肾病综合征大病历

住院病历姓名：XXX性别：男年龄：42婚姻：已婚职业：个体户单位或住址：XXXX籍贯：内蒙古民族:汉族入院日期：2017年9月10日 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 日期：2017年9月10日病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：乏力4月，双下肢浮肿1月现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L，尿沉渣RBC3/ul。肝肾功：Alb24g/L,Cr84umol/L,血脂：TG3.05mmol/L,TC13.37mmol/L,LDL10.82mmol/L；泌尿系超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。既往史：1992年患结核性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。2001年因阑尾炎行阑尾切除术。。2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次，每次持续数小时，VAS6分，受寒易诱发，未规律诊疗。2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛，VAS3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。2014年腹部B超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。无高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血史。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。泌尿生殖系统：详见现病史。血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。肌肉与骨骼系统：无关节红肿、活动障碍，无肌痛、肌肉萎缩、肥大。神经系统：无情绪、性格改变，无头痛、癫痫、意识障碍，无肢体感觉异常、尿便出汗障碍。个人史：生长于原籍，为个体户。否认外地旅居史，否认明确有毒有害物质接触史。不吸烟，2~3月饮酒一次，每次约白酒半斤。家中饲养猫狗多年。否认不洁性生活史。婚育史：已婚，育有一子，爱人及儿子体健。家族史：母患高血压，父患膀胱癌，否认家族遗传性疾病病史。体格检查T:36.5℃P:90次/分R:16次/分BP:115/62mmHgSpO2:98%@RAWt168cmHt63kgBMI22.3kg/m2一般情况：中年男性，发育正常，营养良好，正力体形，表情自然，自主体位，查体合作。皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，双侧膝以下对称轻度可凹性水肿，未见出血点、皮疹、皮下结节，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官：头颅无畸形、压痛、结节。头发浓密。　　眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，结膜无充血、苍白、滤泡、出血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，虹膜无粘连、缺损；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。对光、集合、调节反射灵敏。眼球各向运动不受限，未见眼球震颤。　　耳：耳廓无红肿、结节，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。鼻：外形正常，鼻翼无扇动，鼻道无异常分泌物，鼻中隔无偏，鼻窦无压痛。口：口唇红润，未见苍白、疱疹、皲裂、色素沉着，牙龈无增生、溢脓，舌形态正常。悬雍垂居中，双侧扁桃体I°肿大。咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓对称。颈部：颈部居中，无偏斜。未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。气管居中，甲状腺不大，未闻及甲状腺血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称，无异常发育。肺脏：　　视诊：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。RR16次/分，节律规整。　　触诊：双侧胸廓扩张度对称，双侧触觉语颤对称，未及胸膜摩擦感。　　叩诊：双肺叩诊清音，肝浊音界位于右MCL第5肋间，双肺下界位于肩胛线上第10肋间。　　听诊：双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。　心脏：　　视诊：心前区无隆起，心尖无异常搏动，心尖搏动点未见。　　触诊：心尖搏动点位于左侧第5肋间MCL偏内侧0.5cm。未及抬举样心尖搏动。心前区及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。叩诊：未查听诊：心率90次/分，律齐，心音有力。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率90次/分，未扪及短绌脉、奇脉或交替脉。未及毛细血管搏动征。股动脉未闻及枪击音及Duroziez双重杂音。腹部：视诊：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未见异常血管搏动。触诊：腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。腹壁未及包块，未扪及腹腔肿物。肝、脾肋下未及，Murphy征（-）。麦氏点无压痛。液波震颤（-），双输尿管点无压痛。叩诊：腹部九象限叩诊鼓音，肝浊音界位于右第10肋下缘。肝、肾区无叩击痛。膀胱未充盈。移动性浊音（-）。听诊：肠鸣音约3次/分，音调正常，无气过水声。腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。未闻及肝脾摩擦音及胃肠振水音。外生殖器：未查。直肠肛门：未查。肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，无侧凸、后凸畸形，直接及间接叩痛（-），各棘突无压痛。