微创心脏外科ppt课件

微创技术在心胸外科应用Dept.ofCardiothoracicSurgeryThe3rdXiang-yaHospitalCentralSouthUniversity微创心脏外科第1页LiuJianxin,MD一、概述心脏外科微创手术在近10年取得了快速发展，在心胸外科各个病种治疗方面都得到了应用。微小创口技术、非体外循环下微创技术、胸腔镜辅助手术以及完全胸腔镜机械臂操作等技术，得到越来越广泛应用，在确保手术安全和质量前提下，降低了损伤，加紧了恢复。但当前有一定不足。微创心脏外科第2页LiuJianxin,MD一、概述微创心胸外科技术包含:1、小切口手术2、非体外循环下微创技术3、胸腔镜辅助下手术和完全胸腔镜机械臂手术全部进步都是当代科技创造和及体外循环方法改进结果。微创心脏外科第3页LiuJianxin,MD一、概述（一）、体外循环技术进展:中心灌注（直接插管）：常规主动脉阻断改良主动脉阻断(Cosgrove1996年)直接球囊内阻断（Heartport）外周灌注（股动静脉插管）：外周球囊内阻断（Heartport）经胸壁主动脉阻断（Chitwood）其它特殊切口改良主动脉阻断微创心脏外科第4页LiuJianxin,MD主动脉内球囊阻断微创心脏外科第5页LiuJianxin,MD一、概述（二）、小切口手术（见下 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf ）心脏外科医生仅在手术径路上尝试各种方法，以减小创口为目标，其优点是美观。其实际损伤可能并未减小，一些径路术后疼痛加重。微创心脏外科第6页LiuJianxin,MD分类名称适应范围缺点常规入路胸骨正中全部心脏外科手术显露好除颤轻易损伤较大AVR手术胸骨上段小切口“T”型切口大部分心脏外科手术改变了胸廓完整性，破坏了其稳定性，破坏了乳内动脉，造成对应供血不足各种部分正中“L”或“J”型切口同“T”型切口影响胸骨固定胸骨避开入路剑突下小切口瓣膜性心脏病简单先天性心脏病显露稍差胸骨旁入路胸骨旁切口瓣膜及搭桥手术更为严重改变了胸廓完整性，破坏了其稳定性前外侧胸壁入路前外侧切口A：瓣膜性心脏病，先天性心脏病B：冠状动脉搭桥直视类手术术后疼痛显著．常规体外循环需去肋骨右腋下垂直切口房缺，部分肺静脉异位引流显露差，操作不便，有待发展微创心脏外科第7页LiuJianxin,MD微创心脏外科第8页LiuJianxin,MD一、概述（三）、各类心脏固定器创造和不停改进，使“0ff—pump技术在冠状动脉外科实践中，发挥更大作用，一定程度上也在改变了传统冠状动脉外科概念，微创伤技术概念从讨论切口大小扩展到外科操作对整体内环境和预后影响。微创心脏外科第9页LiuJianxin,MDSelf-retainingdedicatedstabilizers微创心脏外科第10页LiuJianxin,MD微创心脏外科第11页LiuJianxin,MD微创心脏外科第12页LiuJianxin,MD微创心脏外科第13页LiuJianxin,MD一、概述（四）、电视胸腔镜技术在心胸外科应用，胸腔镜辅助下肺叶切除、乳内动脉采取以及二尖瓣手术等，都有成功报道。PortAccessTM（HeartportIncUS)应用和不停改进，安全性和实用性得到了短期和中期临床试验必定。这些技术又促进了完全胸腔镜机械臂技术在心脏外科应用，高分辨率三维视野和力反馈技术第三代机器人将使手术时间大大降低，手术精度愈加改进。微创心脏外科第14页LiuJianxin,MD一、概述ZEUS(ComputerMotion)和daVinci(IntuitiveSurgical)这两种机器人都含有高频动作滤过6维运动方向动作缩比三维视野(立体感觉，使操作更为准确精细)声控镜头和遥控操作力反馈功效（使术者能够感觉操作力度和阻力）完全胸腔镜辅助机器人手术在未来可能是心脏外科手术发展方向之一。微创心脏外科第15页LiuJianxin,MD微创心脏外科第16页LiuJianxin,MD微创心脏外科第17页LiuJianxin,MD微创心脏外科第18页LiuJianxin,MD一、概述（五）、一些辅助诊疗仪器出现也促进了微创外科发展，比如：多层面螺旋计算机成像系统及三维成像分析系统使得微小创口手术人路 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 变得更为直观和准确。术中经食道心脏超声监测，提升了手术成功率。微创心脏外科第19页LiuJianxin,MD微创心脏外科第20页LiuJianxin,MD二、小切口技术小切口技术主要有部分胸骨劈开、胸骨旁及经肋间三种。三种入路与传统入路相比，除了在美观方面有显著改进外，都存在显露差，增加手术难度缺点。所以局限了其手术适应范围，在术后恢复和术后疼痛等方面也没有显示出显著优势。微创心脏外科第21页LiuJianxin,MD三、普胸外科中微创技术1992年，北京医科大学第一医院胸外科在我国成功地开展了电视胸腔镜手术。近10多年来，他们勤奋努力，勇于进取，在手术例数，尤其是手术种类和手术难度上一直保持国内领先地位，开创了我国电视胸腔镜手术种类许多第一。微创心脏外科第22页LiuJianxin,MD三、普胸外科中微创技术1995年成立了全国胸腔镜外科协作组，于1998年改变成为中华医学会胸心血管外科学分会胸腔镜外科学组。这对于推进我国电视胸腔镜手术发展， 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 手术方法含有主要意义。不过，任何一项新技术临床应用，首先要确定它适用范围，即手术适应症。微创心脏外科第23页LiuJianxin,MD三、普胸外科中微创技术电视胸腔镜手术适应症包含：1．诊疗性手术适应症：胸腔镜探查可用于各种胸部疾病包含胸膜、肺部、纵隔、心包疾病以及胸外伤诊疗；它可将胸腔内病变情况清楚地显示在电视机上。术者不但能够直视判断病变性质，而且基本上都能够取得满意组织标本进行病理学检验。微创心脏外科第24页LiuJianxin,MD三、普胸外科中微创技术2．治疗性手术适应症：电视胸腔镜与传统胸腔镜最大区分就是它不但显著提升了胸腔镜诊疗准确性和应用范围，而且更多是用于胸部疾病手术治疗，后者则是电视胸腔镜手术最大特点。