腰椎间盘突出症(完整病程记录)

病历记录姓名:x病室:脊柱外科病房床号:68住院号:x入院记录姓名：x出生地：x性别：男民族：汉族年龄：66岁职业：婚姻：已婚住址：x入院日期：2017-04-23记录日期：2017-04-23病情陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：反复左下肢酸胀、乏力2月余。现病史：患者自述：2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。因可耐受，亦未就医。2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出。予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。家属遂于今日带其来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。近来睡眠可，小便正常，大便正常，体重无明显变化。既往史：既往有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“美托洛尔1次/片1天/2次、硝苯地平缓释片1次/片1天/2次”，现血压控制情况良好。既往6来年前曾行“胃息肉”手术切除史。既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。既往6年前有“脑中风”病史。既往2年有摔伤病史，未行检查及治疗。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于x，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，吸烟50年，平均20支／日，未戒烟。否认饮酒史，否认毒物接触史。婚姻生育史:适龄结婚，育有1女，家人均体健。家族史：兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。体格检查体温：36.1℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率74次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛。肠鸣音3-5次/分,移动性浊音阴性。肛门、外生殖器未查。专科检查：第1页病历记录姓名:x病室:脊柱外科病房床号:68住院号:x1.一般情况：脊柱外观未见明显畸形，颈椎活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明显压痛。腰椎活动度稍差，L5-S1、L4-5棘突间稍压痛，各椎体椎旁无压痛。直腿抬高试验：左侧60度，右侧70度。加强试验：左侧阳性，右侧阴性。“4”字征：左侧阴性，右侧阴性。双下肢肌力、肌张力及感觉未见明显异常。膝反射：左侧+++，右侧+；跟腱反射：左侧++，右侧+；足拇背伸肌肌力：左侧Ⅴ级，右侧Ⅴ级。直腿抬高试验左侧：60度右侧：70度直腿抬高加强试验左侧：阳性颈椎活动度腰椎活动度右侧：阴性2.感觉检查记录图：正常触觉痛觉减退……111111消失//////\\\\\\3.肌力检查（上下肢主要肌力）肌名称左侧右侧上肩三角肌ⅤⅤ肱二头肌ⅤⅤ肱三头肌ⅤⅤ肢前臂屈肌群ⅤⅤ前臂伸肌群ⅤⅤ股四头肌ⅤⅤ下腘绳肌ⅤⅤ胫骨后肌ⅤⅤ胫骨前肌ⅤⅤ肢腓骨长短肌ⅤⅤ伸肌ⅤⅤ第2页病历记录姓名:x病室:脊柱外科病房床号:68住院号:x屈肌ⅤⅤ4.肌张力上肢肌张力正常下肢肌张力正常5.肌周径左侧右侧上肘上（10cm）30cm30cm肢肘下（10cm）28cm28cm下膝上（10cm）42cm42cm肢膝下（10cm）36cm36cm6.反射（引出+，未引出-）腹壁浅反射图左侧右侧提睾++肛门未查未查深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝反射跟腱反射左侧+++++++++++右侧++++++++（消失-减弱+正常++活跃+++亢进++++）7.