中国心力衰竭诊断和治疗指导2018

生堡!坠查暨痘苤盔2Q!g生!Q旦筮堑鲞筮!Q翅￡hi!』￡§趟i!!，Q￡!尘堕2Q18，yQ!!垒鱼，盟Q：!Q中国心力衰竭诊断和治疗指南2018中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管痛杂志编辑委员会自“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”fl】发布以来，心力衰竭(心衰)的诊疗、预防及综合管理等相关领域有不少新进展，为此，中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，根据国内外最新临床研究成果，参考2017年美国心脏病学会(ACC)／美国心脏协会(AHA)t21以及2016年欧洲心脏病学会(ESC)t31等发布的相关指南，结合我国国情及临床实践，对“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”进行更新。本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。I类：指已证实和／或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。Ⅱ类：指有用和／或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用和／或有效，应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱb类：有关证据／观点尚不能被充分证明有用和／或有效，可考虑应用。Ⅲ类：指已证实和成一致公认无用和成无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下。证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和／或小型临床试验、回顾性研究或注册登记研究。心衰是多种原因导致心脏结构和／或功能的异常改变，使心室收缩和／或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水DO／：10．3760／ema．j．issn．0253—3758．2018．10．004通信作者：杨杰孚，Email：yangjiefu2011@126．corn；张健，Email：fwzhangjian62@126．COB；韩雅玲，Email：h8nyali“g@263．net．指南与共识．肿)等。根据左心室射血分数(1eftventricularejectionfraction，LVEF)，分为射血分数降低的心衰(heartfaihtrewithreducedejectionfraction，HFrEF)、射血分数保留的心衰(heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF)和射血分数中间值的心衰(heartfailurewithmid—rangeejectionfraction，HFmrEF)(表1)。根据心衰发生的时问、速度，分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。发达国家的心衰患病率为1．5％一2．0％，>／70岁人群患病率≥10％【41。2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0．9％f51。我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。对国内10714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15．4％、12．3％和6．2％，主要死亡原因依次为左心衰竭(59％)、心律失常(13％)和心脏性猝死(13％)161。China—HF研究吲显示，住院心衰患者的病死率为4．1％。原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因(表2)，除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。识别这些病因是心衰诊断的重要部分，从而能尽早采取特异性或针对性的治疗。目前认为心衰是慢性、自发进展性疾病，神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。心肌重构最初可以对心功能产生部分代偿，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征。故根据心衰发生发展过程，分为4个阶段(表3)，旨在强调心衰重在预防。纽约心脏协会(NewYorkHeartAssociation，NYHA)心功能分级是临床常用的心功能评估 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 (表4)，常用于评价患者的症状随万方数据虫垡!坠血蟹痘苤盍2Q18生!Q旦筮堑鲞筮!Q翅鱼iⅡ』￡型塑iQLQ￡!吐堕2Q18，yQ!：垒鱼盟Q!!Q表1心力衰竭的分类和诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ·761·备注随机临床试验主要纳入此此类患者临床特征、病理生理、治疗和预后尚不需要排除患者的症状是由非心脏疾病引起的类患者，有效的治疗已得清楚，单列此组有利于对其开展相关研究有效的治疗尚未明确到证实注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，HFmrEF为射血分数中间值的心力衰竭，HFpEF为射血分数保留的心力衰竭，LVEF为左心室射血分数；利钠肽升高为B型利钠肽(BNP)>35ng／L；}[I／或N末端B型利钠肽原(NT—proBNP)>125ng，IJ；心脏舒张功能异常指标见心力衰竭的诊断和评估中的经胸超声心动图部分表2心力衰竭的病因病因分类具体病因或疾病0肌病变缺血性心脏病心脏毒性损伤心脏毒性药物药物滥用重金属中毒放射性心肌损伤0肌梗死(心肌瘢痕、心肌顿抑或冬眠)，冠状动脉病变，冠状动脉微循环异常，内皮功能障碍抗肿瘤药(如蒽环类、曲妥珠单抗)，抗抑郁药，抗心律失常药，非甾体类抗炎药，麻醉药酒精、可卡因、安非他命、合成代谢类固醇等铜、铁、铅、钴等免疫及炎症介导的心肌损害感染性疾病细菌，病毒，真菌，寄生虫(Chagas病)，螺旋体，立克次体自身免疫性疾病巨细胞性心肌炎，自身免疫病(如系统性红斑狼疮)，嗜酸性粒细胞性心肌炎(Churg．Strauss综合征)心肌浸润性病变非恶性肿瘤相关系统性浸润性疾病(心肌淀粉样变，结节病)，贮积性疾病(血色病，糖原贮积病)恶性肿瘤相关肿瘤转移或浸润内分泌代谢性疾病激素相关糖尿病，甲状腺疾病，甲状旁腺疾病，肢端肥大症，生长激素缺乏，皮质醇增多症，醛固酮增多症，肾上腺皮质功能减退症，代谢综合征。