当前主要应用于以下方面：微创心脏外科第25页LiuJianxin,MD三、普胸外科中微创技术（1）胸膜疾病：胸膜病变是最适合经胸腔镜进行诊疗和治疗胸外科疾病，包含胸膜腔感染脓胸，胸膜间皮瘤，转移瘤，外伤及液、气胸等。（2）肺部疾病：包含肺活检术，肺良性肿块切除，部分肺癌手术，以及当前作为治疗终末期肺气肿最有效方法之一肺减容手术。微创心脏外科第26页LiuJianxin,MD三、普胸外科中微创技术（3）食管疾病：包含食管平滑肌瘤，食管憩室，贲门失弛缓症、食管癌。（4）纵隔疾病：普通直径小于5cm纵隔肿瘤都可试行胸腔镜手术。（5）其它：包含手汗症、乳糜胸、心脏疾病、胸椎疾病以及胸部外伤处理。微创心脏外科第27页LiuJianxin,MD微创心脏外科第28页LiuJianxin,MD微创心脏外科第29页LiuJianxin,MDMedcanicatremorreductionport微创心脏外科第30页LiuJianxin,MD三、普胸外科中微创技术电视胸腔镜手术禁忌症包含两方面，首先是常规开胸手术禁忌症，比如严重心、肺功效损害，恶液质，肿瘤广泛转移，病变弥漫或巨大无法切除等。其次还包含针对电视胸腔镜手术特殊禁忌症，如胸膜腔弥漫性粘连（尤其是致密性），巨大或侵及胸壁胸部肿瘤，慢性脓胸等。另外，肺癌胸腔镜治疗仍存在争议，有些人认为肺癌，尤其是II期以上肺癌是胸腔镜手术禁忌症，但尚存在不一样意见。微创心脏外科第31页LiuJianxin,MD激光与光动力学（PDT）治疗微创心脏外科第32页LiuJianxin,MDLIFEbronchoscopyWhite-lightbronchoscopyimageLIFEbronchoscopyimage微创心脏外科第33页LiuJianxin,MD肺癌冷冻外科治疗微创心脏外科第34页LiuJianxin,MD微创心脏外科第35页LiuJianxin,MD微创心脏外科第36页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术（一）、MICABG是90年代初兴起以降低手术创伤、降低或防止体外循环并发症、进而促进病人早期康复、缩短住院时间、节约医疗费用为目标微创外科领域发展最快，临床应用最多一组技术。微创心脏外科第37页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术MICABG范围最少包含：1、为降低手术切口创伤，不用传统胸骨正中切口，而采取侧胸壁、胸骨旁或部分胸骨劈开小切口等，通常切口长约5—10cm，即所谓MIDCAB。2、防止体外循环或主动脉阻断等非生理状态对机体损害，包含非体外循环和/或心脏跳动下CABG；其中OPCAB应用最为广泛。3、含有微创含义但不一样于传统心脏手术方式技术，如胸腔镜三维成像技术、闭式体外循环技术(Heart-port技术)、机器人辅助下CABG。微创心脏外科第38页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术经过近十年发展MICABG技术不停完善，对应手术器械不停更新，拓展了治疗术式，MICABG已在世界范围广泛应用，成为外科治疗冠心病心肌缺血最常见术式。但怎样科学确实认MICABG较之传统CABG术式优缺点，其适应证范围怎样，技术发展和推广上存在什么问题，尚需要深入临床实践和研究。微创心脏外科第39页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术（二）正中切口、非体外循环下CABG50年代早期，搭桥术问世之初，心脏外科医生就尝试了在心脏跳动下完成冠状动脉内膜切除术，内乳动脉，大隐静脉旁路移植手术。1962年Sabiston首先在心脏跳动下右冠状动脉旁路移植术；1964年，DeBakey、Kolesov分别完成了用静脉和内乳动脉作左前降支旁路移植术。但伴随心肺转流技术出现和广泛用于临床以及心肌保护技术水平提升，使得低温体外循环(CPB)下冠状动脉旁路移植术变得日益安全、简单；人们也开始放弃在连续跳动和没有“支持保护”心脏上进行CABG术努力。微创心脏外科第40页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术近10年来，非体外循环条件下进行常温搭桥手术又再次被关注并较多地用于临床：伴随新牵开器和固定器出现和革新，能够在心脏跳动情况下，完成任何部位靶血管冠状动脉旁路移植，所以人们开始重新认可这项技术：胡盛寿等报道346例非体外循环下CABG早期死亡率0.02%，其并发症发生率、呼吸机辅助时间要少于体外循环组。微创心脏外科第41页LiuJianxin,MD微创心脏外科第42页LiuJianxin,MD微创心脏外科第43页LiuJianxin,MDSymmetry™搭桥装置主动脉吻合器微创心脏外科第44页LiuJianxin,MD微创心脏外科第45页LiuJianxin,MD微创心脏外科第46页LiuJianxin,MD展开吻合器-内视面内部支架静脉钩刺微创心脏外科第47页LiuJianxin,MD展开吻合器-外视面微创心脏外科第48页LiuJianxin,MD微创心脏外科第49页LiuJianxin,MDTheNovareEncloseII“Clampless”ProximalAnastomosis微创心脏外科第50页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术因为防止了体外循环，也就降低了体外循环所造成脑、肺，肾并发症，使手术过程简化，其早期结果等于或优于体外循环下CABG。所以当前已成为外科心肌血运重建一个新趋势，但最少现在这种方式取代体外循环下CABG成为最流行方式还没有被普遍接收，这是因为以下原因：微创心脏外科第51页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术1、相关OPCAB手术适应证还有争议，其适应证选择在很大程度上取决于外科医师和麻醉师对此项技术掌握程度以及含有特殊牵开器、固定器等条件，文件报道采取OPCABG术式占总CABG百分比在15%-90%。特殊牵开器和固定器应用之前OPCAB主要适合用于LAD和域RCA病变患者，伴随固定器改进和采取OPCAB已适合用于三支血管病变全部靶血管。