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编号：房床号：健康档案姓名性别年龄住址联系人联系方式入院日期病历记录 姓名 性别 出生年月 年龄 曾任职务 籍贯 病历号 体检号 住址 电话 联系人 入院日期 记录时间 陈述者 记录者 既往病史 平素身体状况:良好一般较差极差曾患疾病高血压糖尿病哮喘肺炎癌证肝炎肺结核伤寒溃疡肾脏疾病脑血管疾病心血管疾病消化道疾病血液系统疾病精神病其他:手术史名称时间外伤史时间部位性质精神创伤史过敏史其他: 住院检查结果:住院诊断:曾经服药物: 目前所患疾病 入院诊断: 入院前检查结果: 目前主要不适 咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘呼吸困难胸痛心悸活动后气促咯血晕厥下肢水肿心前区痛食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿夜尿多尿少尿面部水肿5.乏力头昏眼花牙龈出血皮下出血骨痛鼻衄6.食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖消瘦多毛毛发脱落色素沉着性功能改变闭经7.游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常 加重或缓解方式: 生活习惯 运动(规律不规律时间:)睡眠(规律小时/日)失眠:(经常偶尔)入睡困难夜间烦躁饮食规律不规律(普食软食半流质流质)饮水规律多:少:二便:小便(正常夜尿多次/夜数量)大便(正常次/日便秘日/次)嗜好:吸烟饮酒喝茶其他:敏感易激因素: 特殊习惯：体格检查 项目日期检查次数 初次检查 第二次检查 第三次检查 第四次检查 生命体征 T:P:R:Bp: T:P:R:Bp: T:P:R:Bp: T:P:R:Bp: 体重 营养 皮肤 淋巴腺 头颅 外眼 巩膜 结膜 瞳孔 晶状体 视力 耳 鼻 唇 口腔 舌 牙/牙龈 咽 喉 扁桃体 外耳 听力 颈部 气管 甲状腺 颈静脉 肝颈静脉回流征 胸廓 乳房 肺部 心脏 心界 心音 节律 杂音 腹部 紧张度 腹壁静脉 疼痛部位性质 包块/结节 疤痕 肝脾 肾区 移动性浊音 肠鸣音 血管杂音 外周血管 脊柱 生理弯曲 椎体 四肢 肌张力肌力 上肢（左：右：）下肢（左：右：） 上肢（左：右：）下肢（左：右：） 上肢（左：右：）下肢（左：右：） 上肢（左：右：）下肢（左：右：） 体位 疤痕 缺如/置换/义肢 神经系统 生理反射 病理征 其他 外生殖器
实验室
17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划
检查 初次检查 第二次检查 第三次检查 第四次检查 个人病情记录 病情记录：主诉、现病史、客观检查结果、评价、处理方案 姓名：性别：年龄：入院日期：档案号： 主观资料（主诉病史） 主诉现病史既往史过敏史 客观治疗（体格检查） 阳性体征 病情评估（现状/预后） 诊断
计划
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