病理反射（异常+，正常-）HoffmanRossolimoBabinskiChaddock髌阵挛踝阵挛左侧------右侧------实验室检查及其他特殊检查影像学:第3页病历记录姓名:x病室:脊柱外科病房床号:68住院号:x2017-04-13x中医药大学第一附属医院CT片：1.腰椎退行性变；2.L2椎体楔形变，考虑压缩性骨折可能；3.L3/4椎间盘膨出；L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出；L4-L5层面棘韧带多发钙化，L5-S1层面椎管内多发钙化，本分椎小关节骨质增生肥大；L5椎体陈旧性双侧椎弓根峡部不连。补充诊断：入院诊断：退变性脊柱侧弯(2017-04-24)1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）2.腰椎管狭窄症3.L5椎根弓双侧峡部裂（陈旧性？）4.L2椎体压缩性骨折（陈旧性？）5.高血压3级很高危6.慢性胃溃疡7.胃息肉切除术后病历记录姓名:x病室:脊柱外科病房床号:68住院号:x首次病程记录2017-04-2311:41一、病例特点：（1）老年男性，66岁，病程2月余。（2）临床表现：反复左下肢酸胀、乏力2月余。（3）既往：既往有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“美托洛尔1次/片1天/2次、硝苯地平缓释片1次/片1天/2次”，现血压控制情况良好。既往6来年前曾行“胃息肉”手术切除史。既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。既往6年前有“脑中风”病史。既往2年有摔伤病史，未行检查及治疗。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。（4）查体:体温：36.1℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率74次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛。肠鸣音3-5次/分,移动性浊音阴性。专科检查：脊柱外观未见明显畸形，颈椎活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明显压痛。腰椎活动度稍差，L5-S1、L4-5棘突间稍压痛，各椎体椎旁无压痛。直腿抬高试验：左侧60度，右侧70度。加强试验：左侧阳性，右侧阴性。“4”字征：左侧阴性，右侧阴性。双下肢肌力、肌张力及感觉未见明显异常。膝反射：左侧+++，右侧+；跟腱反射：左侧++，右侧+；足拇背伸肌肌力：左侧Ⅴ级，右侧Ⅴ级。（5）辅助检查：影像学:2017-04-13x中医药大学第一附属医院CT片：1.腰椎退行性变；2.L2椎体楔形变，考虑压缩性骨折可能；3.L3/4椎间盘膨出；L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出；L4-L5层面棘韧带多发钙化，L5-S1层面椎管内多发钙化，本分椎小关节骨质增生肥大；L5椎体陈旧性双侧椎弓根峡部不连。二、拟诊讨论：患者老年男性，因反复左下肢酸胀、乏力2月余入院。患者自述：2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。因可耐受，亦未就医。2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出。予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。家属遂于今日带其来我院，第1页病历记录姓名:x病室:脊柱外科病房床号:68住院号:x门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。专科检查：脊柱外观未见明显畸形，颈椎活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明显压痛。腰椎活动度稍差，L5-S1、L4-5棘突间稍压痛，各椎体椎旁无压痛。直腿抬高试验：左侧60度，右侧70度。加强试验：左侧阳性，右侧阴性。