除以下情况外：微创心脏外科第52页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术(1)冠状动脉病变弥漫、血管口径小。血管壁动脉硬化严重并有钙化，需要作内膜剥脱者；(2)搬动心脏显露待吻合血管时，造成不可逆转直压下降，严重心律失常者；(3)合并开心操作者，如室壁瘤切除、二尖瓣置换等，不宜采取此种方法。其余有CABG适应证者，均可尝试非体外循环下进行。微创心脏外科第53页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术2、还没有大组随机分组OP-CABG与常规搭桥对比临床试验结果报道，以前所认为OP-CABG很多好处如微刨伤、恢复快、节约费用都为非随机分组结果，同时几乎全部报道都提醒OP-CABG组搭桥支数少于常规CABG，故有再血管化不全之嫌。3、有些靶血管显露仍不如心脏停跳下好，所以对初学者，怎样训练，训练多长时间才能具备掌握OP-CABG技能仍是一个问题。微创心脏外科第54页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术（三）、小切口、非体外循环下CABG(MIDCABG)。这包含一大类不一样小切口不停跳CABG；经典MIDCAB是经过左胸前外小切口完成内乳动脉至前降支或对角支搭桥，切口小，创伤小，恢复快，患者易于接收，而且用内乳动脉作桥材，其血管桥通畅率显著高于PTCA。微创心脏外科第55页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术因为借助了胸腔镜及机器手臂系统，使得MIDCABG创伤更小，操作可行性也增强，当前认为对单纯LAD或RCA全闭塞病变不能或不适应行PTCA者，应首选MIDCABG技术进行血运重建。微创心脏外科第56页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术存在问题：1、术野显露有限，其手术适应证受到限制，大多数MIDCABG只适合用于LAD或RCA病变，相对禁忌包含：左前降支行走于心肌内、左锁骨下动脉狭窄或闭塞、肥胖、肺高压至心脏左旋使左室转向后方、有左胸外伤、胸膜炎史、肺功效低下等。2、经胸腔手术，破坏了胸膜腔，术后胸膜反应有可能影响肺功效，肋骨骨折发生宰较高，患者术后疼痛未轻于正中切口，这些仍需要细致研究。侧胸小切口建立体外循环或改行正中切口均不方便，且增加病人创伤，所以术前应慎重选择病人。微创心脏外科第57页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术3、经过左前外小切口游离内乳动脉有一定难度，有时甚至需要锯断肋骨才能获取足够长度内乳动脉，借助于电视胸腔镜可取得良好照明和术野，完整游离IMA及离断全部分支，并获取足够长度血管，不需为取IMA过份牵拉肋骨，或延长胸壁切口，所以能够在更小创伤下完成手术。微创心脏外科第58页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术4、经过部分胸骨小切口或MIDCABG结合PTCA能够完成多支病变搭桥术。有些人尝试在局麻下进行MIDCABG，尽管报道结果不错，但其临床意义有很大争议。微创心脏外科第59页LiuJianxin,MD微创心脏外科第60页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术微创心脏外科第61页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术（四）、Hybrid技术。这是特指杂合MIDCAB或VACAB与PTCA技术以治疗多支病变技术，以MIDCAB或VA-CAB进行前降支-内乳动脉搭桥，在围术期由PTCA处理其它冠脉病变。其内乳血管桥通畅率要高于PTCA，而且防止了体外循环和主动脉根部操作，创伤小，易被患者接收。微创心脏外科第62页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术存在问题：1、适应证还有争议，对以下患者有好处：年轻病人，预计未来病变进展需要再次血管化、高龄病人、合并有其它病症不能耐受体外循环病人。2、同时进行外科手术和PICA增加了一次手术费用。3、VACAB和PTCA先后次序选择有以下几个选择：微创心脏外科第63页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术(1) 先行VACAB后行PT-CA，MIDCAB恢复左前降支血流能够为PTCA保驾，而PTCA时能够观察血管桥和吻合口情况，但对于那些三支病变，尤其是伴有左盘旋支近端和右冠状动脉严重狭窄病人，先行外科手术围手术期有一定风险。(2) 先行PTCA后行VACAB，PTCA假如失败，可由外科手术补救，而PTCA及支架置人术后需要抗血栓治疗，可能延缓外科手术进行。(3) 同期进行，在特殊设计造影一手术台上同时进行PTCA和MIDCAB。Hybrid技术发展有可能使未来冠心病治疗成为一个兼容外科治疗和介入治疗综合治疗单元；微创心脏外科第64页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术4、汇报病例数尚不多，其远期疗效有待证实。（五）、闭式循环技术(Port-access)。闭式体外循环技术是经过一套导管系统完成体外循环建立，并实现主动脉内阻断、灌注心脏停跳液以及心内引流。适应证包含：1、在OPCAB或MIDCAB中可能无法显露病变。2、合并其它心内手术，如室壁瘤切除术，二尖瓣置换术等。3、主动脉广泛钙化者等。微创心脏外科第65页LiuJianxin,MD微创心脏外科第66页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术严重主动脉钙化，升主动脉扩张(大于4cm)，显著主动脉返流均是Port-access禁忌症。另外在早期临床实践中发觉有外周血管病变患者接收Port-access较易发生主动脉夹层破裂事件，故患者若合并有较严重外周血管病变应慎行此项技术。