嗜铬细胞瘤，妊娠及围产期相关疾病营养相关肥胖，缺乏维生素B．、L一肉毒碱、硒、铁、磷、钙，营养不良遗传学异常遗传因素相关的肥厚型心肌病，扩张型心肌病及限制型心肌病，致心律失常性右心室心肌病，左心室致密化不全，核纤层蛋白病，肌营养不良症应激应激性心肌病心脏负荷异常高血压原发性高血压，继发性高血压瓣膜和心脏结构的异常二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄或关闭不全，先天性心脏病(先天性心内或心外分流)心包及心内膜疾病缩窄性心包炎，心包积液，嗜酸性粒细胞增多症，心内膜纤维化高心输出量状态动静脉瘘，慢性贫血，甲状腺功能亢进症容量负荷过度肾功能衰竭．输液过多过快肺部疾病肺原性心脏病，肺血管疾病心律失常心动过速房性心动过速，房室结折返性心动过速，房室折返性心动过速，心房颤动，室性心律失常心动过缓窦房结功能异常，传导系统异常病程或治疗而发生的变化。心衰的诊断和评估心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。慢性心衰诊断流程见图1。首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性；然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰(诊断标准见表1)，再进一步确定心衰的病因和诱因；最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。全面准确的诊断是心衰患者有效治万方数据生堡!坠鱼篮痘叁壶2Q18生!Q县筮堑鲞笠!Q翅坠i!』￡4趟iQ!，Qg!Qkl2Q18，y!!：垒§，塑Q：!Q表3心力衰竭4个阶段与纽约心脏协会(NYHA)心功能分级的比较表4纽约心脏协会心功能分级分级症状I活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸Ⅱ活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸Ⅲ活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸Ⅳ休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为IVa级；不能下床并需静脉给药支持者为IVb级疗的前提和基础。一、心衰的症状和体征详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。由于心衰的代偿程度和受累心室不同，心衰患者的症状和体征有较大的个体差异，代偿良好的心衰患者可以无症状和体征。对特发性扩张型心肌病患者，应询问患者3代家族史以帮助确定家族性扩张型心肌病的诊断隅1(I，C)。体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等(I，B)。颈静脉压升高和心尖搏动位置改变对诊断心衰更为特异。二、常规检查1．心电图：所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS形态、QRS宽度NT．proBNP：N末端B型利钠肽原，BNP：B型利钠肽，HFrEF：射血分数降低的心力衰竭，HFmrEF：射血分数中间值的心力衰竭，HFpEF：射血分数保留的心力衰竭图1慢性心力衰竭的诊断流程等。心衰患者一般有心电图异常，心电图完全正常的可能性极低f9l。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24h动态心电图(I，C)。2．X线胸片：对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别／排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血／TJdJ,t,和心脏增大的信息，但x线胸片正常并不能除外心衰(I，C)。3．生物标志物：(1)利钠肽『B型利钠肽(B—typenatriureticpeptide，BNP)或N末端B型利钠肽原(N—terminalpro—BNP，NT—proBNP)]测定：利钠肽检测推荐用于心衰筛查(Ⅱa，B)、诊断和鉴别诊断(I，A)、病情严重程度及预后评估⋯’1(I，A)。出院前的利钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险1121(I，B)。BNP<100ng／L、NT—proBNP<300ng／L时通常可排除急性心衰。BNP<35ng／L、NT—proBNP<125ng／L时通常可排除慢性心衰，但其敏感万方数据虫垡!坠血鳘痘苤壶2Q18生!Q月筮堑鲞筮!Q期些in』￡g趟i!!，Q￡!Qb￡12Q18，y!!!垒鱼№：!Q度和特异度较急性心衰低。诊断急性心衰时NT．proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下的患者NT—proBNP水平>450ng／L，50岁以上>900ng／L，75岁以上应>1800ng／L，肾功能不全(。肾小球滤过率<60ml／min)时应>1200ng／L。经住院治疗后利钠肽水平无下降的心衰患者预后差。多种心血管疾病卜心衰、急性冠状动脉综合征、心肌病变如左心室肥厚、心脏瓣膜病、心包疾病、心房颤动(房颤)、心肌炎、心脏手术、电复律、心肌毒性损伤等1和非心血管疾病(高龄、贫血、肾功能不全、睡眠呼吸暂停、重症肺炎、肺动脉高压、肺栓塞、严重全身性疾病、脓毒症、严重烧伤和卒中等)均会导致利钠肽水平增高，尤其是房颤、高龄和肾功能不全。脑啡肽酶抑制剂使BNP降解减少，而NT—proBNP不受影响。临床工作中应注意结合患者的病史进行分析。(2)心脏肌钙蛋白(cardiactroponin，cTn)：推荐心衰患者人院时行cTn检测，用于急性心衰患者的病因诊断(如急性心肌梗死)和预后评估(I，A)。(3)反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15也有助于心衰患者的危险分层和预后评估，联合使用多项生物标志物可能是未来的发展方向n3。6I。4．经胸超声心动图(I，C)：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息⋯81。LVEF可反映左心室收缩功能，推荐改良双平面Simpson法。在图像质量差时，建议使用声学对比剂以清晰显示心内膜轮廓【l81。组织多普勒和应变成像的可重复性和可行性已证实，对于存在发生心衰风险的患者，应考虑采用以识别临床前的心肌收缩功能异常”91(IIa，C)。