“4”字征：左侧阴性，右侧阴性。双下肢肌力、肌张力及感觉未见明显异常。膝反射：左侧+++，右侧+；跟腱反射：左侧++，右侧+；足拇背伸肌肌力：左侧Ⅴ级，右侧Ⅴ级。目前拟诊为：1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）2.腰椎管狭窄症3.L5椎根弓双侧峡部裂（陈旧性？）4.L2椎体压缩性骨折（陈旧性？）5.高血压3级很高危6.慢性胃溃疡7.胃息肉切除术后。鉴别诊断：1.腰椎间盘突出症。鉴别要点有：腰椎间盘突出多以下肢症状为主，表现为根性症状或出现肌力的改变，腰痛相对较轻，直腿抬高实验多为阳性，CT及MRI提示单节段或多阶段椎间盘变性，突入椎管内。2.腰椎管狭窄症。鉴别要点有：发病年龄以中老年为主，典型症状有间歇性跛行，腰痛及双下肢症状可同时存在，阳性体征多在劳累或行走及站立后出现，CT及MRI提示：椎管容积变窄，神经根孔受压，以小关节肥大，黄韧带增厚多见。入院诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）2.腰椎管狭窄症3.L5椎根弓双侧峡部裂（陈旧性？）4.L2椎体压缩性骨折（陈旧性？）5.高血压3级很高危6.慢性胃溃疡7.胃息肉切除术后。三、病例分型：C型四、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ：1.脊柱外科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，监测BP；2.完善三大常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、凝血全套、血型、输血前检查、ECG、乙肝三对等入院及术前常规检查以及腰椎正侧位、过屈过伸位、CT、MRI等检查。3.治疗上暂予以改善骨质、护胃等对症支持治疗。4.结果回报后予调整治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。x/x2017-04-2311:46新病人主治医师查房记录刚随x副主任医师代主治医师查房看了病人，查体：体温：36.1℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：127/83mmHg，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，心律齐，未闻及明显杂音。脊柱外观未见明显畸形，颈椎活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明显压痛。腰椎活动度稍差，L5-S1、L4-5棘突间稍压痛，各椎体椎旁无压痛。直腿抬高试验：左侧60度，右侧70度。加强试验：左侧阳性，右侧阴性。“4”字征：左侧阴性，右侧阴性。双下肢肌力、肌张力及感觉未见明显异常。膝反射：左侧+++，右侧+；跟腱反射：左侧++，右侧+；足拇背伸肌肌力：左侧Ⅴ级，右侧Ⅴ级。辅助检查：2017-04-13x中医药大学第一附属医院CT片：1.腰椎退行性变；2.L2椎体楔形变，考虑压缩性骨折可能；3.L3/4椎间盘膨出；L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出；L4-L5层面棘韧带多发钙化，L5-S1层面椎管内多发钙化，本分椎小关节骨质增生肥大；L5椎体陈旧性双侧椎弓根峡部不连。x副主任医师综合以上临床表现后认为：①.患者目前考虑诊断考虑：1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）2.腰椎管狭窄症3.L5椎根弓双侧峡部裂（陈旧性？）4.L2椎体压缩性骨折（陈旧性？）5.高血压3级很高危6.慢性胃溃疡7.胃息肉切除术后。②.尽快完善三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、胸片、心电图以及腰椎正侧位、过屈过伸位、CT、MRI等检查。③.治疗上暂予以改善骨质,甘露醇护胃等对症支持第2页病历记录姓名:x病室:脊柱外科病房床号:68住院号:x治疗。④.根据结果决定下一步处理，以上指示，均遵照执行。