微创心脏外科第67页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术存在问题：延长了手术时间增加开胸止血发生率而且住院费用还高于常规CABG早期应用还有并发主动脉夹层而致死汇报并未防止体外循环和心脏停跳损伤整套设备较为昂贵不过作为一个微创心脏外科基本技术，能够与许多其它技术相结合使CABG更趋于微创化，如与后面将要介绍智能机器人结合能够完成术后在患者身上仅遗留三四个针孔大小完全内镜下CABG，所以闭式体外循环技术在微创CABG领域应占有主要一席之地。微创心脏外科第68页LiuJianxin,MD微创心脏外科第69页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术（六）、机器人辅助下冠脉搭桥（RACABG）脱胎于VACABG，所以迄今为止它手术适应症与后者类似，即只能应用于单支病变患者，而对于曾有胸部手术史，胸膜炎史等均属禁忌症。很多学者尝试将RACABG应用于多支病变治疗：如Cichon等使用daVinci系统完成了17例双支病变手术。但其所使用旁路材料为双侧乳内动脉．而且又需要在胸骨旁作一个6-8cm辅助切口才能完成操作，所以从手术技巧而言仍属于单支病变治疗方法范围。当然伴随机器人智能化深入提升，将RACABG用于治疗多支病变应该能够实现。当前机器人辅助下CABG临床应用主要有两种类型：微创心脏外科第70页LiuJianxin,MD微创心脏外科第71页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术1、机械手辅助下CABG：机械手辅助下CABG主要借助机械臂来完成内乳动脉游离，然后小切口下完称移植血管吻合，操作与常规胸腔辅助下搭桥较类似。若使用Aesop系统，则术者经过喉头麦克风发出指令如“上、下”来控制机械臂运动进而调整视野。微创心脏外科第72页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术因为胸腔镜镜角度限制对左前降支识别较为困难。能够移动镜头，从LAD起始处开始识别(即从肺动脉与左心房尖处)，若因条件限制不进行完全内镜下CABG，则延长左锁骨中线第四肋间操作孔切口至5cm，经过此切口游离出待吻合左前降支远端，然后直视下使用常规手术器械完成不停跳IMA-LAD端对边吻合。微创心脏外科第73页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术2、完全内镜下CABG：施行完全内镜下CABG一直是许多心外科医师梦想．伴随Heart—port技术与特制固定器创造使其逐步成为可能。首先简单介绍使用Heart—port技术心脏停跳下TECABG。在术者使用机械臂游离内乳动脉同时，另外组人员准备好团式循环插管。探明LAD走向后灌注停跳液，再遥控使用胸腔镜机械腕完成吻合。因为心脏停跳．手术过程较为简单，所以最早TECABG便是如此完成。为了深入防止体外循环，更多学者尝试在心脏跳动下完成TECABG。微创心脏外科第74页LiuJianxin,MD微创心脏外科第75页LiuJianxin,MD微创心脏外科第76页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术Falk等从剑突下置入内镜专用固定器，固定器基本原理仍为压迫式，并暂时阻断血管两端血流以提供无血环境，然后完成吻合.不过这意味着在患者胸壁上又多出了一个操作孔。美国"ComputerMotion"企业最新推出固定器能够从原有预备置放电凝或镊子操作孔伸人胸腔内；它一物多能，不但可压迫式固定心表，而且能够使用气流冲洗手术野，它操作柄是中空，能够就此仲人电凝刀来电烙小血管分支出血。微创心脏外科第77页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术手术结果：Vassiliades等用伊索系统连续施行66例，平均IMA分离时间为58分钟．平均手术时间为162分钟，平均冠状动脉阻断时间为11分钟，没有因游离造成LMA损伤，多数于手术室拔除气管内插管。全组病人随访6个月，移植血管通畅率为97.9％。阜外医院使用Aesop系统为一位65岁女性单支病变患者完成了小切口下CABG，在机器臂辅助下游离IMA约40分钟，完成吻合需10分钟。术后患者恢复平稳，在手术室里即拔出气管插管，胸痛或切口痛均未发觉。Mohr等对35例单支病变患者使用daVanci系统施行了TECABG，其中8例是利用固定器在心脏跳动下完成，游离IMA时间约40分钟，3个月后随访造影证实通畅率为95.4％，均无严重并发症发生。微创心脏外科第78页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术RACABG缺点与发展：机器人辅助下搭桥简而言之当前存在两大缺点。首先是天然缺乏一个触觉反馈体系。任何一个外科操作完成都离不开外科医师视觉与触觉反馈。RACABG发展趋势是完全内镜下CABG，当前仪器设备改进已经在很大程度上改进了视觉，不过却填补不了丧失触觉所带来缺点。如在选择目标血管切开部位时，在直视手术下能够经过扪诊来避开严重钙化部位，而TECABG下只能凭医师经验来选择部位.在完成吻合最终打结时可经过手感来控制打结力度，而在TECABG下因为缺乏触觉反馈可能用力过大而造成吻合口撕裂。微创心脏外科第79页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术不论在早期TECABG实践中还是随即1期临床试验中各个中心都曾经发生上述意外，可见缺乏触觉反馈是RACABG一个主要缺点。首先可创造有力学反馈效果操作杆来代替人类原始触觉，另首先已经人尝试术中使用内置微型超声探头来确定目标血管切开部位等其它技术。另外一大缺点便是当前仪器设备还往往不尽人意。当前几乎全部设备都是在原有专为人类设计器械上作了一些改良：其实完全能够发挥我们想象力，去创造制造和符机械臂所专用器械而无须拘泥于原有人类模式。微创心脏外科第80页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术当前，RACABG可能是设备最为昂贵、技术难度最高．