小儿心律失常鉴别诊断思路-课件

小儿心律失常鉴别诊断思路小儿心律失常诊断依据症状心电图/Holter 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 心律失常对药物的反应：ATPiv可终止室上速，房速不能终止。心内电生理检查心律失常症状心悸：心慌晕厥：心源性晕厥常伴肢体软弱；神经源性晕厥常伴肌张力增高。血管迷走性晕厥常用：倍他乐克，2周～2月。乏力：心悸观察心悸时心率、心电图、Holter情况正常心率。窦性心动过速：功能性：甲亢性：不适当窦性心动过速：窦速持续存在，夜间睡眠时心率也快；β受体阻滞剂无效；实质为房速，起搏点位于窦房结下；药物治疗效差；手术将窦房结下切割（形成隔离带）可治愈，但可引起心动过缓、病窦。室上性心动过速室性心动过速晕厥与心律失常心律失常所致晕厥心动过缓或心动过速严重的心动过缓：房室传导阻滞或病窦严重的心动过速：室性心动过速或心室纤颤室上性心动过速：预激综合征伴房颤先心病术后的心房扑动：切口折返性房性心动过速：发生于术后较长一段时间，药物及射频效差，是术后远期死因之一。血管迷走性晕厥：心跳骤停。对晕厥患儿的评估病史：晕厥的发生往往为猝发，了解晕厥前后的症状以及发作时的情形。诱因：饮食入量：如低血糖；体位：血管迷走性晕厥，直立性低血压；情绪：心因性（癔病）；运动状态：运动诱发的室性心动过速晕厥发作时的表现：面色、肌张力、抽搐发作时段；发作时的心率：晕厥发作时的心率过快或过慢；晕厥恢复后意识恢复的时间、神经症状或体征以及身体是否受伤；家族史：是否有晕厥、癫痫或猝死家族史。小儿常见心律失常心电图表现心动过缓窦房结功能障碍：窦缓、窦停、窦房传导阻滞房室传导阻滞心动过速窦性心动过速预激综合征（房室折返性心动过速）房室结折返性心动过速（房室结双径路）房性心动过速房扑室性心动过速不同年龄组窦性心律频率正常范围低限年龄白天夜间睡眠1月～3岁100bpm70bpm3～10岁60bpm45bpm10～16岁50bpm35bpm心动过速阵发性或反复性房性心动过速心房扑动：先心病术后可出现长时间房扑、房速，不能射频，因最终可为病窦。阵发性交界性心动过速心房纤颤心动过速－心动过缓综合征：这类病儿既不能用增快心率的药物，也不能用减慢心率药物，可用植入式起搏器。房室传导阻滞－先天性Michaelsson报道先天性完全性房室传导阻滞患者102例，15岁之后有27人出现阿－斯发作，其中8人死亡，这27人中8人年龄小于20岁，这一研究提示在先天性完全性房室传导阻滞患者的青少年期应预防性地植入心脏起搏器。房室传导阻滞－心肌炎房室传导阻滞可并发于心肌炎，需要放置临时起搏器，多数病儿经早期积极治疗可恢复正常，无需植入起搏器。药物：大剂量丙球：400mg/kg.d×5d甲强龙冲击:15～30mg/kg.d×3d临时起搏器快速性心律失常室上性心动过速预激综合征房室结折返性心动过速房性心动过速心房扑动交界性心动过速室性心动过速特发性室性心动过速长QT间期综合征Brugada综合征特发性室颤房室结折返性心动过速（房室结双径路）房室结双径路心动过速心电图表现：逆行P波通常与QRS波重叠而见不到P波；逆行P波出现于QRS波终末部，与r’或s’波相似，RP间期很短。P波出现于QRS波中提示双径路。房性心动过速根据房速发生的机制可分为：折返性自律性触发活动引起的房性心动过速以房速基质能为基础把房速分为：局灶性房速大折返房扑房颤不适当窦性心动过速房性心动过速可伴有房室干扰或房室传导阻滞小儿房性心动过速特点小儿房性心动过速不少见，约占室上速的4％～6％，自新生儿期即可发病；房速起源于心房任一部位或与心房相连接的解剖部位，如肺静脉、冠状静脉窦等；房速频率120～220次/分，表现为短阵自限性、阵发性持续或持续无休止性心动过速；若小儿房率>150次/分，可出现文氏下传；房率越快，房室结区传导越慢；小婴儿多为自律性增高所致，可选用β受体阻滞剂和/或地高辛，儿童及成人多为折返所致，β受体阻滞剂效差。