x/x2017-04-2411:18主任医师查房记录今随刘向阳主任医师查房看了病人，患者诉:反复左下肢酸胀、乏力2月余。查体：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：125/70mmHg，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，心律齐，未闻及明显杂音。脊柱外观未见明显畸形，颈椎活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明显压痛。腰椎活动度稍差，L5-S1、L4-5棘突间稍压痛，各椎体椎旁无压痛。直腿抬高试验：左侧60度，右侧70度。加强试验：左侧阳性，右侧阴性。“4”字征：左侧阴性，右侧阴性。双下肢肌力、肌张力及感觉未见明显异常。膝反射：左侧+++，右侧+；跟腱反射：左侧++，右侧+；足拇背伸肌肌力：左侧Ⅴ级，右侧Ⅴ级。辅助检查：2017-04-13x中医药大学第一附属医院CT片：1.腰椎退行性变；2.L2椎体楔形变，考虑压缩性骨折可能；3.L3/4椎间盘膨出；L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出；L4-L5层面棘韧带多发钙化，L5-S1层面椎管内多发钙化，本分椎小关节骨质增生肥大；L5椎体陈旧性双侧椎弓根峡部不连。检查结果回报：血常规：白细胞计数9.90×10^9/L↑，淋巴细胞计数5.92×10^9/L↑，中性粒细胞百分率33.5%↓，淋巴细胞百分率59.8%↑，血小板分布宽度23.1↑，血小板平均体积14.7fL↑，大型血小板百分率60.1%↑；凝血功能、血沉、C反应蛋白及输血前四项未见明显异常。心电图示：窦性心律，正常心电图。X线片：1：腰椎退行性改变2：提示L2椎体压缩性骨折3：L4椎体轻度向前滑脱4：脊柱侧弯。CT示：腰椎退行性变；L4/5及L5/S1椎间盘膨出，并L5/S1椎间盘变性；L2椎体压缩；L5椎体峡部欠连；颅脑CT平扫未见明显异常。神经外科会诊后指示：考虑硬膜下脂肪钙化。我科暂无特殊处理。x主任医师综合以上临床表现及检查结果分析病情：①根据相关检查，患者目前诊断考虑：1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）2.腰椎管狭窄症3.退变性脊柱侧弯4.L5椎根弓双侧峡部裂（陈旧性？）5.L2椎体压缩性骨折（陈旧性？）6.高血压3级很高危7.慢性胃溃疡8.胃息肉切除术后。②处理上：继续予改善骨质,甘露醇护胃等对症支持治疗。③积极追查检查结果，待结果回报后调整治疗方案。以上指示，均遵照执行。x/x/x2017-04-2415:08会诊记录今神经外科会诊，会诊医师查看了病人，综合病史症状体征及辅助检查后诊断：1。L5-S1硬膜下脂肪钙化；2.同贵科。建议：我科暂无特殊处理，建议术中我科术中打开脊膜检查，谢邀。以上会诊意见，均遵照执行。x/x2017-04-2510:31主任医师查房+术前查房今随x主任医师查房看了病人，患者诉反复左下肢酸胀、乏力2月余，未诉胸闷、气促、心悸等特殊不适。查体：体温：37℃，脉搏：73次/分，呼吸：20次/分，血压：130/78mmHg，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，心律齐，未闻及明显杂音。脊柱外观未见明显畸形，颈椎活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明显压痛。腰椎活动度稍差，L5-S1、L4-5棘突间稍压痛，各椎体椎旁无压痛。直腿抬高试验：左侧60度，右侧70度。加强试验：左侧阳性，右侧阴性。“4”字征：左侧阴性，右侧阴性。双下肢肌力、肌张力及感觉未见明显异常。膝反射：左侧+++，右侧+；跟腱反射：左侧++，右侧+；足拇背伸肌肌力：左侧Ⅴ级，右侧Ⅴ级。检查结果回报：乙肝5项、生化全套、甲状腺功能三项及尿常规结果未见明显异常。MRI示：L5椎体峡部不连；L2椎体压缩骨折；L4/5、L5/S1椎间盘向周围膨第3页病历记录姓名:x病室:脊柱外科病房床号:68住院号:x出；腰椎退变。