适应症最为苛刻一个CABG术式。以Zeus系统为例，报价约为38万美元而且还不包含手术室改建及其它特殊设备费用。而且RACABG尚难以应用于多支病变患者，即使对于单支病变它手术时间也远高于常规CABG，而且它中远期疗效怎样还未可知。不过RACABG出现标志着一个新外科技术“遥控外科”(Telesurgery)进入了CABG领域，它使CABG远程医疗成为可能。9月法美两国外科医师便使用Zeus系统横跨大西洋完成了首例遥控外科。微创心脏外科第81页LiuJianxin,MD四、微创冠状动脉旁路移植术即使所施行手术仅仅是较为简单腹腔镜下胆囊切除，但在很快未来远程RACABG应很快成为现实。另外，RACABG出现以其所能提供清楚手术视野将给外科医疗教学带来很大便利。未来年轻医师能够此作为实习外科操作平台，甚至能够将整个手术过程程序化，未来凭借输人若干个手术指令便可完全由机器人完成整个操作。最终，也是最主要一点，RACABG是当前所能提供创伤最小CABG术式，它作为一个崭新微创外科基本技术平台能够应用于许多心脏外科领域，RACABG应该含有良好发展前景。微创心脏外科第82页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科（一）、1996年Cosgrove等所报道经右胸骨旁径路行主动脉瓣手术是最早心脏瓣膜领域微创手术，今后，经第4肋开胸行二尖瓣手术导入Port-Access这一新型系统经右侧小切口开胸径路内窥镜下二尖瓣手术(micro-mitral-operation)以及各种以胸骨部分劈开为中心心脏瓣膜手术新径路，如“J”字法；倒“T”字法，及“T”字法手术相继出现标志着微创心脏瓣膜手术进入了快速发展新阶段。微创心脏外科第83页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科微创心脏手术(Minimallyinvasivecardiacsurgery,MICS)定义，当前在国际上尚无准确、全方面被人们普遍接收概念。普通认为，经过微小创伤和手术径路．应用特殊手术器械完成心内操作手术称之为MICS。它必须满足：1、不使用CPB；2、仅劈开部分胸骨；3、二者兼有。微创心脏外科第84页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科不使用CPB可到达微创目标；但缩小手术切口（包含部分劈开胸骨）能到达何种程度微创尚无确切评价指标；有报道MICS二尖瓣手术病人平均住院日由常规开心术平均13.8d下降至10.5d,但手术后第3d创口痛二者差异不大；亦有报道经胸骨旁或部分劈开胸骨径路小切口手术脱离CPB时病人血中白介素8浓度较常规开心手术显著降低。CPB下惯用MIVS径路以下几个，其中径路1-4可利用升主动脉及右心房建立CPB，如因CPB管道引发术野显露不良，可利用股动、静脉建立CPB。微创心脏外科第85页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科（二）、手术切口：1、倒“T“字法或Gundry法(mini-sternotomywithlowerfull-transversedivision法)可行二尖瓣及主动脉瓣手术。向上延长皮肤切口可处理升主动脉。皮肤切口范围：胸骨上缘下2.5cm向下切开8-9cm。胸骨劈开范围:胸骨上缘至第3或4肋，并在此水平横断胸骨。此径路能够保留双侧胸廓内动脉，利于显露升主动脉及右心耳。微创心脏外科第86页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科2、“T”字法或Doty法(mini-sternotomywithupperfull-transversedivision法)可行二尖瓣及主动脉瓣手术。延长皮肤切口可处理心室。皮肤切口范围：正中第2肋水平向下至剑突上2.0cm。胸骨劈开范围：第2肋水平横断胸骨后向下至剑突右侧。此径路能够保留双侧胸廓内动脉，利于显露升主动脉、右心耳及右室流出道。微创心脏外科第87页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科3、反“L”字法(Mmini-sternotomywithupperright-sidesemi-transversedivision法)可行二尖瓣及主动脉瓣手术。皮肤切口范围同。倒“T”字法。胸骨劈开范围：胸骨上缘至第3或4肋，并在第3或4肋水平横断右半胸骨：此径路能够保留右侧胸靠内动脉，利于显露升主动脉及右心耳。微创心脏外科第88页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科4、“J”字法(mini-sternotomywithlowerright-sidesemi-transvesedivision法)；为较惯用径路，可行二尖瓣及主动脉瓣手术，皮肤切口范围同“T”字法胸骨劈开范围，第2肋水平横断右半胸骨后正中向下至剑突右侧，此径路能够保留右侧胸廓内动脉．利于显露升开主动脉及右心耳。微创心脏外科第89页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科5、“]”字法或右胸骨窗法(右sternalwindow法，mini-sternotomywithbothupperandlowerright-sidesemi-transversedivision法)可行主动脉瓣手术。皮肤切口范围：正中第2肋下，1.0cm至第4或5肋上1.0cm。胸骨劈开范围：第2肋水平横断右半胸骨后正中向下至第4或5肋水平．在此水平横断右半胸骨。此径路能够保留右侧胸廓内动脉，利于显露升主动脉及右心耳。此径路虽可利用升主动脉及右心房建立CPB，但因术野显露不良而惯用股动、静脉建立CPB。微创心脏外科第90页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科6、反“[”字法或左胸骨窗法（左-sternal-window法mini-sternotomywithbothupperaedlowerrightsidesemitransversedivasion法）可行动脉导管未闭及主动脉瓣手术。