约1/3房速患儿无器质性心脏病，药物终止房速，且无一个房早时，可继续用药半年～1年时间，缓慢减量并停药，房速可不再发生。（此时电结构异常可恢复）。心房扑动心电图上具有典型的锯齿样波，快速规则。其心房率婴幼儿期约为350～600次/分，儿童期约为250～350次/分。心房扑动可发生于心脏结构正常者，也见于有器质性心脏病者，如三尖瓣下移畸形等；也发生于心脏病术后，如Mastard及Fantan手术等需要切开右心房的手术。心电图诊断是可靠的诊断依据。Ⅰ型房扑心房率在300次/分左右，P波消失代以锯齿样F波，Ⅱ、Ⅲ、avF导联为明显负向波，等电压线消失。Ⅱ型房扑（不典型房扑）房率多在350次/分以上，心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联的心房扑动波为正向波。室速分类特发性室性心动过速致心律失常性右室心肌病所致室性心动过速长QT间期综合征：大剂量β受体阻滞剂有效Brugada综合征：离子通道病特发性室颤：离子通道病，植入按需型心内除颤器（ICD）特发性室性心动过速特发性室性心动过速（idiopathicventriculartachycardia,IVT）：指无明显器质性心脏病证据及任何致心律失常因素的室性心动过速，预后良好。目前认为由基因突变所致，为离子通道病。特发性室速分类根据心动过速起源部位分为：特发性右室流出道室性心动过速：电轴右偏+LBBB特发性左室室间隔室性心动过速:电轴左偏＋RBBB根据心动过速对运动或药物反应分为：维拉帕米敏感性室性心动过速腺苷敏感性室性心动过速儿茶酚胺依赖性室性心动过速：过度兴奋诱发。运动诱发性室性心动过速：服用β受体阻滞剂有效。室速注意问题心肌炎患儿出现右室流出道室性早搏（LBBB），多为离子通道病，而不是心肌炎所致。短阵室速，若室速率快，波形变异大，有生命危险。若短阵室速时室速率不太快，室速形态较一致，危险相对较小。短联律间期的尖端扭转型室速，极具生命危险。心动过缓型长QT间期不宜用大剂量β受体阻滞剂。改类病人若出现尖端扭转型室速，可用起搏器治疗。室上性心动过速治疗急性处理：终止心动过速发作，静脉用药。长期治疗：防止心动过速发生：不必治疗药物治疗射频治疗室上性心动过速治疗急性处理：首选药物：1岁以内小儿药物控制难度大。心律平:1～1.5mg/kg.dose，iv，必要时10～20min重复，总量<5mg/kg.维持量：心律平4～7μg/kg.min.心律平静脉注射时用等量葡萄糖稀释，1～2min内注入，太慢无效。维拉帕米：0.1～0.3mg/kg.dose，静注5～10min.1岁内婴儿慎用。室上性心动过速治疗长期治疗：防止心动过速发生。房室折返性心动过速（预激综合征，WPW）：首选：地高辛（口服维持量）＋β受体阻滞剂其次：心律平口服最后：胺碘酮＋β受体阻滞剂，胺碘酮<2mg/kg.day。依据病情用药，直至患儿到可以射频治疗年龄。房室结折返性心动过速：药物治疗与WPW相同；射频治疗有效。室上性心动过速治疗长期治疗：防止心动过速发生。房性心动过速第一目标：控制心室率，保护心功能。选用地高辛，心律平，倍他乐克。第二目标：转复并维持窦性心律：选用倍他乐克；倍他乐克＋地高辛；胺碘酮＋倍他乐克；(胺碘酮<2mg/kg.day)心律平＋索他洛尔（Ⅲ类抗心律失常药，对碘代谢无影响，2mg/kg.day）第三目标：根治心律失常：射频治疗。心房扑动治疗第一目标：控制房率，保护心功能。选用：地高辛倍他乐克心律平第二目标：转复并维持窦性心律。选用：胺碘酮＋倍他乐克索他洛尔＋心律平第三目标：根治心律失常：射频。不同抗心律失常药物作用的心脏组织解剖部位作用于窦房结：β受体阻滞剂；维拉帕米；地尔硫卓；洋地黄作用于心房：ⅠA类药物；心律平；胺碘酮作用于房室结：洋地黄；β受体阻滞剂；维拉帕米；地尔硫卓作用于铺肯野纤维：心律平；胺碘酮作用于心室：ⅠA类（普鲁卡因酰胺，奎尼丁）；ⅠB类（利多卡因）；ⅠC类（心律平）；Ⅲ类（胺碘酮，索他洛尔）