x主任医师综合临床表现及目前各项检查结果后认为：①患者目前诊断考虑：1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）；2.腰椎管狭窄症；3.L5椎根弓双侧峡部裂（陈旧性？）；4.腰椎不稳症；5.L2椎体压缩性骨折（陈旧性？）；6.硬膜囊内硬化灶性质待查？7.高血压3级很高危；8.慢性胃溃疡；9.胃息肉切除术后；10.退变性脊柱侧弯；11.L1椎体血管瘤？②.患者反复左下肢酸胀、乏力2月余。③患者椎间盘突出、黄韧带增生骨化导致椎管狭窄，症状重，诊断及手术指征均明确，将手术必要性及见险详告之患者及家属，表示理解，予签字。④拟明日在全麻下行腰椎后路减压复位植骨融合内固定术，术前更衣、备皮、禁食、清洁灌肠，头孢孟多酯钠3g术前30分钟静滴防感染，甲泼尼龙琥珀酸钠250mg术中静滴抗炎性反应，奥美拉唑40mg术中静滴预防应激性溃疡。以上指示，均遵照执行。x/x/x2017-04-2513:33会诊记录今日神经内科会诊医师查看了病人，综合病史症状体征及辅助检查后诊断：脑梗塞。建议：完善头部血管彩超，头部CTA评估血管情况；告知患者风险；术后尽早使用抗凝、调脂预防卒中。以上会诊意见，均遵照执行。x/x2017-04-2613:37术后病志患者x男，刚于全麻下行腰椎后路减压复位植骨融合内固定术，术中予椎弓根螺钉固定L4-S1椎体，并咬除L4-S1部分椎管对受压脊髓及神经根进行减压，减压彻底后于L4/5、L5/S1椎间隙植入椎间融合器进行融合。术后C臂透视见椎间融合器位置、深度合适，腰椎椎体后缘连线光滑。术中出血量约500ml，予输悬浮红细胞1.5u及冰冻血浆200ml补充血容量，无输血反应。麻醉满意，手术顺利，患者安返病房。术后诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）；2.腰椎管狭窄症；3.L5椎根弓双侧峡部裂（陈旧性？）；4.腰椎不稳症；5.L2椎体压缩性骨折（陈旧性？）；6.硬膜囊内硬化灶性质待查？7.高血压3级很高危；8.慢性胃溃疡；9.胃息肉切除术后；10.退变性脊柱侧弯；术后处理：1.全麻及术后护理常规，重症护理，禁食六小时后改普食。2.生命体征监测，中心吸氧，留置导尿，负压引流于床旁并记量。3.予抗感染、脱水消肿、改善循环、抗骨质疏松、改善骨质、护胃、化痰、止痛等对症支持治疗。4.加强术后护理及物理治疗,予患者气压治疗Bid促进血液循环、防止双下肢血栓形成、脱落，中药封包Bid促进胃肠蠕动、防止便秘，敷贴治疗仪Bid减轻疼痛、促进伤口愈合。5.嘱患者适度活动四肢,密观患者生命体征及病情变化。x/x2017-04-2709:58术后第一天上级医师查房记录今为术后第一天，刚随x主任一起查看患者，患者诉伤口疼痛，未诉胸闷、心悸等特殊不适。查体：体温：36.7℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：100/65mmHg，神清、双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性罗音，心率72次/分，心律齐,无杂音。导尿管及切口负压引流管通畅，18小时左侧引流管引流出血性液体约170ml，右侧引流管引流出血性液体150ml。伤口敷料外观干洁固定，伤口周围未见明显渗血渗液，双下肢活动、感觉可。x主任综合以上临床表现后认为：1.患者术后第一天，目前生命体征平稳，病情稳第4页病历记录姓名:x病室:脊柱外科病房床号:68住院号:x定，可予停上氧、心电监护等治疗。2.继续抗感染、脱水消肿、改善循环、抗骨质疏松、改善骨质、护胃、化痰、止痛等对症支持治疗。3.复查炎性指标，密切注意病情变化，观察切口负压引流量、注意伤口周围无出血征象。遵执，继观。x/x/x2017-04-2810:30术后第二天上级医师查房记录术后第二天，随沈雄杰副主任医师查房看病人，患者自述：入院时症状及切口疼痛缓解，精神较前好转，未诉胸闷、心悸等特殊。查体：体温：生命体征平稳，四测正常。神清、双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性罗音，心律齐,无杂音。