皮肤切口范围同“]”字法。胸骨劈开范围：第2肋水平横断左半胸骨后正中向下至第4或5肋水平．在此水平横断左半胸骨。此径路能够保留左侧胸廓内动脉，利于显露升主动脉左半部分及主肺动脉。微创心脏外科第91页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科7、胸骨完全横断法(transversedivision法)可行主动脉瓣手术．但无法行二尖瓣手术。皮肤切口在正中第2肋下1.0cm至第4或5肋上1.0cm。在第3或4肋水平完全横断胸骨。此径路缺点是不能保留双侧胸廓内动脉，但利于显露升主动脉及右室流出道。微创心脏外科第92页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科8、右胸骨旁切开法或Cosgrove法(rightparasternalincision法)可行二尖瓣及主动脉瓣手术。皮肤切口范围：右胸骨旁第2肋软骨下缘1.0cm至第4或5肋软骨上缘。分离胸大肌，剥离并切断第3，4肋软骨，在右第2肋软骨下缘及第5肋软骨上缘水平两处结扎右侧胸廓内动脉(有时也可保留)，沿胸骨切开肋间肌和胸膜进入右胸腔，推开右肺，剪开心包后可显露右心耳、右心房及主动脉侧面。利用此径路手术时，经常经股动脉和右心房或股静脉建立CPB。微创心脏外科第93页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科（三）、从微创角度来看最好不使用CPB，但当前许多心脏手术尤其是心脏瓣膜手术没有CPB尚无法实现。1、插管因微创心脏手术术野较常规开胸手术小，常规手术用插管在MICS中无法使用。当前，MICS专用插管已在研究并应用于临床。2、静脉引流方法常规CPB因会影响有限术野，故在MICS中几乎不用，而常使用周围性微创心脏外科第94页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科CPB(peripheralCPB)，即经股动脉和右心房或股静脉建立CPB。静脉引流通常是用落差引流，为克服其引流量不及泵血量缺点，经常使用滚动泵或离心泵静脉引流法来代替落差引流，但常因施加过分负压而使管道委陷。有些人提出caecumassitedvenousdrainage(VAVD)静脉引流方法，即绐静脉引流槽施加负压，引流流量随插管管道阻力改变，不发生管道萎缩现象。最近，有在MICS中利用该引流法得到满意结果报道。微创心脏外科第95页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科3、Port-AccessMICS和Heart-portMICSPort-AccessMICS是指经过一或多个小孔所行微创心脏手术。Heart-portMICS是指利用Heart-port系统(Heart-portsystem)所进行微创心脏手术。Heart-port系统是美国Heart-port企业开发微创心脏手术用系统，以经过主动脉内气囊阻断主动脉为特征，最终目标是实现在不开胸状态下各种心脏手术。微创心脏外科第96页LiuJianxin,MD微创心脏外科第97页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科Heart-portMICS经过股动静脉建立CPB，专用Y字型送血管侧孔插人主动脉阻断用气囊导管，将其在X线摄影或经食管心脏B超监视下插至升主动脉适当部位，膨胀气囊并经过其前端心脏停搏液管注入停搏液。因其可依据术中需要压迫及转动心脏，故能进行包含多根冠脉搭桥及瓣膜手术等手术。研究机构利用Heart-port系统进行1063例手术，结果显示，术后脑并发症、心肌梗死，多脏器衰竭、二次手术及肾衰等发生率与常规心脏手术相比差异不显著，而且因为使用主动脉内气囊导管阻断所致主动脉夹层发生率仅为0.7%，Heart-port系统安全性得到确认。微创心脏外科第98页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科心脏瓣膜手术中主动脉瓣膜手术需将升主动脉显露在术野中，无需使用Heart-port系统主动脉阻断用气囊导管，故使用Heart-port系统意义不大。经过Heart-port系统下二尖瓣手术最惯用径路是“J”字法；其次是经第3肋下水平劈开很小一段胸骨后导人Heart-port系统；再者是右乳房下径路，既在右乳房下取5-7cm皮肤切口将乳房上提(男性无需此操作)，经第4肋间入胸后将肺萎陷、切开心包显露左、右心房。但以上径路都有术野小，二尖瓣位置深等缺点，所以大多情况下是用内窥镜将深部术野扩大后，在电视监视器辅助下用Heart-port系统专用器械进行手术。微创心脏外科第99页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科4、外科机器人在MICS领域中应用1998年美国IntuitiveSurgical企业和ComputerMotion企业分别开发Intuitive外科机器人系统和计算机支援ZEUS外科用机器人系统，在手术准确定位、微创及手术质量等方面带来前所未有变革，而且也正在改变以往外科许多概念，术者并非在病人旁面是坐在机器人操纵台前进行手术。机器人手臂是由一个内窥镜用臂和两个固定手术器械用臂组成：内窥镜前端装有两个摄影机，将术野以三维图像形式送到术者面前，术者经过操纵装置将手术动作传到机器人手臂前端器械完成手术。微创心脏外科第100页LiuJianxin,MD五、微创瓣膜外科有报道经过并用Port-Access和外科用机器人系统完成了从左胸廓内动脉剥离到与左冠状动脉前降支吻合全部过程。利用外科用机器人完成10例包含瓣环楔切、瓣环缝缩、腱索短缩、人工瓣环缝合等二尖瓣手术，但这些手术亦需先用Heart-port系统建立CPB；当前尚不能用机器人完成全部心脏瓣膜手术。毫无疑问，因为机器人参加使心脏外科微创手术得到了深入发展．开创了未来心脏外科发展前所未有道路。