超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术，但单一参数不足以准确评估，建议多参数综合评估。HFpEF主要的心脏结构异常包括左心房容积指数>34ml／m2、左心室质量指数9115g／m2(男性)或95g／m2(女性)；主要的心脏舒张功能异常指标包括E／e’i>13、ev平均值(室间隔和游离壁)<9cm／s；其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流速度”81。5．实验室检查：血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR)、肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽为心衰患者的初始常规检查(I，C)。临床怀疑某种特殊病因导致的心衰(如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等)时，应进行相应的筛查和诊断性检查(Ⅱa，C)。三、特殊检查心衰的特殊检查用于需要进一步明确病因和病情评估的患者。1．心脏磁共振(cardiacmagneticresonance，CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。CMR也是复杂性先天性心脏病的首选检查方法(I，C)。对于扩张型心肌病患者，在临床和其他影像学检查不能明确诊断的情况下，应考虑采用延迟钆增强(1ategadoliniumenhancement，LGE)，以鉴别缺血性与非缺血性心肌损害心0l(11a，C)。LGE和T1成像是评估心肌纤维化的首选影像检查。对于疑似心肌炎、淀粉样变、结节病、Chagas病、Fabry病、致密化不全心肌病和血色病的患者，推荐采用CMR来显示心肌组织的特征口11(I，C)。2．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性心律失常或有心脏停搏史患者1221(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者(Ⅱa，C)∞1。3．心脏CT：对低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者，可考虑行心脏CT以排除冠状动脉狭窄(11b，C)。4．负荷超声心动图：运动或药物负荷超声心动图可用于心肌缺血和／或存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估【24I。对存在劳力性呼吸困难，LVEF正常但静息舒张功能参数未能做出诊断的患者，负荷超声心动图有一定辅助作用口5。26I。适应证、禁忌证及方法见“负荷超声心动图规范化操作指南”【271。5．核素心室造影及核素心肌灌注和／或代谢显像：当超声心动网未能作出诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF(IIa，C)。核素心肌灌注显像包括单光子发射计算机断层成像(single—photonemissioncomputedtomography，SPECT)和正电子发射计算机断层成像(positronemissioncomputedtomography，PET)，可用于诊断心肌缺血。代谢显像可判断心肌存活情况。对心衰合并冠心病的患者，在决定行血运重建前，可考虑用心脏影像学检查(CMR、负荷超声心动图、SPECT、PET)评万方数据生垡坐查篮痘塞盎2Q18生!Q月箜．堑鲞筮!Q魍￡hi!』g§坦iQ!，Q￡!Q垒丛2Q!S，yQ!：堑，丛!：!Q估心肌缺血和心肌存活情况(1Ib，B)幽之91。6．心肺运动试验：心肺运动试验能量化运动能力，可用于心脏移植和／或机械循环支持的临床评估(I，C)，指导运动处方的优化(IIa，C)，原因不明呼吸困难的鉴别诊断(1Ia，c)i30】。心肺运动试验适用于临床症状稳定2周以上的慢性心衰患者，相关内容参照“慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识”[3l】。7．6min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6rain步行距离<150m为重度心衰，150。450m为中度心衰，>450m为轻度心衰。8．有创血流动力学检查：在慢性心衰患者中右心导管和肺动脉导管检查适用于：(1)考虑心脏移植或机械循环支持的重症心衰患者的术前评估(I，C)；(2)超声心动图提示肺动脉高压的患者，在瓣膜性或结构性心脏病干预治疗前评估肺动脉高压及其可逆性(Ⅱa，C)；(3)对经规范治疗后仍存在严重症状或血流动力学状态不清楚的患者，为调整治疗 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可考虑行此检查(IIb，C)。急性心衰患者有创血流动力学监测见急性心衰部分。9．心肌活检：仅推荐用于经规范治疗病情仍快速进展，临床怀疑心衰是由可治疗的特殊病因所致且只能通过心肌活检明确诊断的患者(11a，C)。不推荐用于心衰患者的常规评价(Ⅲ，C)。10．基因检测：对肥厚型心肌病脚31、特发性扩张型心肌病[341、致心律失常性右心室心肌病患者p51，推荐基因检测和遗传咨询。限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遗传起源，也可考虑基因检测【36]，参见相关心肌病指南m1。11．生活质量评估：生活质量评估运用心理学量表，对心理健康、躯体健康和社会功能等进行多维度量化评估。生活质量量表可分为普适性量表和疾病特异性量表，前者最常使用的是36条简明健康问卷(SF一36)及简版SF—12、世界卫生组织幸福指数．5、欧洲5维健康指数。心衰特异性生活质量评估工具较常使用的有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表。四、心衰的预后评估下列参数与心衰患者的不良预后相关：LVEF下降、利钠肽持续升高、NYHA心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、红细胞压积降低、QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷等【38-391。心衰的预防建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。一、对心衰危险因素的干预1．高血压：高血压是心衰最常见、最重要的危险因素，长期有效控制血压可以使心衰风险降低50％t401。根据高血压指南控制高血压以预防或延缓心衰的发生[41-421(I，A)。对存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者，血压应控制在130／80mmHg(1mmHg=0．