4kPa及17.3kPa；但当ALT≥5ULN时，则LSM值分别为13.7kPa及25.0kPa；胆红素正常时，临界值分别为10.6kPa及16.9kPa。TE应用可使68.6%～78.3%患者免于进行肝活检。2015年WHO发布的《慢性HBV感染预防管理与治疗指南》推荐，对于慢性HBV感染可用TE技术来评价肝表1循证医学证据与推荐等级（参照GRADE系统[2,3]）证据等级等级说明A级B级C级证据来源于多项有配对肝活检的临床研究或多项荟萃分析；证据来源于单项有配对肝活检的研究，或多项小样本研究；证据来源于专家共识观点，病例报道或诊疗规范性文件。推荐等级等级说明强烈推荐（1）慎重推荐（2）充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见；证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐。·指南·《中国肝脏病杂志（电子版）》2015年第7卷第2期14纤维化。显著肝纤维化（METAVIR≥F2）临界值为7～8.5kPa，其敏感性及特异性分别为76％（71％～80％）及82％（75％～87％），阳性预测值及阴性预测值分别为74％（69％～78％）及84％（80％～87％）；肝硬化（METAVIRF4）临界值为11～14kPa，其敏感性及特异性分别为86％（81％～90％）及87％（83％～90％），阳性预测值及阴性预测值分别为42％（35％～49％）及98％（97％～99％）［24］。国内有学者评价了新型瞬时弹性检测仪——FibroTouch对肝纤维化的评价效能。袁利超等［25］用FibroTouch与FibroSan两种仪器对75例慢性乙型肝炎患者进行检测，结果两组LSM值分别为7.8±5.7kPa和8.0±5.8kPa，配对t检验显示差异无统计学意义（t=-0.17，P=0.8616）；欧晓娟等［26］对于211例慢性乙型肝炎、肝硬化患者分别用FibroScan（A组）及FibroTouch（选两个不同检测点，分别为B组及C组）检测LSM值，结果分别为5.3（四分位间距为4.3～8.65）kPa、6.1（4.7～8.9）kPa及5.7（4.5～8.0）kPa，三组间差异无统计学意义。提示不同设备、不同检测点检测的LSM值间差异无统计学意义。此外，也有研究表明FibroTouch瞬时弹性检测仪可提升检测成功率和检测速度。抗病毒治疗可改善肝纤维化，而肝纤维化程度是评价预后的重要因素，故在抗病毒前、抗病毒治疗中评价肝纤维化具有重要意义。Kim等［27］发现接受NUCs（包括ETV、ADV、LAM）治疗ALT<2ULN的慢性乙型肝炎患者，1年后LSM值从基线13.7kPa降至11.3kPa（P=0.018）；2年后从12.1kPa降至8.6kPa，（P=0.017）。Enomoto等［28］研究显示用ETV抗病毒治疗12个月，LSM从11.2kPa降至7.8kPa（P=0.009）。另有多项研究显示ETV长期（已有3年数据）治疗中，患者LSM值持续下降。但这些研究均无组织学证据，因此LSM值下降是因纤维化改善，还是炎症坏死的吸收或两者兼有，尚不明确。有研究发现LSM值下降不受肝硬化及病毒学应答的影响［29］。但无论如何，LSM值下降均是对患者预后有利的指征。推荐意见8：不进行肝活检的慢性乙型肝炎患者，推荐行TE检查以评价肝纤维化程度（A1）。推荐意见9：对TE检测值所反映的肝纤维化程度进行分析时需充分考虑ALT及TBil的影响；异常ALT和（或）TBil会使肝纤维化患者的LSM值升高（A1），最好是在ALT及TBil正常时再行TE检查。但对于肝硬化患者，若肝病相对稳定，轻度ALT升高（＜3倍）对LSM检测值影响不大（A1）。推荐意见10：通常在ALT及TBil均正常的情况下，LSM7～8.5kPa可以确定显著肝纤维化（F2）（B1）、排除及确诊肝硬化的界值为11～14kPa（B1）。推荐意见11：ALT及TBil均正常者，若LSM<5kPa则需进行肝活检、但不需进行抗病毒治疗；LSM>9kPa，不需进行肝活检即可确定进行抗病毒治疗；当LSM值为6～9kPa时则需进行肝活检进行肝纤维化及炎症的评价（当ALT升高时，LSM为7～12kPa则需进行肝活检）（A2）。推荐意见12：TE检查还可作为慢性HBV感染者抗病毒治疗疗效评价的手段之一（A1）。3瞬时弹性成像技术在慢性HCV感染者的应用对于慢性HCV感染者，评估肝纤维化对疾病预后判断及抗病毒治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的选择非常重要。