微创心脏外科第101页LiuJianxin,MDAnatomicalRelationship微创心脏外科第102页LiuJianxin,MDAnatomicalRelationship微创心脏外科第103页LiuJianxin,MDAnatomicalRelationship微创心脏外科第104页LiuJianxin,MDGeometricRemodelingofthePosteriorMitralAnnulusThroughtheCoronarySinus微创心脏外科第105页LiuJianxin,MDGeometricRemodelingofthePosteriorMitralAnnulusThroughtheCoronarySinus微创心脏外科第106页LiuJianxin,MD六、微创技术在先天性心脏病应用对先心病手术来说，微创手术进展仅是手术入路改变。最初小切口手术目标实际上是为了处理传统手术方式带来美观问题，但其皮肤切口长度和胸腔内损伤似乎并不比常规胸骨正中切口手术小，而且存在较高感染率、淋巴管瘘，外周神经损伤，体外循环建立及灌注困难和心脏排气困难风险。伴随经验积累和手术技术进步，上述风险已经降低，而一些特殊体外循环建立技术和胸腔镜技术也促进了小切口手术发展。如同轴双腔静脉引流技术引入使得手术中右房显露更加好。PA体外循环技术出现，减轻了胸腔内损伤。微创心脏外科第107页LiuJianxin,MD六、微创技术在先天性心脏病应用有些报道采取不停跳小切口方式进行房缺修补术并取得了满意效果，且适应症仍在继续扩大。当前应用于先天性心脏病微创手术主要有以下几个：1)、小创口手术：右前外侧切口，胸腔镜辅助右前外侧切口PA辅助，剑突下小切口(无胸腔镜辅助和胸腔镜辅助)，胸骨下段小切口，右侧腋下垂直小切口。在对不一样切口应用对比研究中发觉，单纯房室间隔缺损等易于显露和完成心内操作先天性心脏病，其结果基本相同，没有显著差异。法鲁氏四联症畸形较为复杂。微创心脏外科第108页LiuJianxin,MD六、微创技术在先天性心脏病应用应该首先考虑选择正中切口。右侧胸壁切口术后肺部并发症显著增多，且发生意外不易控制。2)、完全胸腔镜手术：在进行了小创口结合完全胸腔镜手术试验后，有些人成功实施了完全胸腔镜孔洞入路手术。胸腔镜技术缺点是操作技术难度大，延长心脏停跳时间，甚至心脏瓣膜破损、心房心室穿孔等。微创心脏外科第109页LiuJianxin,MD微创心脏外科第110页LiuJianxin,MD微创心脏外科第111页LiuJianxin,MD六、微创技术在先天性心脏病应用总之，在确保疗效前提下，降低病人痛苦，加紧恢复是外科医生为之奋斗目标。手术微创化显然是符合这么目标策略。对于微创手术来说．我们还需要克服以下几个主要障碍：手术安全性和有效性，学习训练曲线，手术时间，术野显露和操作便利，体外循环及阻断时间和心肌保护。即使我们已经在这条路上已经取得了较大进步，但仍面临着很多难题亟待处理。微创心脏外科第112页LiuJianxin,MD七、医用机器人微创外科发展趋势TheLeaderinMedicalRoboticsTheTrendofIntelligentOperatingRoom微创心脏外科第113页LiuJianxin,MD开展机器人辅助微创外科遍布32个国家和地域微创心脏外科第114页LiuJianxin,MDAESOP–HermesReady智能化内窥镜定位器微创心脏外科第115页LiuJianxin,MDAESOP3000智能化内窥镜定位器全世界第一台取得美国FDA批准医用机器人已成功用于25万多例手术适合用于各类外科手术（普外科，心胸外科，泌尿外科，妇产科，脊椎外科等）微创心脏外科第116页LiuJianxin,MD冷光源摄像头手术床录像机数码打印机手术灯气腹机手术电刀ZEUSSocrates电话HERMES语音控制中心---声控手术室周围设备微创心脏外科第117页LiuJianxin,MD腹股沟疝修补术9子宫切除手术前列腺全切除手术10胸腔镜手术Nissen抗返流手术11先天性心脏病矫治手术脾脏切除术12二尖瓣修补和置换术肾上腺切除术13乳内动脉采取活体供肾采取14单支冠状动脉搭桥术胃旁路手术（治疗肥胖症）15胆囊切除术腰椎手术伊索应用内镜手术微创心脏外科第118页LiuJianxin,MDZEUSRoboticSurgicalSystemwithMicroWrist宙斯医用机器人外科手术系统（微腕操纵）微创心脏外科第119页LiuJianxin,MD微创心脏外科第120页LiuJianxin,MDZEUS医用机器人外科手术系统宙斯三支手术机械臂宙斯医生工作台微创心脏外科第121页LiuJianxin,MDZEUS宙斯外科机器人计算机技术与外科机器人完美结合使外科医生手术准确度到达一个新境界突破以往站立式手术方式使医生拥有更为辽阔手术空间手术切口直径仅为5毫米降低病人痛苦价格昂贵微创心脏外科第122页LiuJianxin,MD方便快捷更换器械更换手术器械只需几秒钟.更换后手术器械保持其操作部位不变微创心脏外科第123页LiuJianxin,MDSocrates远程合作系统微创心脏外科第124页LiuJianxin,MDSocrates办公室手术室经过语音功效，手术室里外科医生能够同远距离之外合作医生进行手术信息交流，同时经过观看、调整手术视野和前方摄像机图像，及查看手术室里其它支持设备、在摄像机图像上进行文字和图画批注工作。ISDN微创心脏外科第125页LiuJianxin,MDOperativeStationSOCRATESPC电话会议组件批注显示器微创心脏外科第126页LiuJianxin,MDRemoteStationSOCRATESPC电话会议组件批注系统微创心脏外科第127页LiuJianxin,MD微创心脏外科第128页LiuJianxin,MDSOCRATESBetaPartnersLondonHealthSciencesCentreUniversityCaliforniaLosAngelesMedicalCollegeofVirginiaMedicalUniversityofSouthCarolina微创心脏外科第129页LiuJianxin,MDSOCRATESProvides双向信息沟通和共享控制友好用户界面稳定、流畅图象手术监控处理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 SOCRATES网络微创心脏外科第130页LiuJianxin,MDSOCRATESNetwork世界一流外科教授远程手术合作与指导与世界一流学术团体建立搭档关系远程指导与教学微创心脏外科第131页LiuJianxin,MDSOCRATESTM机器人远程合作系统为手术提供了完整远程教学为手术提供了完整远程手术合作为手术提供了完整远程辅导外科医生为手术提供了完整远程学术交流为手术提供了完整远程会诊平台微创心脏外科第132页LiuJianxin,MD远程手术治疗9月7日法国StrasbourgUniversityHospitalDr.JacquesMarescaux在美国纽约，成功地完成了世界首例跨洋远程手术。