导尿管及切口负压引流管通畅，24小时引流量出暗红色血性液体：左60ml；右25ml。切口敷外观干洁固定，切口周围未见明显渗血渗液，切口换药见：切口对合佳，无缺血、坏死、红肿、流液等表现。双下肢活动、感觉可。综合以上临床表现x副主任医师认为：1.患者术后第二天，目前生命体征平稳，切口负压引流量少，今予切口换药，轻柔拔除右侧负压引流管及导尿管。2.治疗上继续加强抗炎，脱水消肿、止痛、补液等对症支持治疗。3.密切注意病情变化及切口情况。遵执，继观。x/x2017-04-2910:12术后第三天查房记录术后第三天，查房看病人，患者自述入院时症状明显好转，切口疼痛较前好转，精神尚可，未诉胸闷、心悸等特殊。查体：体温：36.3℃，脉搏：75次/分，呼吸：19次/分，血压：91/59mmHg，神清、双肺呼吸音清晰,未闻及明显啰音。双侧肺未闻及干、湿性罗音，心率80次/分，心律齐,无杂音。左侧引流管引流出血性液体50ml，伤口敷料外观干洁固定，伤口周围未见明显渗血渗液。双下肢活动、感觉可。处理上：1.患者术后第三天，目前生命体征平稳，病情稳定。2.嘱患者平躺下适度做抬腿练习，防术后神经根粘连，余治疗上续予抗炎、脱水消肿、止痛、护胃、化痰、补液等对症支持治疗，及时复查炎性指标。3.密切注意病情变化及切口情况。遵执，继观。x/x2017-05-0109:29日常病志今查房，患者述左下肢酸胀、乏力较前明显好转，切口疼痛较前好转，精神尚可，未诉胸闷、心悸等特殊。查体：四测正常，神清、双肺呼吸音清晰,未闻及明显啰音。双侧肺未闻及干、湿性罗音，心率75次/分，心律齐,无杂音。左侧引流管引流出暗红色血性液体约75ml，伤口敷料外观干洁固定，伤口周围未见明显渗血渗液。双下肢活动、感觉可。结果回报：血常规：白细胞计数16.04×10^9/L↑，中性粒细胞计数9.26×10^9/L↑，淋巴细胞计数5.86×10^9/L↑，红细胞计数2.85×10^12/L↓，血红蛋白87g/L↓，红细胞压积27.3%↓，红细胞平均血红蛋白浓度319g/L↓，血小板分布宽度21.2↑，大型血小板百分率54.2%↑；红细胞沉降率23mm/h↑，高敏C反应蛋白14.7mg/L↑。处理上：患者左侧切口负压引流量少，今予切口换药，轻柔拔除左侧负压引流管，余治疗暂同前，及时复查炎性指标,密切注意病情变化及切口情况。遵执，继观。x/x2017-05-0212:21副主任医师查房记录刚随x副主任医师查房看了病人，患者一般可，述左下肢酸胀、乏力、切口疼痛较前好转，精神尚可，未诉胸闷、心悸等特殊不适。查体：体温：38.1℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：132/77mmHg，神清、双肺呼吸音清晰,未闻及明显啰音。双侧肺未闻第5页及干、湿性罗音，心率85次/分，心律齐,无杂音。左侧引流管引流出暗红色血性液体约75ml，伤口敷料外观干洁固定，伤口周围未见明显渗血渗液。双下肢活动、感觉可。结果回报：降钙素原<0.1ng/mL。x副主任医师看病人后指示:患者无特殊不适，PCT正常，予以停地塞米松磷酸钠注射液、低分子肝素钠注射液，及时复查炎性指标，余治疗暂同前。遵执继观。2017-05-0410:12副主任医师查房记录今随x副主任医师查房看了病人，患者述入院时症状较前缓解，切口疼痛不适较前缓解，咳痰，未诉胸闷、心悸等特殊不适。查体：体温：37.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：19次/分，血压：91/59mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音清晰双侧肺未闻及干、湿性罗音，心率75次/分，心律齐,无杂音。伤口敷料外观干洁固定，伤口周围未见明显渗血渗液。双下肢活动、感觉可。结果回报：白细胞计数15.06×10^9/L↑，中性粒细胞计数8.13×10^9/L↑，淋巴细胞计数5.81×10^9/L↑，红细胞计数3.09×10^12/L↓，血红蛋白93g/L↓，红细胞压积29.7%↓，血小板分布宽度12.8↓，降钙素原<0.1ng/mL，高敏C反应蛋白37.5mg/L↑，红细胞沉降率29mm/h↑。