四肢关节无红肿、压痛、畸形，活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震颤。Lasegue征（-）。神经系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在。共济运动及步态正常。腹壁反射、跖反射存在，二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。Hoffman征、Babinski征（-）。颈项强直（-），Kernig征、Brudzinski征（-）。辅助检查2017-9-2锡林郭勒盟蒙医医院尿常规：PH7.0，SG1.025，Pro+++，BLD+。尿沉渣：RBC3/ul。尿微量白蛋白2.84g/L。TG3.05mmol/L,TC13.37mmol/L,LDL10.82mmol/L。肝胆胰脾超声：肝右叶偏强回声，血管瘤可能。胆囊息肉。泌尿系超声：左肾大小约104×50mm，右肾大小约103×44mm。被膜光滑，实质回声均匀，皮髓质界限清晰，肾盂肾盏未见分离。双侧输尿管未见扩张，膀胱、前列腺未见明显异常。2017-09-10北京协和医院全血细胞 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 :WBC5.03×109/L,NEUT#3.35×109/L，PLT211×109/L,HGB148g/L；肝肾功:Alb19g/L,Cr(E)81μmol/L,Urea4.62mmol/L,Ca1.93mmol/L,K3.5mmol/L;心脏标志物：CK192U/L,CKMB-mass1.1μg/L,cTnI0.018μg/L,NT-proBNP77pg/ml；凝血2:PT10.8s,APTT22.3s,D-Dimer4.47mg/LFEU；感染4项:阴性。病历摘要XXX，男，42岁，因“乏力4月，双下肢浮肿1月”入院，患者于2017年5月劳累后出现乏力8月中旬发现双侧小腿上1/3以下可凹性浮肿及双眼睑浮肿，尿中泡沫明显增多，无肌痛、心悸，无呼吸困难、腰痛，尿量、尿色如常，无尿频、尿痛等排尿不适。9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L。尿沉渣：RBC3/ul。肝肾功：Alb24g/L,Cr84umol/L,血脂：TG3.05mmol/L,总胆固醇13.37mmol/L,LDL10.82mmol/L。考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。无反复皮疹、口腔溃疡，无明显口干、眼干。发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。既往：结核性胸膜炎病史，规律抗痨后好转。阑尾切除术史。2012年起间断双膝关节受凉后疼痛，无红肿、晨僵及活动受限；未规律诊疗。2014年发现“多发胆囊息肉”。个人、婚育及家族史：偶饮酒，饲养猫狗。母患高血压，父患膀胱癌，其余无殊。查体：T:36.5℃P:90次/分R:16次/分BP:115/62mmHgSpO2:98%@RA。双侧扁桃体I°肿大，双下肢膝以下轻度对称可凹性水肿。心肺腹（-）。辅助检查：2017年9月2日就诊于锡林郭勒盟蒙医医院，查泌尿系超声未见明显异常。2017年9月10日就诊我院，查血常规（-）。血生化:Alb19g/L,Cr(E)81μmol/L；感染4项:阴性入院诊断：肾病综合征可能性大　陈旧性结核性胸膜炎胆囊息肉　　　　　　　　　　　　　　／XXX拟诊讨论一、病例特点1、中年男性，隐匿起病，慢性病程。2、乏力4月，双下肢浮肿1月。伴头晕、尿中泡沫增多。3、间断双膝及双手近端指间关节疼痛，无红肿。4、既往史：结核性胸膜炎病史，曾抗结核治疗（具体不详）。阑尾切除术史。2014年发现“多发胆囊息肉”。5、查体：生命体征平稳，浅表淋巴结未及肿大。双侧扁桃体I°肿大，心、肺、腹（-）。双下肢膝以下轻度对称可凹性水肿。6、辅助检查：9月1日至10日：尿微量白蛋白2840mg/L。血常规（-）。肝肾功：Alb19~24g/L,Cr81~84umol/L,血脂：TG3.05mmol/L,TC13.37mmol/L,LDL10.82mmol/L。凝血:D-Dimer4.47mg/L。二、拟诊讨论综上病例特点，考虑肾病综合征可能性大。对于该患，外院尿常规提示大量蛋白尿，而且有浮肿、低白蛋白血症、高脂血症，可入院后完善24h尿蛋白以确诊。肾病综合征的病因方面，首先考虑继发因素：1）自身免疫性疾病：大概介绍一下那些CTD容易引起肾病综合症患者病程中有多关节痛，可完善ANA、RF等自身抗体检测；2）感染性疾病相关：慢性活动性病毒性肝炎，如乙肝、丙肝可能继发肾脏损害，临床上表现为肾炎综合征合并肾病综合征，部分患者可合并肉眼血尿。患者急诊已查感染四项阴性，暂不考虑。3）肿瘤性疾病相关：肿瘤继发性肾脏损害多见于血液系统肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤等多可引起继发性肾病综合症，。入院后可进一步完善腹部超声、免疫固定电泳检查等以排除，目前无相关证据。4）代谢性疾病：糖尿病肾病主要表现为肾病综合征，该患者既往血糖状况不详，无糖尿病表现，可完善糖化血红蛋白等检查。5）药物毒物导致的肾损害：青霉胺、重金属等物质可导致肾病综合征，患者无相关用药史，无明确毒物接触史，无其他中毒表现，可完善血尿毒物筛查，完善常规检查后行肾脏穿刺检查。其次，除外继发因素后，考虑原发肾病综合征。从病理类型来看，患者隐匿起病，以大量蛋白尿为主要表现，尿RBC3/ul，膜性肾病可能性大。血清PLA2R对于原发性膜性肾病的诊断有很大价值，可在入院后完善。并发症评估：肾病综合症容易出现多种并发症：1）血栓形成：患者低白蛋白血症明显，D-dimer升高，应警惕血栓形成可能，完善下肢深静脉超声、肾静脉超声评估血栓情况。对于血清白蛋白水平<2g/dl的肾病综合症患者，若无禁忌，可予低分子肝素预防性抗凝。2）感染：患者目前无感染征象，应注意预防呼吸道、皮肤等感染。3）急性肾损伤：患者目前肌酐正常，注意监测血电解质、尿量及肾功能。4）高脂血症：患者LDL、TC明显升高，可予降脂治疗，注意监测肝功能。二、诊疗计划1、完善血常规、血生化、尿常规+沉渣、24小时尿蛋白、ANA18项、ANCA、CCP、RF等自身抗体；糖化血红蛋白、血糖谱、血免疫固定电泳、PPD、TB-SPOT。2、完善心电图、胸腹盆CT、下肢深静脉超声、肾静脉超声评估血栓情况。3、完善肾穿前准备，择期肾穿以明确肾脏病变情况。4、监测出入量、体重、腿围，必要时可适当利尿治疗。5、暂予以低盐低脂饮食及对症支持治疗。　　／XXX