133kPa)以下m1(I，B)。2．血脂异常：根据血脂异常指南进行调脂治疗以降低心衰发生的风险阻451(I，A)。对冠心病患者或冠心病高危人群，推荐使用他汀类药物预防心衰m】(I，A)。3．糖尿病：糖尿病是心衰发生的独立危险因素，尤其女性患者发生心衰的风险更高。推荐根据目前糖尿病指南控制糖尿病147却1(I，C)。近来研究显示钠．葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(恩格列净或卡格列净)能够降低具有心血管高危风险的2型糖尿病患者的死亡率和心衰住院率跚11。4．其他危险因素：对肥胖、糖代谢异常的控制也可能有助于预防心衰发生[52’531(1Ia，C)，戒烟和限酒有助于预防或延缓心衰的发生(I，C)【541。5．利钠肽筛查高危人群：Framingham研究[55]证实BNP可预测新发心衰的风险。心衰高危人群(高血压、糖尿病、血管疾病等)经利钠肽筛查(BNP>50ng／L)，然后接受专业团队的管理和干预，可预防心衰发生[561。故建议检测利钠肽水平以筛查心衰高危人群(心衰A期)，控制危险因素和干预生活方式有助于预防左心室功能障碍或新发心衰(11a，B)。二、对无症状性左心室收缩功能障碍的干预对心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍(包括LVEF降低和／或局部室壁活动异常)的患者，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI)和B受体阻滞剂以预防和延缓心衰发生，延长寿命；对不能耐受ACEI的患者，推荐血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensin11receptorblocker，ARB)[57j81(I，A)。在急性sT段抬高型心肌梗死的早期进行冠状动脉介入治疗减少梗死面积，可降低发生HFrEF的风万方数据主堡!叠查篮痘鍪壶2Q18生!Q月箍堑鲞箍!Q翅￡h迪』￡垦趟iQ!，Q￡!Qb曼￡2Q18：YQ!：§§，盟!：!Q险[591。在急性心肌梗死后尽早使用ACEI／ARB、B受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，特别是存在左心室收缩功能障碍的患者，可降低心衰住院率和死亡率唧]。稳定性冠心病患者可考虑使用ACEI预防或延缓心衰发生(Ⅱa，A)。所有无症状的LVEF降低的患者，为预防或延缓心衰发生，推荐使用ACEI(I，B)和B受体阻滞剂(I，C)。存在心脏结构改变(如左心室肥厚)的患者应优化血压控制，预防发展为有症状的心衰(I，A)。慢性HFrEF的药物治疗慢性HFrEF治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。一般|生治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。限钠(<3g／d)有助于控制NYHA心功‘n一匕llI～Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征(11a，C)。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g／d。一般不主张严格限制钠摄人和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。轻中度症状患者常规限制液体并无益处，对于严重低钠血症(血钠<130mmol／L)患者水摄人量应<2L／d。心衰患者宜低脂饮食，吸烟患者应戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应给予营养支持。失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动。一、利尿剂利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础№”。若利尿剂用量不足，会降低对ACEI的反应，增加使用B受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。1．适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂(I，C)。2．禁忌证：(1)从无液体潴留的症状及体征；(2)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；(3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。托伐普坦禁忌证：低容量陛低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素P。，。3A4强效抑制剂(依曲康唑、克拉霉素等)合用；无尿。3．应用方法：根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量(表5)，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻O．5—1．0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体重的变化是最可靠的监测指标。可教会患者根据病情需要(症状、水肿、体重变化)调整剂量。利尿剂开始应用或增加剂量1～2周后，应复查血钾和。肾功能。表5慢性HFrEF常用利尿剂及其剂量药物起始剂量每天最大剂量每天常用剂量襻利尿剂呋噻米20—40mg，1次／d120～160mg布美他尼0．5—1mg，1次／d6—8mg托拉塞米lOmg，1次／d100mg噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪12．5—25mg，1—2100mg次／d美托拉宗2．5mg，1次／d20mg吲达帕胺2．5mg，1次／d5mg保钾利尿剂阿米洛利2．5m975m矿，1次，d20mg氨苯喋啶25mg"／50mgb，1次／d200mg血管加压素v：受体拮抗剂托伐普坦7．5～15mg，1次／d30mg注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭；8与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)合用时的剂量，“不与ACEI或ARB合用时的剂量有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋噻米，呋噻米的剂量与效应呈线性关系。托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者㈦(IIa，B)。4．