Ziol等［30］对327例HCV感染者进行前瞻性TE检测，并同时进行肝活检，在METAVIR≥F2或等于F4（肝硬化）优化的LSM临界值分别为8.7kPa及14.5kPa，但Castera等［31］报道183例HCV感染者LSM临界值在F2、F3和F4分别为7.1kPa、9.5kPa及12.5kPa。Fraquelli等［32］根据意大利研究确定了新的LSM临界值：F2、F3、F4分别为7.9kPa、10.3kPa和11.9kPa。Cardoso等［33］发现当LSM临界值为7.1kPa时，诊断F2的阳性预测值为88%；临界值为12.5kPa时，诊断肝硬化的阴性预测值为98％。美国一项纳入900例慢性病毒性肝炎患者（平均BMI27.3kg/m2）的队列研究显示，高于或低于平均BMI患者F3（桥接样纤维化）的LSM临界值分别8.5kPa和8.6kPa；F4（肝硬化）者检测的LSM临界值分别为17.1kPa和10.4kPa，其曲线下面积（AUROC）分别为0.91及0.9［34］。多项研究均显示肝脏炎症会使检测值显著升高，影响对纤维化程度评价的准确性［30-32］。WHO于2014年发布的《慢性丙型肝炎的诊治管理规范》推荐，慢性HCV感染者显著肝纤维化（METAVIR≥F2）的LSM临界值为7～8.5kPa，其敏感性及特异性分别为79％（74％～84％）及83％（77％～88％）；肝硬化（METAVIRF4）的LSM临界值为11～14kPa，其敏感性及特异性分别为89％（84％～92％）及91％（89％～93％）［35］。HCV感染者行抗病毒治疗可使TE检测的LSM值下降。Vergniol等［36］对PEG-IFN联合RB治疗的112例慢性丙型肝炎患者与未治疗的304例患者比较，发现治疗结束时病毒学应答者随访至24周LSM值由8.25kPa降至5.60kPa，停药复发者由9.30kPa降至7.20kPa，而未治疗者LSM值下降不明显（由6.90kPa降为5.90kPa，P<0.05）。推荐意见13：不行肝活检的慢性HCV感染者行TE检查可用以评价肝纤维化程度（A1）。对检测结果分析时需充分考虑可能的影响因素如ALT和TBil等对检测结果的干扰（A1）。推荐意见14：显著肝纤维化（METAVIR≥F2）的LSM临界值定为7～8.5kPa，肝硬化（METAVIR为F4）的LSM临界值为11～14kPa；F3（桥接样纤维化）的LSM临界值分别8.5～8.6kPa（A1）/9～10.8kPa（PPV和NPV分别为71%～89%和78%～95%）；当LSM为7.1kPa时，诊断F2的阳性预测值为88%；LSM为12.5kPa时，诊断肝硬化的阴性预测值为98％（A1）。推荐意见15：慢性HCV感染者治疗及随访期间最好间隔1年进行一次TE检查。（C1）4瞬时弹性成像技术在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）中的应用非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）和（或）脂肪性肝炎（nonalcoholic《中国肝脏病杂志（电子版）》2015年第7卷第2期·指南·15steatohepatitis，NASH）在我国发生率逐年升高。NAFLD患者在疾病过程中会发生不同程度肝组织纤维化。近年来，已有学者用TE技术对NAFLD患者肝纤维化程度进行评估。但当BMI大于30kg/m2时，检测失败率可达22%～25%[37,38]。不同研究对检测结果的评价也不完全一致。Gaia等［39］发现肝脏严重脂肪变的NAFLD患者的肝纤维化为F3时，检测结果与肝脏轻度脂肪变、肝纤维化为F1的LSM值相当。当LSM临界值为8kPa时，75%患者的肝纤维化被低估。但Wong等［37］对前瞻性入组的246例来自中国、法国的连续性病例进行研究，临界值为7.9kPa时，诊断F3的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为91%、75%、52%及97%，且不受肝脏脂肪变的影响；临界值为10.3kPa诊断肝硬化的阳性预测值及阴性预测值分别为46％及99％。对于BMI大于30kg/m2的患者，用XL探头可提高检测成功率。XL探头直径大、中心频率低及振幅高。可检测的深度为3.5～7.5cm。Myers等［40］对BMI>28kg/m2的276例慢性肝病患者研究发现，用XL探头或M探头的检测失败率分别为1.1%及16%（P<0.00005）。但对BMI大于30kg/m2的患者，用XL探头仍会有25%结果不可靠（低于M探头的50%）（P<0.00005）［40,41］。事实上，BMI大于35kg/m2时，9%患者用XL探头检测结果与组织学不一致［38］。此外，同一患者用XL探头检测的LSM值较M探头检测值低。