胸腔闭式引流术十二小组王宏伟岳帅徐子骞杨旭东郑茂源贾博（一）经肋间隙胸壁层次皮肤→浅筋膜→深筋膜→胸上肢肌→肋间外肌(或膜)→肋间内肌(或膜)→胸横肌或肋间最内肌→胸内筋膜→壁胸膜→胸膜腔解剖学知识（二）胸膜腔和肋膈隐窝1)胸膜腔thraciccavity形成：脏胸膜和壁胸膜围成的潜在性、密闭性腔隙特点：有少量浆液，负压作用：减少摩擦，牵张肺临床应用：密闭性破坏－气胸，导致肺不张；液体过多－血胸、脓胸、胸水潴留，导致肺舒张不全肋膈隐窝costodiaphragmaticrecess肋纵隔隐窝2）肋膈隐窝：胸膜下界与肺下缘之间，宽大，液体潴留的常见部位。（三）胸后壁穿刺：下位肋上缘进针胸前壁穿刺：肋间隙中部进针肋间神经阻滞麻醉：上位肋下缘或下位肋上缘进针胸骨旁穿刺：紧贴胸骨侧缘进针适应症1、中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸，血胸（中等量以上）。 2、气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。 3、血胸（中等量以上）、乳糜胸。 4、急性脓胸或慢性脓胸胸腔内仍有脓液、支气管胸膜瘘、开胸术后。方案讨论[禁忌症]病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。术前准备 （1）认真了解病史，根据X线胸片、ＣＴ等影像学资料以及超声检查协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。 （2）准备好直径合适的引流管，单纯气胸可选用口径较细的引流管；引流液体一般选用外径约0.8cm透明塑料管或硅胶管。也可选用商用的穿刺套管。外接闭式引流袋或水封瓶。 （3）张力性气胸应先穿刺抽气减压。 （4）向家属及患者详细说明，取得患者配合和家属理解 。麻醉方式 1％～2%利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确诊。 体位患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。引流的原理当胸膜腔内因积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内.当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔.（1）对手术区域消毒（2）沿肋间做2～3cm的切口，用２把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。 步骤（3）用止血钳撑开、扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应进入胸内3-5cm左右。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。 （4） 缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。 术中注意事项 1、术后患者若血压平稳，因取半卧位，以利引流。 2、水封瓶因位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，结头牢固固定。 3、保持引流管长短适宜，翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。 4、保持引流管通畅，注意观察引流液的量、颜色、性状，并做好记录。引流液量增多，及时
通知
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医师。 5、更换引流瓶时，因用止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。操作时严格无菌操作。6、搬动患者时应注意保持引流管低于胸膜腔， 拔出引流管后24小时内要密切观察患者，有无胸闷、憋气、呼吸困难、皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液，如有变化要及时
报告
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医师处理。术后并发症 并发症1：复张性肺水肿 原因：患侧肺或双肺在短时间内（数分钟至数小时内）得以复张。 预防与处理： 1. 肺长时间压缩的病人，如7天以上，首次排液量≤1000ml，抽液在500ml左右， 尽可能少量、多次、间断性引流。 2. 大量排气、排液或术后要密切观察病情，凡短时间内发生胸闷、气短、心悸、 持续或频繁咳嗽，要高度警惕复张性肺水肿的发生，立即停止有关操作，报告医生并处理。 并发症2：纵隔摆动 原因：大量胸腔积液、积气引流过快、过多或剧烈咳嗽使气体过快排出胸腔。引流管脱落形成开放性气胸。 预防与处理： 1. 大量积液、积气引流时应控制引流速度，一般放500ml后夹管5～10min，根据 病人的情况再放500ml再夹管，避免一次放气放液过多过快。 2. 剧烈咳嗽者嘱其勿用力过度，必要时应用镇静镇咳药。 并发症3：引流管脱出 原因：固定不妥；活动不当拉脱。 预防与处理： 1. 妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、摆动时脱出胸腔 2. 严格交接班，做好活动指导，避免拉脱。 3. 引流管脱出立即用凡士林纱布及无菌纱布按压创口，通知医生，如按压后病人迅 速出现呼吸困难、气管移位、皮下气肿等症状，应揭开纱布，使气体溢出。 4. 护士不能离开病人，直到医生到场。 术后并发症 并发症4：引流管阻塞 原因：引流管扭曲、折叠、受压或未定时捏挤，使管腔被凝血块或脓块堵塞。 预防与处理： 1. .观察水封瓶内玻璃管水柱是否随呼吸上下波动，定时挤压引流管，保持引流通畅。 2. .若水柱不波动，患者有胸闷、气急可能是引流管阻塞，应及时检查引流管有无 扭曲受压、有无血凝块堵塞，如有血凝块堵塞应及时通知医生处理。 3. 鼓励病人尽早下床活动，平时多做深呼吸、有效咳嗽，必要时每2小时一次给与 肺扣打。 并发症5：皮下气肿 原因：切口大于引流管直径；引流管不通畅或部分滑出胸腔；剧烈咳嗽致胸内压急 剧增高。 预防与处理： 1. 引流管的粗细要适宜，切口大小要适当。2. 妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、摆动时脱出胸腔。 3. 一旦滑出应嘱咐患者屏气，迅速用手捏紧引流口周围皮肤，使引流口创缘闭合，然后用凡 士林纱布及厚层纱布封闭伤口，并立即通知医生做进一步处理。 4. 局限性皮下气肿，不需特殊处理可自行吸收，如疼痛肿胀，应做好止痛及宣教解释工作。 5. 广泛性皮下气肿，患者出现疼痛、呼吸困难，即通知医生行皮下切开引流，或粗针头穿刺以排出气体减轻症状。 术后并发症 并发症6：肺不张 原因： 术后未做有效咳嗽咳痰或引流不畅所。 预防与处理： 1. 应做好术前教育，解释术后咳嗽咳痰对肺扩张的重要性。 2. 术后生命体征平稳后取半卧位，第二天鼓励病人尽早下床活动。 3. 鼓励患者做有效咳嗽咳痰，避免剧烈咳嗽，定时翻身拍背。 4. 鼓励患者做吹气球的动作，利于肺部扩张。 5. 若胸片检查示明显肺不张，可经鼻导管吸痰或应用支气管镜吸痰，必要时行气管 切开，以利于引流液的排出及肺部扩张 并发症7：胸腔内感染 原因：引流不畅，引流时间过长引起伤口逆行感染；引流液倒流入胸腔；未遵守无菌操作原则预防与处理： 1. 手术时应按规程操作，胸腔闭式引流放置应低于胸腔60cm。2. 搬动患者时，切勿将引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面，先钳闭，至搬动 完毕再松开以防引流液倒流入胸膜腔。3. 更换引流瓶时应严格无菌操作，引流口敷料应1～2天更换1次，如有脱落或污染时应及时更换。引流管一旦脱落，决不能将原引流管再插入，以免感染。 4. 密切观察患者体温变化，一旦出现体温升高，胸痛加剧等应及时报告医生，并予 以处理。
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