不良反应：(1)电解质丢失：利尿剂导致的低钾、低镁血症是心衰患者发生严重心律失常的常见原因。血钾3．O一3．5mmol／L可给予口服补钾治疗，而对于血钾<3．0mmol／L应采取口服和静脉结合补钾，必要时经深静脉补钾。低钠血症(血钠<135mmol／L)时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。若低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时应限制人量，考虑托伐普坦及超滤治疗。ggg唱吖。手nnnHggn‰嘴砉；‰m．胄‰‰删啻。～4～～～～hhm0～0555～O叭眦5万方数据生垡!坠血萱痘苤盔2Q18生!Q月筮堑鲞箜!Q期丛in』g§趟i!!，Q!!Q虹12Q18，yQ!．堑，盟!：!Q(2)低血压：首先应区分容量不足和心衰恶化，纠正低钠及低血容量水平，若无淤血的症状及体征，应先利尿剂减量；若仍伴有低血压症状，还应调整其他扩血管药物(如硝酸酯)的剂量。(3)肾功能恶化：利尿剂治疗中可出现肾功能损伤(血肌酐、尿素氮升高)，应分析可能的原因并进行处理：①利尿剂不良反应，如果联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；②心衰恶化，。肾脏低灌注和肾静脉淤血都会导致肾功能损害；③容量不足；④某些肾毒性的药物，如非甾体类抗炎药，会影响利尿剂的药效并且导致肾功能损害和肾灌注下降。增加ACEI／ARB或醛固酮受体拮抗剂引起肾功能恶化的风险。(4)高尿酸血症：对高尿酸血症患者可考虑生活方式干预和加用降尿酸药，参考“中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识”1631。痛风发作时可用秋水仙碱，避免用非甾体类抗炎药。(5)托伐普坦的不良反应：主要是口渴和高钠血症。慢性低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发渗透性脱髓鞘综合征。偶有肝损伤，应监测肝功能。二、肾素一血管紧张素系统抑制剂推荐在HFrEF患者中应用ACEI(I，A)或ARB(I，A)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI)(I，B)抑制肾素一血管紧张素系统、联合应用B受体阻滞剂及在特定患者中应用醛固酮受体拈抗剂的治疗策略，以降低心衰的发病率和死亡率。(一)ACEIACEI能降低HFrEF患者的住院风险和死亡率，改善症状和运动能力。随机对照试验证实在HFrEF患者中，无论轻、中、重度心衰，无论有无冠心病，都能获益mI。1．适应证：所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受(I，A)。2．禁忌证：(1)使用ACEI曾发生血管神经性水肿(导致喉头水肿)；(2)妊娠妇女；(3)双侧肾动脉狭窄。以下情况须慎用：(1)血肌酐>221Ixmol／L(2．5mg／d1)或eGFR<30ml·rain～·1．73m～；(2)血钾>5．0mmol／L；(3)症状性低血压(收缩压<90mmHg)；(4)左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。3．应用方法：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量(表6)。滴定剂量及过程需个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及’肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。表6慢性HFrEF常用的肾素．血管紧张素系统抑制剂及其剂量注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARB为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；a能耐受中，高剂量ACEI／ARB(相当于依那普利／>10mg、2次／d，或缬沙坦／>80mg、2次／d)的患者，沙库巴曲缬沙坦钠片规格：50mg(沙库巴曲24mrd缬沙坦26mg)．100mg(沙库巴曲49ms／缬沙坦51mg)4．不良反应：(1)肾功能恶化：如果肌酐升高>30％，应减量；若升高>50％，应停用。(2)高钾血症：血钾>5．5mmol／L，应停用ACEI；血钾>6．0mmol／L时，应采取降低血钾的 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ，如口服钾结合剂。(3)低血压：无症状性低血压通常不需要改变治疗。对于症状性低血压，可调整或停用其他有降压作用的药物；若无液体潴留，利尿剂可减量；必要时暂时减少ACEI剂量；若血钠<130mmol／L，可增加食盐摄入。(4)干咳。(5)血管神经性水肿：发生血管神经性水肿患者终生禁用ACEI。(二)ARBARB耐受性好，长期使用可改善血流动力学，降低心衰的死亡率和因心衰再住院率，特别是对不能耐受ACEI的患者砸5I。1．适应证：推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者(I，A)；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB(Ⅱa，A)。2．禁忌证：除血管神经性水肿外，其余同ACEI。3．应用方法与不良反应监测：从IJ,齐ll量开始，逐渐增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量(表6)。开始应用及调整剂量后1—2周内，应监测万方数据生堡!坠血暨痘苤盍2Q18生．!Q旦箜堑鲞筮!Q塑gh也』￡4趟iQ!：Q!!!b竖2Q18，y!!：堑，盟Q!!Q血压、肾功能和血钾。不良反应包括低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者也会发生血管神经性水肿。(三)ARNIARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。PARADIGM—HF试验惭1显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点(心血管死亡和心衰住院)风险降低20％，包括心脏性猝死减少20％。1．适应证：对于NYHA心功能Ⅱ一Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI／ARB，推荐以ARNI替代ACEI／ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I，B)。2．禁忌证：(1)有血管神经性水肿病史；(2)双侧肾动脉严重狭窄；(3)妊娠妇女、哺乳期妇女；(4)重度肝损害(Child—Pugh分级C级)，胆汁性肝硬化和胆汁淤积；(5)已知对ARB或ARNI过敏。