一项对517例因多种病因而超重患者的研究显示，BMI>25～30kg/m2时，应用XL探头检测的LSM临界值较M探头低1～1.2kPa[37]。多中心研究提示应用XL探头检测的LSM值较M探头检测值低1.7～2.3kPa［38,40］。但也有研究提示BMI>30kg/m2，也可直接用M探头检测的LSM临界值。尽管XL探头改善了TE对肥胖患者检测结果的可靠性，但仍需进一步确定不同BMI者LSM临界值的可靠性及准确性。推荐意见16：TE可用于NAFLD肝纤维化的诊断。肝纤维化诊断的LSM临界值可参考7.9kPa而诊断为F3肝纤维化；10.3kPa则诊断为肝硬化（B1）。推荐意见17：LSM≥9.8kPa则考虑为进展性肝纤维化，应进行临床干预；LSM在7.9～9.8kPa则应行肝组织活检以评价肝纤维化状态（C1）。推荐意见18：肥胖患者应用XL探头可提高检测成功率，应适当调低（低1～2kPa）诊断的LSM临界值（B1）。5瞬时弹性成像技术在酒精性肝病中的应用酒精性肝病患者，尤其是早期患者，病理改变主要为肝窦纤维化、脂肪变及显著的肝脏炎症，可影响LSM值对肝纤维化的评价。戒酒可使LSM值下降，通常在戒酒7天时下降最明显［42］，可能与肝脏炎症消退有关。Nahon等［43］对法国147例酒精性肝病患者（其中53.7%为肝硬化、28.7％为中重度酒精性肝炎）检测LSM值，同时行肝活检。结果显示进展性肝纤维化及肝硬化的LSM临界值分别为12.96kPa及22.7kPa，曲线下面积（AUROC）分别为0.94及0.87。排除活跃饮酒影响，Mueller等［44］发现诊断F4的LSM临界值定为12.5kPa时，AUROC为0.91；F3的LSM临界值为8.0kPa。以TE评估酒精性肝病时，还须考虑当前患者的饮酒状态及是否存在活动性酒精性肝炎。推荐意见19：TE可用于酒精性肝病肝纤维化的评价，但要考虑活跃饮酒及肝脏炎症活动对检测结果的影响。推荐意见20：TE检测的临界值，LSM≥8.0kPa诊断为进展性肝纤维化（F3），LSM≥12.5kPa则诊断为肝硬化（F4）（B1）。6瞬时弹性成像技术在胆汁淤积性肝病中的应用TE在原发性胆汁性肝病中应用的经验非常有限，但已有证据表明肝外胆汁淤积会增加肝脏硬度。Corpechot等［45］在2006年对TE在原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis，PBC）及原发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitis，PSC）患者中的应用进行了多中心前瞻性研究，对73例PBC、28例PSC进行TE检测，同时行肝组追活检，结果≥F2、≥F3及等于F4的LSM临界值分别为7.3kPa、9.8kPa及17.3kPa，ROC曲线下面积分别为0.92、0.95及0.96。LSM值为9.8kPa时，预测进展性肝纤维化（F3）的相对危险度为72.7（95%CI，11.0～1488.2）。Friedrich-Rust等［46］对45例德国PBC患者进行肝活检，并就TE与磁共振光谱分析、血清学指标对肝纤维化检测的准确性进行评价，提示TE与肝脏组织学相关性较好，对F2及F4的AUROC分别为0.74及0.95。Corpechot等［47］对103例PBC患者前瞻性研究TE检测与METAVIR的相关性，发现肝纤维化为≥F1、≥F2、≥F3及等于F4者，采用LSM临界值为7.1kPa、8.8kPa、10.7kPa及16.9kPa对肝纤维化的诊断价值优于API、FIB-4等生化学指标。对接受熊去氧胆酸治疗的150例患者随访5年并评价肝纤维化动态变化，显示患者总体进展率为（0.48±0.21）kPa/年（P=0.02）；对基线时肝纤维化为F0-F1、F2或F3期的患者，LSM值无明显增加，但对基线时已为肝硬化患者，LSM值则明显增加（4.06±0.72kPa/年，P<0.0001）。推荐意见21：TE可用于胆汁淤积性肝病患者肝纤维化的评价（A1）。推荐意见22：胆汁淤积性肝病肝纤维化分别为≥F1、≥F2、≥F3及F4者，参考的LSM临界值分别为7.1～7.3kPa、8.8kPa、9.8～10.7kPa及16.9～17.3kPa（B1）。7瞬时弹性成像技术在预测肝病相关事件中的应用7.1门脉高压是因肝纤维化进展，可导致食管胃底静脉曲张，进一步引起静脉曲张破裂出血、肝性脑病、自发性腹膜炎及败血症。肝静脉压力梯度（hepaticvenouspressuregradient，HVPG）是评估肝硬化患者门脉压力的金标准，但其为有创性，需在有经验的中心才能进行。TE已用于肝纤维化的评价，且其与HVPG及食管静脉曲张的相关性也有报道，提示可作为无创评价门脉高压的指标[48]。