x副主任医师看病人后指示:患者低热，血象及炎性指标仍高，予以停注射用头孢孟多酯钠3.000gBid，改头孢曲松钠2gQd；复查肺部及腰椎CT，余治疗暂同前，遵执继观。x/x2017-05-0522:36会诊记录今日呼吸内科诊医师查看了病人，综合病史症状体征及辅助检查后诊断：急性COPD。建议：1.急查动脉血气、E4G、肝肾功能、凝血功能、心肌酶、完善BNP、G试验、Gm试验，呼吸道感染九项抗体、痰培养、细菌+真菌涂片个Qd*3次；2.加强解痉平喘，加强化痰沐舒坦60mgBid；舒利迭吸入Bid，多索茶碱0.2Bid以上会诊意见，均遵照执行。x/x2017-05-0711:23日常病志今日查房，患者诉：入院时下肢疼痛已明显减轻，伤口疼痛不明显，咳嗽好转，呼吸不畅好转，余未诉特殊不适，食纳精神可。查体：四测正常，神清，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，心率76次/分，心律齐，腹平坦，全腹无压痛，无反跳痛。伤口敷料外观干洁固定，伤口周围未见明显渗血渗液。双下肢活动、感觉可。血常规示：白细胞计数13.71×10^9/L↑，淋巴细胞计数6.04×10^9/L↑，中性粒细胞百分率49.7%↓，淋巴细胞百分率44.1%↑，红细胞计数2.86×10^12/L↓，血红蛋白88g/L↓，红细胞比容27.2%↓。血气分析：CorrectedpH7.475↑，CorrectedpO246.4mmHg↓，MeasuredpH7.475↑，MeasuredpO246.4mmHg↓。生化全套：钙2.08mmol/L↓，磷0.66mmol/L↓，胱抑素C1.39mg/L↑，间接胆红素5.00umol/L↓，总蛋白42.9g/L↓，白蛋白26.6g/L↓，球蛋白16.30g/L↓，前白蛋白91.7mg/L↓，L-乳酸脱氢酶304.2U/L↑，肌酸激酶295.2U/L↑，肌红蛋白383.3ng/ml↑，钠131.9mmol/L↓，氯98.7mmol/L↓。凝血功能：定量纤维蛋白原4.35g/L↑，D二聚体定量1.39mg/L↑，红细胞沉降率60mm/h↑，高敏C反应蛋白91.6mg/L↑。真菌涂片涂片镜检未找到真菌，细菌涂片白细胞>25/LP，鳞状上皮细胞>25/LP，白细胞外可见少量G+球菌，G-球菌。患者白蛋白偏低，予使用白蛋白对症治疗，予治疗上继续予抗感染及改善肺气肿及支气管哮喘症状。x/x2017-05-0909:32主任医师查房记录今早随x主任医师查房看了病人，患者自述：入院时症状明显缓解，咳嗽症状好转，余无特殊不适，要求出院。查体：四测正常，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双侧肺未闻及干、湿性罗音，心率78次/分，心律齐。伤口敷料外观干洁固定，伤口周围未见明显渗血渗液，已痊愈拆线。双下肢活动、感觉可，可下地活动。痰培养未见明显异常。血常规：白细胞计数14.58×10^9/L↑，中性粒细胞计数8.24×10^9/L↑，淋巴细胞计数5.51×10^9/L↑，红细胞计数2.78×10^12/L↓，血红蛋白84g/L↓，红细胞压积26.8%↓，红细胞平均血红蛋白浓度313g/L↓，血小板计数306×10^9/L↑，血小板分布宽度10.4↓，血小板压积0.31↑。红细胞沉降率68mm/h↑。生化全套：总蛋白49.9g/L↓，白蛋白31.9g/L↓，球蛋白18.00g/L↓，谷丙转氨酶50.5u/L↑，前白蛋白110mg/L↓。高敏C反应蛋白42.4mg/L↑。x主任医师综合以上临床表现及检查结果分析病情：患者术后病情稳定，恢复情况可，伤口未见感染，复查X片未见内固定松动及断裂，今患者及家属要求出院，可予办理。出院后：1.禁止过重过度体力劳动，1月内卧床休息为主，下床活动时需佩戴腰围，腰围佩戴3个月，3月后复查。2.在当地医院继续予行抗感染治疗（建议2代、3代头孢类）。3.3周后加强腰背肌功能锻炼（三点、五点支撑、小燕飞）。4.2年后视具体情况取出内固定。5.续以营养神经、改善骨质、消炎止痛、抗骨质疏松等处理。6.我科、呼吸内科长期随诊，定期复查，必要时专科治疗。.不适随诊。以上指示，均遵照执行。x/x/x第4页