以下情况者须慎用：(1)血肌酐>221Ixmol／L(2．5mg／d1)或eGFR<30ml·min一·1．73m～；(2)血钾>5．4mmol／L；(3)症状性低血压(收缩压<95mmHg)。3．应用方法：患者由服用ACEI／ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h，因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险。4,N量开始，每2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量(表6)。中度肝损伤(Child—Pugh分级B级)、≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。在未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然首选ARNI也有效，但缺乏循证医学证据支持，因此从药物安全性考虑，临床应用需审慎。4．不良反应：主要是低血压、。肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。相关处理同ACEI。三、B受体阻滞剂临床试验已证实HFrEF患者长期应用13受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛)，能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险【671。1．适应证：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用B受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I，A)。2．禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞(无心脏起搏器)、心率<50次／min、低血压(收缩压<90mmHg)、支气管哮喘急性发作期。3．应用方法：尽早使用，NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用。因B受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药2—3个月才逐渐产生，故起始剂量须小，每隔2—4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量(表7)或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次／rain左右的剂量为B受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。突然停药会导致病情恶化。在慢性心衰急性失代偿期，可继续维持使用；心动过缓(50～60次／min)和血压偏低(收缩压85～90mmHg)的患者可减少剂量；严重心动过缓(<50次／min)、严重低血压(收缩压<85mmHg)和休克患者应停用，但在出院前应再次启动B受体阻滞剂治疗。表7慢。HFrEF常用B受体阻滞剂及其剂量注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭4．不良反应：(1)心衰恶化：液体潴留加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，B受体阻滞剂应减量。出现明显乏力时，需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等，若考虑与B受体阻滞剂应用或加量相关，则应减量。(2)心动过缓和房室传导阻滞：心率<50次／min，或出现二度及以上房室传导阻滞时，应减量甚至停药。(3)低血压：一般出现于首剂或加量的24～48h内，处理同ACEI，若伴有低灌注的症状，B受体阻滞剂应减量或停用，并重新评估患者的临床情况。四、醛固酮受体拮抗剂研究证实在使用ACEI／ARB、B受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可使NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险郾]。1．适应证：LVEF～<35％、使用ACEI／ARB／ARNI和B受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者(I，A)；急性心肌梗死后且LVEF～<40％，有心衰症万方数据生堡!坠血蟹痘塞盍2Q18生!Q旦筮堑鲞筮!Q期g丛!』￡B吐Q!：Q!!Qb塑2Q18，yQ!!堑，盟Q：!Q状或合并糖尿病者(I，B)。2．禁忌证：(1)肌酐>221I山moL／L(2．5mg／d1)或eGFR<30ml·min～·1．73m～；(2)血钾>5．0mmol／L；(3)妊娠妇女。3．应用方法：螺内酯，初始剂量10—20mg，1次／d，至少观察2周后再加量，目标剂量20一40mg，1次／d。依普利酮，初始剂量25mg，1次／d，目标剂量50mg，1次／d。通常醛固酮受体拮抗剂应与襻利尿剂合用，避免同时补钾及食用高钾食物，除非有低钾血症。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3d和l周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。4．不良反应：主要是肾功能恶化和高钾血症，如血钾>5．5mmol／L或eGFR<30ml·min～·1．73m≈应减量并密切观察，血钾>6．0mmol／L或eGFR<20ml·min～·1．73m≈应停用。螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生症(10％)，为可逆性。五、伊伐布雷定伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流(m，减慢心率。SHIFT研究陋91显示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18％，患者左心室功能和生活质量均显著改善。SHIFT中国亚组分析显示联合伊伐布雷定平均治疗15个月，心血管死亡或心衰住院复合终点的风险降低44％t701。1．适应证：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl／ARB／ARNI、B受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，B受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍1>70次／rain(IIa，B)；(2)心率／>70次／rain，对B受体阻滞剂禁忌或不能耐受者(11a，C)。