有研究探讨TE值与肝脏功能失代偿的相关性。Foucher等［49］首次报道了当LSM值分别为27.5kPa、37.5kPa、49.1kPa、53.7kPa及62.7kPa时预测重度食管静脉曲张（2/3级）、Child-Pugh评分B/C级、有腹水病史、HCC及食管出血的阴性预测值为>·指南·《中国肝脏病杂志（电子版）》2015年第7卷第2期1690%。TE预测食管静脉曲张可作为需进行内镜筛查的指征（A1）。为提高TE预测静脉曲张风险的价值，Kim等［50］创建了以LSM为基础的预测食管静脉曲张的新模型，即肝硬度-脾直径与血小板比值积分（LSPS）。该模型可较好地预测高风险的食管静脉曲张（HEV，AUROC=0.953），NPV与PPV分别为94.7%及93.3%。577例乙型肝炎肝硬化患者研究发现，LSPS积分≥6.5是预测曲张血管出血的独立因素［51］。Kim等［51］对217例乙型肝炎肝硬化、肝功能正常、无失代偿病史患者进行研究，将患者按照LSM<13kPa、LSM13～18kPa及LSM≥18kPa分为三组，以LSM<13kPa为对照，患者发生肝脏失代偿如腹水、肝性脑病、曲张血管出血、肝功能恶化至Child-PughB级/C级者的风险分别为4.547（P=0.044）及12.446（P<0.001）。Bureau等［52］前瞻性研究了150例法国患者（59％为肝硬化）接受经颈静脉肝活检并检测门脉压力，在ALT、AST、ALB、INR及PLT得到控制后，LSM＞21kPa预测肝静脉压力梯度≥10mmHg的比值比（OR）为120.4；将LSM21.0kPa作为预测静脉曲张的临界值，其PPV及NPV分别为92.5%及90.7%（B1）。美国一项肝硬化患者研究中，124例患者接受内镜检查，当LSM值大于20kPa，预测食管胃底静脉曲张的PPV及NPV分别为80%及75%［53］。有研究显示TE预测肝功能失代偿的效能与HVPG相当，当HVPG≥10mmHg且LSM>21kPa预测门脉高压并发症的NPV为100%。罗马一项纳入1000例肝硬化患者研究显示，LSM为50.7kPa预测食管出血的PPV及NPV分别为82.71%和53.66%［54］。提示LSM值可预测门脉高压及食管胃底静脉曲张发生的风险。7.2TE检测还可预测HCC的发生风险Jung等［55］对1130例韩国慢性乙型肝炎患者进行研究发现，除年龄、性别和大量酗酒等因素外，LSM值是HCC发生的独立预测因素，以LSM<8kPa作为参考，LSM值为8～13kPa、13～18kPa、18～23kPa及>23kPa患者发生HCC的相对风险分别为3.07、4.68、5.5及6.60。Masuzaki等［56］对866例慢性丙型肝炎患者（平均随访3.0年），在调整其他与HCC发生相关的因素外，高LSM值患者发生HCC的风险较高。以LSM≤10kPa为对照，10.1～15kPa、15.1～20kPa、20.1～25kPa及＞25kPa时，发生HCC的风险比（HR）分别为16.7、20.9、25.6及45.5（P<0.05）。Wang等［57］对198例慢性丙型肝炎患者随访5年，以LSM<12kPa为参照，LSM值＞24kPa及12～24kPa者发生HCC的风险比分别为24.6及11.7。提示高LSM值也是慢性丙型肝炎患者发生HCC的独立预测因素。另有研究将LSM引入HCC预测模型可提高对HCC的预测价值［58,59］。7.3TE检测对除出血、HCC外肝病相关事件的发生也有一定预测价值有研究对1457例慢性丙型肝炎患者随访5年，77例死亡（39与肝病相关）、16例进行了肝移植［60］。在调整了其他重要影响预后的因素后，发现LSM值是影响预后的独立因素（P＜0.0001）；另有研究对1025例慢性丙型肝炎患者随访3年，同时检测LSM值，结果35例患者死亡（14例与肝病相关）、7例进行了肝移植［61］。基线时LSM值低（<7kPa）、获得SVR及LSM基线为7～14kPa而随访中LSM值未增加（<1kPa/年）患者的预后良好，而基线LSM≥14kPa，且随访中LSM增加者（＞0kPa/年）预后较差。一项包含667例慢性病毒性肝炎患者研究中，随访861天，LSM＞10.5kPa预测死亡、腹水、食管静脉曲张或曲张出血、肝细胞癌或等待肝移植等重要事件发生的NPV为99.2%［62］；Singh等［63］荟萃分析发现LSM值均数每升高1kPa，预测发生失代偿或HCC或死亡的相对危险性分别为1.07、1.11及1.22。Corpechot等［47］对PBC患者研究显示，LSM值增加＞2.1kPa/年者肝功能失代偿风险增加8.4倍（P<0.0001，Cox回归分析），提示基线LSM值及随访中LSM值升高，为PBC预后不良的预测因素（A1）。