这是一次远程微创外科手术史上创举。Dr.Marescaux为位于法国68岁女性病人进行了远程胆囊切除手术。手术中，Dr.Marescaux经过SOCRATESTM远程合作手术系统，远程控制位于法国手术室里ZEUS医用机器人为患者实施手术，真正实现了远程医疗。整个手术时间为45分钟，患者在术后48小时出院。微创心脏外科第133页LiuJianxin,MD远程手术会诊与指导4月29日由弗吉尼亚诺福克岛Sentara医疗中心Dr.MichaelFabrizio和德国柏林Dr.IngolfTuerk成功地完成了世界首例远程前列腺癌切除手术。两位外科医生位于不一样国家和地域，他们经过SOCRATESTM远程合作系统，在他们各自办公室和手术室里成功完成了这例难度较高在伊索机器人辅助下，在手术技术上得到了交流。6月10日台湾秀传纪念医院Dr.AnthonydeSouza和美国弗罗里达CLEVELAND医学中心Dr.Boyd(世界上第一位用Zeus机器人完成心脏搭桥手术医生)合作,利用了SOCRATESTM远程合作系统和ZEUS遥控外科机器人进行手术.Dr.Boyd远程指导位于台湾秀传医院主刀医生实施手术,实现了SOCRATESTM远程教学目标,成功完成了亚洲首例远程合作微创心脏搭桥手术。微创心脏外科第134页LiuJianxin,MD真正意义上远程医疗（Telemedicine）网络化手术室（Networked）智能化手术室(IntelligentOR)LookingAheadTheRevolutionContinues…微创手术（MIS)AesopZeusHermes微创心脏外科第135页LiuJianxin,MD八、微创心脏外科存在问题和基本概念1、微创心脏手术目标是：①降低手术创伤，使病人痛苦更小．恢复更加快②降低手术并发症和输血；③节约医疗费用；④在安全前提下，取得比常规手术或介入治疗更加好，最少是相等疗效。开展微创心脏手术一样应该以此为目标，并以此作为评价标准。微创心脏外科第136页LiuJianxin,MD八、微创心脏外科存在问题和基本概念2、适应证有待深入明确，这就需要更多：临床应用研究。对各种类型微创心脏手术、常规手术和介入治疗进行大组随机对照临床试验，以得出不一样方法之间手术死亡率和相关并发症差异，以及远期疗效对比，进而明确各自适应证，当前断言微创要优于传统心脏手术（如：CABG、MVR等）尚为时过早。3、手术病人选择。就当前而言，微创心脏手术还只能适合用于选择病人，尤其是刚开展这类手术单位，术前要慎重选择病人和对病情全方面评定。微创心脏外科第137页LiuJianxin,MD八、微创心脏外科存在问题和基本概念4、学习曲线问题(Studycurve)：当前微创心脏手术技术还存在一些显著缺点，如显露差、操作难度大、手术费时、需要借助特殊设备等等，这就需外科医生必须具备良好心脏外科基础和进行常规体外循环心脏手术（如常规CABG）能力和经验，同时需要接收一定培训，并借助一些对应器械，不可盲目模仿，以防止对患者造成严重后果。微创心脏外科第138页LiuJianxin,MD八、微创心脏外科存在问题和基本概念5、医疗费用问题：微创手术中尽管防止了体外循环，但因为新器械包含胸腔镜，特殊牵开器等使用，又增加了一部分医疗费用，所以还需要配套“绿色通道”，从住院、麻醉、手术和术后监护达成高效率，才能真正缩短住院时间，节约医疗费用，但当前国内这方面尚不完善。6、手术切口问题：需要指出是，单纯为追求美容效果小切口并不等于微创心脏手术，并可能所以延长手术时间，增加创伤。微创心脏外科第139页LiuJianxin,MD八、微创心脏外科存在问题和基本概念真正微创概念是指尽可能减小体外循环创伤，即体外循环给机体带来全身性炎症反应，这是需要经过不用体外循环和心脏不停搏为前提，与字面意义上切口大小关系不大。当然假如能够兼顾小切口和不一样体外循环好处，到达“鱼和熊掌兼得”目标，这将给患者带来最大收益。但不论是在胸腔镜辅助下行房室缺修补或二瓣置换，均是以增加手术操作难度，延长转流时间为代价换取相对外观上小切口。微创心脏外科第140页LiuJianxin,MD八、微创心脏外科存在问题和基本概念单纯追求美容效果小切口和隐蔽性切口不等于微创心脏手术。另外，在手术适应证选择，远期疗效评定，医疗投入产出比与患者承受能力以及胸腔镜本身等问题上都存在着或多或少争议。当前，常规体外循环手术仍应是胸心外科医师首选，胸腔镜辅助下心内直视手术还不宜盲目乐观。微创心脏外科第141页LiuJianxin,MD八、微创心脏外科存在问题和基本概念从发展观点看，微创心脏手术(胸腔镜下心内直观手术)代表了今后发展一个趋势，尤其在国内外胸心外科差距日益拉大今天，我们不能固守陈规、错失进取良机。今天胸腔镜辅助手术，甚至国外提出了机器人辅助下全腔镜下心内直视手术(二尖瓣及先心病手术)概念，而且迄今ZEUS和daVinci系统临床初步应用显示出良好前景。微创心脏外科第142页LiuJianxin,MD八、微创心脏外科存在问题和基本概念总而言之，尽管微创心脏外科发展快速，但仍需慎重稳妥开展，不停总结分析，使更多患者从中获益。应用机器人系统辅助微刨心脏外科手术，手术成功率与常规手术相近，含有创伤小、术后恢复快优点，但适应证范围依然有限，先心病主要适合用于房间隔缺损、动脉导管末闭，瓣膜病变主要适合用于二尖瓣成形或置换，冠心病主要适合用于前降支单支病变，而且有吻合时间及体外循环时间长、价格昂贵等缺点。微创心脏外科第143页LiuJianxin,MDThanksThanks微创心脏外科第144页LiuJianxin,MD