2．禁忌证：(1)病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率<607欠／min；(2)血压<90／50mmHg；(3)急性失代偿性心衰；(4)重度肝功能不全；(5)房颤^心房扑动；(6)依赖心房起搏。3．应用方法：起始剂量2．5mg，2次／d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2．5mg，使患者的静息心率控制在60次／min左右，最大剂量7．5mg，2次／d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。对合用13受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素P4，。3A4抑制剂(如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素)合用。4．不良反应：最常见为光幻症和心动过缓。如发生视觉功能恶化，应考虑停药。心率<50次／min或出现相关症状时应减量或停用。六、洋地黄类药物洋地黄类药物通过抑制Na+／K+一ATP酶，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导。研究显示使用地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量【7“。荟萃分析显示心衰患者长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但降低住院风险f721。ARISTOTLE研究1731显示房颤患者服用地高辛后，死亡风险与血清地高辛浓度独立相关，浓度≥1．2IXg／L患者的死亡风险最高，无论是否伴心衰，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。1．适应证：应用利尿剂、ACEI／ARB／ARNI、B受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者(11a，B)。2．禁忌证：(1)病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；(2)心肌梗死急性期(<24h)，尤其是有进行性心肌缺血者；(3)预激综合征伴房颤或心房扑动；(4)梗阻性肥厚型心肌病。3．应用方法：地高辛0．125—0．25mg／d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0．125mg，1次／d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0．5～0．9¨g／L。4．不良反应：(1)心律失常：最常见为室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现；(2)胃肠道症状；(3)神经精神症状(视觉异常、定向力障碍)。不良反应常出现于地高辛血药浓度>2．0Ixg／L时，也见于地高辛血药浓度较低时，如合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。七、中医中药治疗一项多中心、随机、安慰剂对照试验，由23个中心参加，随机选取512例患者，研究共12周，以NT．proBNP水平下降为主要评价指标，结果表明，在标准治疗基础上联合应用中药芪苈强心胶囊，比较对照组可显著降低慢性心衰患者的NT—proBNP水平，改善次要评价指标，即NYHA心功能分级、心血管复合终点事件(死亡、心脏骤停行心肺复苏、因心衰入院、心衰恶化需要静脉用药、心衰恶化患者放弃治疗)、6min步行距离以及明尼苏达生活质万方数据生垡!坠血鳘痘苤盔2Q!S生!Q旦笠堑鲞筮!Q期￡hiⅡ』￡§趟iQ!，Q￡!Qb丛2Q18，yQ!：垒§，丛!!!Q量[74】。期待开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人信服的临床证据。中西医结合治疗需注意潜在的中西药间相互作用导致的不良反应。八、其他药物1．血管扩张药：对于无法使用ACEI／ARB／ARNI的有症状HFrEF患者，合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有助于改善症状。2．能量代谢：心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用，有研究显示使用改善心肌能量代谢的药物，如曲美他嗪、辅酶QlO、辅酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者症状和心脏功能，改善生活质量，但对远期预后的影响尚需进一步研究m一71。九、慢性HFrEF的治疗流程对初诊HFrEF患者的治疗流程见图2。(1)对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI／ARB和B受体阻滞剂(除非有禁忌证或不能耐受)，有淤血症状和／或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。先用B受体阻滞剂和先用ACEI／ARB并无区别盯81。当患者处于淤血状态时，ACEI／ARB耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率比较快时，B受体阻滞剂耐受性会更好。部分HFrEF患者可同时给予小剂量B受体阻滞剂和ACEI／ARB。两药合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。(2)患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：①若仍有症状，eGFR，>30ml·rain～·1．73m～、血钾<5．0mmol／L，推荐加用醛固酮受体拮抗剂；②若仍有症状，血压能耐受，建议用ARNI代替ACEI／ARB；③若B受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心率I>70次／min，LVEF≤35％，可考虑加用伊伐布雷定；④若符合心脏再同步化治疗(cardiacresynchronoustherapy，CRT)／植入式心脏复律除颤器(implantableeardioverterdefibrillator，ICD)的适应证，应予推荐。以上治疗方法可联合使用，不分先后。(3)若患者仍持续有症状。可考虑加用地高辛。