7.4脾硬度检测可预测门脉高压相关事件，但应进一步研究其正常硬度2011年，Stefanescu等［64］回顾性研究发现LSM临界值为52.5kPa，预测食管胃底静脉曲张的AUROC为0.74。一项纳入174例印度患者研究中，发生食管胃底静脉曲张患者中，高度曲张或有出血史者的脾硬度显著高于对照组，分别为56kPavs.49kPa及58kPavs.50.2kPa［65］。推荐意见23：LSM值预测食管静脉曲张发生的风险可作为需要内镜筛查的指征（A1）。LSM＞21.0kPa对食管胃底静脉曲张预测的PPV及NPV分别为92.5%及90.7%（B1）。推荐意见24：TE检测还可预测HCC发生的风险，通常随着LSM值增高，发生HCC的风险明显增高（A1）。推荐意见25：基线LSM≥14kPa，且随访中LSM均数每升高1kPa，发生失代偿、HCC及死亡的相对危险性分别为1.07、1.11及1.22（B1）。推荐意见26：LSM增高＞2.1kPa/年为PBC不良预后的预测因素（B1）。8瞬时弹性成像技术临床应用的局限性TE技术检测的LSM值为慢性肝病患者提供了无创性肝纤维化评价方法，使很多患者免于进行肝活检。但所测的LSM值会受多种因素影响，如肝脏炎症（ALT升高）、肝内外胆汁淤积（TBil升高）、肝脏水肿或淤血、肝淀粉样变性表2不同肝纤维化分期（Metavir）的LSM参考值（kPa）肝病分类≥F1≥F2≥F3F4建议行肝活检慢性HBV感染7.5～811～146～9慢性HCV感染7.5～811～14NAFLD7.910.37.9～9.8ALD8.012.5胆汁淤积性肝病7.1～7.38.89.8～10.716.9～17.3《中国肝脏病杂志（电子版）》2015年第7卷第2期·指南·17等对检测结果均会有影响；另外TE对于纤维化分期评价的准确性尚显不足，各期LSM临界值也有一定重叠。临床医生须熟悉TE检测的优缺点，最大限度地发挥其优势，避免其不足。本共识虽然对不同病因所致肝纤维化分期给出了具体的LSM临界值，但此界值仅仅是基于现有有限研究数据给出的参考值，不一定能与相应的肝纤维化病理分期完全对应，还需更多的大样本、有配对肝活检的临床研究进一步验证。就目前数据看，TE技术对于ALT及TBil正常、单纯慢性肝病患者，显著肝纤维化、肝硬化评价的可靠性基本达成了共识。随着新的临床数据的积累，本共识也会及时更新。专家委员会名单（按姓氏拼音排序）：曹建彪、陈永平、成军、邓存良、段雪飞、龚国忠、韩涛、李用国、李智伟、马安林、宓余强、南月敏、任万华、尚佳、唐红、王芳梅、王临旭、王晓忠、王者令、乌云、谢雯、邢卉春、熊勇、徐有青、闫杰、杨东亮、袁宏、张明香、张专才、赵彩彦、赵红参考文献[1]KempW,LevyM,WeltmanM,etal.AustralianLiverAssociation(ALA)expertconsensusrecommendationsfortheuseoftransientelastographyinchronicviralhepatitis[J].JGastroenterolHepatol,2015,30:453-462.[2]GuyattGH,OxmanAD,VistGE,etal.GRADE:anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations[J].BMJ,2008,336:924-926.[3]ShiffmanRN,ShekelleP,OverhageJM,etal.Standardizedreportingofclinicalpracticeguidelines:aproposalfromtheConferenceonGuidelineStandardization[J].AnnInternMed,2003,139:493-498.[4]WongGL.Updateofliverfibrosisandsteatosiswithtransientelastography(Fibroscan)[J].GastroenterolRep(Oxf),2013,1:19-26.[5]VerveerC,ZondervanPE,tenKFJ,etal.EvaluationoftransientelastographyforfibrosisassessmentcomparedwithlargebiopsiesinchronichepatitisBandC[J].LiverInt,2012,32:622-628.[6]孝奇,冯爱东,刘志权,等.瞬时弹性测定在诊断乙型肝炎后肝硬化中的价值及影响因素[J].临床荟萃,2013,8:855-857,860.