慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治)一、基本信息共同A1姓名A2性别1男性，2女性A3出生日期年月日A4-1身份证件类别01居民身份证04军官证(士兵证)A4-2身份证件号码A5一l户籍地址．省(自治区、直辖市)A5.2户籍地址．市(地区)A5-3户籍地址．县(区)A5-4户籍地址．乡(镇、街道)A5.5户籍地址．村、居委A5-6户籍地址．详细地址A6.1居住地址．省(自治区、直辖市)A6-2居住地址．市(地区、州)A6.3居住地址．县(区)A6-4居住地址．乡(镇、街道)A6.5居住地址．村、居委A6.6居住地址．详细地址A7一l移动A7-2固定A8-1医疗保险类别00具有本市干保局方面的医疗费用承担01城镇职工基本医疗保险02城镇居民基本医疗保险03新型农村合作医疗04贫困救助05商业医疗保险06全公费07全自费A军队的医疗费用承担B具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担99其他A8.2就医卡类型0：社保卡；1：医保卡；2：新农合卡；9：健康卡A8-3就医卡号A9.1民族A9-2其他民族A10.1职业A10.2从业状况31：学生70：无业人员80：退(离)休人员90．其他A11文化程度10：研究生20：大学本科30：大学专科40：中等职业60：普通高级中学70：初级中学80：小学90：其他A12婚姻10：未婚20：已婚30：丧偶40：离婚90：未说明的婚姻状况高血压A1高血压(血压≥140／90mmH9或正在服用降压药)1)有，疾病分型：1：原发性2：继发性诊断日期年月2)无A2-1收缩压(mmHg)A2-2舒张压(mmHg)A3是否服用降压药物1)是2)否A4最近一次同型半胱氨酸值(1-tmol／L)A5是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1)是2)否血脂|一A6血脂异常(甘油三脂≥2.26mm01／h，或总胆固醇≥6.22mmol／L，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol／L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol／L)：1)有一A6一l诊断日期--年--月2)无一A7A6-l异常类型1)总胆固醇高2)甘油三酯高3)低密度脂蛋白胆固醇高4)高密度脂蛋白胆固醇低A7是否服用降脂药1)是2)否A8最近一次低密度脂蛋白(mmol／L)检验日期年月日糖尿病．iiA9糖尿病1)有，诊断日期--年--月2)无A10是否服用降糖药1)是2)否A11最近一次糖化血红蛋白检验日期年月日房颤0。o__1。。A12心房颤动(房颤)1)有2)无A13是否服用抗凝药1)是2)否吸烟．蔓．=1』A14吸烟1)现在每天吸2)现在吸，但不是每天3)过去吸，现在不吸4)从不吸超重或肥胖A15体重(kg)A16身高(cm)A17BMI运动}；|。A18运动缺乏或轻体力劳动者(运动次数<3次／周且<30分钟／次；参与农业、体力劳动视为有运动)1)是2)否举中冢联更j'1、．i、。、。爹A19脑卒中家族史1)有一Al9-12)无A19-1与本人关系1)子2)女3)父亲4)母亲5)祖父母或外祖父母6)兄弟姐妹j既往攀d1和髓A史j_A20既往脑卒中1)有一A20-1，发生日期一年一月一日2)无A20-1卒中类型i)蛛网膜下腔出血2)脑实质内出血3)脑室内出血4)脑梗死---A20-25)TIA(短暂性脑缺血)一A20-36)其它诊断：A20-2脑梗死类型1)脑栓塞2)脑血栓形成3)脑梗死后出血A20-3既往短暂性脑缺血发作次数1)1次，发作或确诊日期一年一月2)2次，首次发作或确诊日期一年一月，末次发作或确诊日期一年一月3)>=3次，首次发作或确诊日期一年一月，末次发作或确诊日期年月B1危险分级1)脑卒中／TIA2)n≥3高危3)非高危B2初筛评估医生B3初筛评估医疗机构B4初筛评估日期年月日附件3脑卒中高危人群标准脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。脑卒中风险初筛评估包括以下8项(每一项1分)：1、高血压病史(>140／90mmHg)，或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸>109mol／L病史(即“H型高血压”)，或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗
方案
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进行干预；2、房颤或明显的脉搏不齐；3、吸烟；4、血脂异常或未知；5、糖尿病；6、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次芝30分钟、持续时间超过1年。从事农业、体力劳动可视为有体育活动)；7、明显超重或肥胖(BMI___26k9／m2)：8、有卒中家族史。既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史者，或者脑卒中风险评估芝3分者，即可视为脑卒中高危人群。
浙公网安备 33021202002483