(4)经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置的治疗。优化药物过程中应根据用药指征(表8)合理选择药物及起始剂量，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益，治疗中应注意监测患者症状、体征、肾功能和电解质等。慢性HFrEF患者的心脏植入型电子器械治疗心衰患者的心脏植入型电子器械治疗主要包括2项内容：(1)CRT，用于纠正心衰患者的心脏失HFrEF患者，NYHA心功能I～Ⅳ级ACEI／ARB+[B受体阻滞剂(从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量)按需使用利尿剂NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级eGFR，>3013"1卜min～．1．73m～，血钾<5．0mmol／L二二工二二醛同酮受体拮抗剂LVEF。<35％，窦性心律，QRS时限≥130ms，LBBBNYHA心功能Ⅱ一Ⅲ级血压可耐受II窦性心律，静息心率≥JLVEF。<35％(预计ACEI／ARB(收缩l70次／min，p受体阻滞ll生存1年以上，心肌压>95mmHg)l剂达最大耐受剂量【梗死后40d以上)CRT或CRT—DI停用ACEl／ARB．换用ARNII伊伐布雷定IICD上述治疗方法可联合使用，治疗中持续再评估以调整方案和药物剂量持续有症状，LVEF。<40％lI症状改善Il难治性终末期心力衰竭．NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级地高辛姑息治疗Il心脏移植ll左心室辅助装置HFrEF：射血分数降低的心力衰竭，NYHA：纽约心脏协会，ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂，ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，eGFR估算的。肾小球滤过率，LVEF：左心室射血分数，LBBB：左束支传导阻滞，CRT：心脏再同步治疗，CRT．D：具有心脏转复除颤功能的CRTARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，ICD：植入式心律转复除颤器；1mmHg=0．133kPa图2慢性HFrEF患者的治疗流程万方数据主堡!坠鱼蟹痘苤盍垫18生!Q旦筮堑鲞筮!Q翅业iⅡ』￡墼di!!：Q￡!Qb堕垫18，yQ!：垒鱼盥!：!Q表8慢性HFrEF患者药物治疗推荐药物推荐推荐类别证据水平注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARB为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，LVEF为左心室射血分数，NYHA为纽约心脏协会同步以改善心衰；(2)ICD治疗，用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。一、CRT1．适应证：充分的证据表明，心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况应该进行CRT治疗，以改善症状及降低病死率[79-801：(1)窦性心律，QRS时限I>150ms，左束支传导阻滞(1eftbundlebranchblock，LBBB)，LVEF。<35％的症状性心衰患者(I，A)；(2)窦性心律，QRS时限／>150ms，非LBBB，LVEF。<35％的症状性心衰患者(IIa，B)；(3)窦性心律，QRS时限130—149ms，LBBB，LVEF、<35％的症状性心衰患者(I，B)；(4)窦性心律，130ms一<QRS时限<150ms，非LBBB，LVEF一<35％的症状性心衰患者(11b，B)；(5)需要高比例(>40％)心室起搏的HFrEF患者(I，A)；(6)对于QRS时限≥130ms，LVEF、<35％的房颤患者，如果心室率难控制，为确保双心室起搏可行房室结消融(Ⅱa，B)；(7)已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到CRT(nb,B)。2．CRT方法选择：(1)双心室起搏：是纠正室间及室内不同步的经典方法。在此基础上，对房室间期正常的LBBB患者，进行优化的单左心室起搏，可能提高CRT应答率。此外，有研究显示左心室多部位起搏较左心室单部位起搏临床效果更好，尤其适用于常规双心室起搏治疗无效或效果不佳者[811。(2)希氏束起搏(Hisbundlepacing，HBP)：如果通过HBP能成功纠正希氏浦肯野系统传导病变(尤其是LBBB)，理论上比双心室起搏更符合生理性【82]。随着植人工具的改进，大大提高了HBP的成功率，拓展了HBP的应用，主要适合以下患者【83{51：①左心室导线植入失败患者；②CRT术后无应答患者；③药物控制心室率不理想的房颤伴心衰，且经导管消融失败或不适合房颤消融，需要房室结消融控制心室率的患者；④慢性房颤伴心衰，需要高比例心室起搏(>40％)的患者。HBP尚处于起步阶段，需开展大规模临床试验证实其近期及远期疗效，尤其是对生存率的影响。二、ICD心衰患者植人ICD适应证|86】：(1)二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动(室颤)或伴血流动力学不稳定的室性心动过速(室速)(I，A)。(2)一级预防：①缺血性心脏病患者，优化药物治疗至少3个月，心肌梗死后至少40d及血运重建至少90d，预期生存期>1年：LVEF、<35％，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐ICD植入，减少心脏性猝死和总死亡率(I，A)；LVEF<一30％，NYHA心功能I级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率(I，A)。②非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3个月，预期生存期>1年：LVEF<～35％，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率(I，A)；LVEF～<35％，NYHA心功能I级，可考虑植人ICD(1Ib，B)。慢性HFpEF币11HFmrEF的治疗HFpEF患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。HFpEF和HFmrEF的诊断(诊断标准见表1)和评估见心衰的诊断和临床评估部分，在诊断不明确时可进行负荷超声心动图或有创检查明万方数据确左心室充盈压是否升高。临床研究未能证实ACEI／ARB、13受体阻滞剂能改善HFpEF患者的