[7]ZengX,XuC,HeD,etal.InfluenceofHepaticInflammationonFibroScanFindingsinDiagnosingFibrosisinPatientswithChronicHepatitisB[J].UltrasoundMedBiol,2015,41:1538-1544.[8]WongGL,WongVW,ChoiPC,etal.ClinicalfactorsassociatedwithliverstiffnessinhepatitisBeantigen-positivechronichepatitisBpatients[J].ClinGastroenterolHepatol,2009,7:227-233.[9]Marin-GabrielJC,Solis-HerruzoJA.Noninvasiveassessmentofliverfibrosis.Serummarkersandtransientelastography(FibroScan)[J].RevEspEnfermDig,2009,101:787-799.[10]CasteraL,FoucherJ,BernardPH,etal.Pitfallsofliverstiffnessmeasurement:a5-yearprospectivestudyof13,369examinations[J].Hepatology,2010,51:828-835.[11]WongGL,ChanHL,ChoiPC,etal.Associationbetweenanthropometricparametersandmeasurementsofliverstiffnessbytransientelastography[J].ClinGastroenterolHepatol,2013,11:295-302.e1-3.[12]WongGL,WongVW,ChimAM,etal.FactorsassociatedwithunreliableliverstiffnessmeasurementanditsfailurewithtransientelastographyintheChinesepopulation[J].JGastroenterolHepatol,2011,26:300-305.[13]WongVW,VergniolJ,WongGL,etal.Diagnosisoffibrosisandcirrhosisusingliverstiffnessmeasurementinnonalcoholicfattyliverdisease[J].Hepatology,2010,51:454-462.[14]ArenaU,LupsorPM,StasiC,etal.LiverstiffnessisinfluencedbyastandardizedmealinpatientswithchronichepatitisCvirusatdifferentstagesoffibroticevolution[J].Hepatology,2013,58:65-72.[15]BerzigottiA,AbraldesJG,BoschJ.Regarding“LiverstiffnessisinfluencedbyastandardizedmealinpatientswithchronichepatitisCvirusatdifferentstagesoffibroticevolution”[J].Hepatology,2014,59:350-351.[16]MarcellinP,ZiolM,BedossaP,etal.Non-invasiveassessmentofliverfibrosisbystiffnessmeasurementinpatientswithchronichepatitisB[J].LiverInt,2009,29:242-247.[17]ChonYE,ChoiEH,SongKJ,etal.PerformanceoftransientelastographyforthestagingofliverfibrosisinpatientswithchronichepatitisB:ameta-analysis[J].PLoSONE,2012,7:e44930.[18]OliveriF,CocoB,CiccorossiP,etal.LiverstiffnessinthehepatitisBviruscarrier:anon-invasivemarkerofliverdiseaseinfluencedbythepatternoftransaminases[J].WorldJGastroe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