被保险人/雇主资料报案人：联系电话：电子邮件：被保险人名称：保险单号码：联系人：联系电话：电子邮件：通讯地址：传真：索赔项目□工伤医疗费□意外伤害医疗费□误工费□伤残补助口死亡赔偿□其他（请在口内打”J）受伤员工资料姓名：雇佣日期：身份证号码：职务/工种：过去十二个月或雇佣期内（若少于十二个月）平均工资，包括加班工资、额外津贴和奖金:人民币¥每月。事故经过伤害情况意外发生日期：时间：地点：请详述意外发生原因和经过：伤害情况:□死亡□受伤医院诊断索赔金额/证明文件（请V出随附索赔文件，视情况需要，贵公司可能需要提供其它证明文件。）索赔发票金额：口病历复印件份□医药费单据原件份口病假单原件份□检查
报告
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份□出勤记录份□工资明细份口住院清单份□出院小结份口劳动能力鉴定表份□工伤认定书份口交通事故责任认定份□其他（请填写）被保险人银行账户（清详细填写，以确保赔款及时到账）户名：账号：开户银行：银行所在地：省市其他保险索赔口有向其他保险/社会保险（包括工伤、医疗保险等索赔）口没有向其他任何保险索赔索赔申请人声明及签章本人兹特声明许可处理本理赔案件的保险公司处理或向第三方披露本人的保险信息，信息内容包括本人的基本身份信息和保险信息。处理或披露信息的目的为且仅为因办理本人与其之间因保险合同而生的相关保险事宜，包括理赔申请、赔款支付等。被保险人公章：申请日期：年月日通用索赔材料：所有索赔均需提供，视索赔性质及金额，本公司有权要求进一步资料。1.雇主责任险理赔
申请书
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或理赔E化申请确认函（电子签名无需提供）2.劳动关系证明（
劳动合同
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复印件或工资报酬领取证明即工资条复印件或工友书面日证明等）3.受伤雇员的身份证复印件4.门（急）诊病历5.出院小结（出院记录）6.各项检查报告（如病理检查、影像检查、血液检验或其他科学检验结果等）索赔工伤医疗费、意外伤害医疗费、住院补偿（津贴）医疗费用原始凭证、费用清单（住院或门诊）、处方（门诊）、医保结算清单（有医保赔付的客户适用）索赔误工补偿医院出具的病假单（原件）出险前12个月的工资清单（定额工资不适用）（盖公司章）事故发生后出险人的考勤记录（盖公司章）误工期间的工资支付凭证索赔伤残补助出险前12个月的工资清单（定额工资不适用）（盖公司章）工伤认定书（可复印件）劳动能力等级鉴定书（可复印件）［或认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定书（可复印件）］单位（被保险人）和受伤员工签署的赔偿
协议
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书及银行支付凭证索赔一次性伤残就业补助金出险前12个月的工资清单（定额工资不适用）（盖公司章）工伤认定书（可复印件）社保退工记录及社保赔付证明劳动能力等级鉴定书（可复印件）［或认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定书（可复印件）］单位（被保险人）和受伤员工签署的赔偿协议书及银行支付凭证受伤员工本人签字及公司（被保险人）盖章确认的
离职证明
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（可复印件，需加盖公司章）索赔死亡赔偿出险前12个月的工资清单（定额工资不适用）（盖公司章）工伤认定书（可复印件）死者的户籍注销证明法定继承人的身份证明文件法定继承人与死者的关系证明（如在同一户籍本上）工伤保险赔付金额的证明文件（如适用）单位（被保险人）与法定继承人签署的赔偿协议书及银行支付凭证医院、公安部门或其他认可的机构出具的被保险人的死亡证明或验尸报告索赔生活护理费医院出具的病假单（原件）单位（被保险人）出具的停工留薪证明医院出具的病历记录认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定书（可复印件）索赔转院就医食宿交通费医院出具的书面转院证明实际发生的往返交通费和食宿费发票原件索赔救护车费用实际发生的救护车费用发票原件雇主法律责任扩展批单赔偿单位（被保险人）和受伤员工签署的赔偿协议书及银行支付凭证案情重要进展及决策文件、法院或仲裁出具的有关案情进展的文件工伤保险赔付金额的证明文件（如适用）索赔诉讼费用补偿本公司确认的聘请律师的文件、律所及律师的资质证明文件律师就案件出具的报告、律师费账单及发票原件案情重要进展及决策文件、法院或仲裁出具的有关案情进展的文件涉及交通事故涉及职业病交通事故责任认定书及交通事故赔偿调解书职业病诊断证明书或鉴定书备注:不论是医疗费、误工费、伤残补助还是死亡赔偿案件，本公司赔偿的是被保险人的赔偿责任，即如果被保险人没有损失，本公司不能赔偿。倘若本公司赔偿了被保险人没有赔偿的损失，本公司可以依法追回。如果有向其他保险索赔，请提供其他保险赔偿金额的证明文件（如加盖了赔付单位公章并注明赔付金额的票据复印件及分割单等）。寄件地址：上海市浦东新区长柳路58号证大立方大厦702室客户服务部（韩金伟收）收件电话：
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