子痫前期新指南解读

子痫前期新指南解读（Taskforceonhypertensioninpregnancy,ACOG)新指南之理由1.近20年，子痫前期发生率上升25%2.全球范围内，每年导致50000-6000例患者死亡3.发生nearmiss4.没有做到规范化处置（less-than-optimal)5.医源性早产发生率高6.对孕产妇远期心血管、代谢性疾病影响较高7.已有相关新进展8.提出今后的研究方向Taskforceonhypertensioninpregnancy2013指南1：子痫前期-子痫　2：妊娠合并慢性高血压（不论原因）3：慢性高血压并发子痫前期4：妊娠期高血压差异子痫前期分类问题第八版妇产科教材1.子痫前期（轻度.重度）2.子痫3.慢性高血压并发子痫前期4.妊娠合并慢性高血压5.妊娠期高血压子痫前期诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 血压妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（至少相距4小时2次血压）收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg（数分钟内确定，用药）和蛋白尿24小时尿蛋白定量≥300mg或蛋白/肌酐比值为0.3，【或（+）（无检测条件地区）】或没有蛋白尿，但血压高并发新出现的以下情况血小板小于10万/ml肾损害血浆肌酐浓度1.1mg/dl，无其他肾功能损害指标时，单纯或肌酐浓度升高2倍肝损害肝酶升高2倍中枢损伤或视力障碍肺水肿子痫前期严重指标血压收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg,或血压更高（未卧床休息，血压连续2次，间隔4小时）血小板小于10万/microliter肾损害血浆肌酐浓度1.1mg/dl，无其他肾病，单纯肌酐浓度升高2倍肝损害肝酶升高2倍中枢损伤或视力障碍肺水肿疼痛右上腹部或上腹部，内科保守治疗不能缓解或/和不能用其他疾病解释诊断中值得注意的几个问题MildpreeclampsiaThetaskforcerecommendsthattheterm“mildpreeclampsia”bereplacedby“preeclampsiawthoutseverefeatures”ChronichypertensionIsdefinedashighBPknowntopredateconceptionordetectedbefore20weeksofgestationChronichypertensionWithsupermposedpreeclampsia20周前、或后伴有蛋白尿满足下列7条：1.血压突然升高，或在原先药物治疗基础上需要加药；2.肝酶升高；3.血小板降低；4.肺充血或肺水肿；5.上腹部或右上腹部疼痛；6.肾功能损害；7.突然、大量持续蛋白尿Gestationalhypertension20周后血压升高，不伴有蛋白尿，产后确诊Postpartumhypertension产后发生，主要与随后发生心血管疾病相关子痫前期预测高危因素初孕妇；子痫前期病史（升高7倍）；慢性高血压或/和肾病；血栓性疾病；多胎妊娠；IVF；家族子痫前期病史；糖尿病；肥胖；SLE；年龄»40可以预测37%早发型子痫前期，29%的晚发性子痫前期子宫动脉血流参数PositiveLRsthatrangfrom5.0-20，negativeLRsthatrangfrom0.10-0.8BiomarkerAngiogenesis–RelatedBiomarkers，PlacentalProtein-13andother,arkers临床应用联合应用Biomarker与子宫动脉血流参数能较好预测早发型子痫前期子痫前期预防阿司匹林60-80mmg/d，口服，一般人群每500例可以预防1例，有高危因素患者，每50例能预防1例（中等建议，推荐级别强）维生素C维生素E不能降低子痫前期发生率，不能改善子痫前期患者临床结局钙补充对钙摄入量低孕妇（小于600mmg/d）每天补充钙1.5-2g可降低发生率维生素D没可靠结论蛋白质.热量限制主要针对肥胖孕妇，没有结论，反而可增加FGR发生率限制食盐不能降低发生率中等运动可以降低，但需要进一步证实，卧床休息以及限制活动，不能降低发生率妊娠期高血压.未合并严重子痫前期特征处理妊娠期高血压未合并重度指标子痫前期大于或等于37周或大于或等于34周，但合并：临产或胎膜早破胎儿体重小于第5百分位数.AFI小于5分娩可疑胎盘早剥或引产NO小于37周，住院或门诊患者母体监护：每周2次胎儿监护：子痫前期，每周2次NST妊娠期高血压，每周1次NST大于或等于37周进一步恶化，生物物理五项小于6临产或胎膜早破yesyes期待治疗风险：加重：10-15%子痫：0.2-0.5%HELLP：1-2%胎盘早剥：0.5-2%FGR:10-12%死胎：0.2-0.5%其他几个要说明问题降压当收缩压或/和舒张压低于160/110mmHg，降压治疗不能改善结局，有增加FGR风险卧床增加卧床时间可以改善母儿结局，但应警惕可增加血栓性疾病风险母体监护内容一般自觉症状.肝肾功能.胎儿监护内容胎动.NST.B超监护胎儿大小与成熟度当出现FGR，监测子宫血流情况病情进展诊断妊娠期高血压后1-3周，可发展为严重子痫前期诊断子痫前期（无严重征象），数天内可发展严重硫酸镁使用无自觉症状患者不主张使用有头痛、视力障碍.上腹部疼痛患者，预防子痫前期可以使用严重子痫前期处理（managementofseverepreeclampsia)小于34周严重子痫前期处理临产观察24-48小时激素.硫酸镁.降压药物期待治疗条件超声监测胎儿情况.母体症状.实验室检查期待治疗禁忌症子痫胎动消失肺水肿胎儿宫内状况不良当母体稳定DIC胎盘早剥难治性高血压死胎有其他禁忌症？大于或等于335/7周持续症状HELLP综合症是羊水过少脐带血流反响临产肾功能异常激素.48小时内分娩分娩续前页有抢救母体.新生儿条件胎儿成活，336/7周患者住院，停用硫酸镁期待治疗条件每天母儿监测口服降压药物达到34周出现新的禁忌症分娩母儿监测出现异常临产.胎膜早破是问题利弊推荐激素使用小于34周，降低RDS、新生儿死亡、脑室内出血强蛋白尿小于5g/天、5-10g/天、大于10g/天，与母儿结局无相关性强母体监护内容一般自觉症状.肝肾功能.胎儿监护内容胎动.NST.B超监护胎儿大小与成熟度当出现FGR，监测子宫血流情况终止妊娠指针母体：严重高血压、症状、肾功能损害、HELLP、肺水肿、子痫、胎盘早剥、临产、胎膜早破胎儿：孕龄大于34周、严重FGR、羊水过少、BPP小于4分、脐带血流异常、NST异常、死胎分娩方式：尽量选择阴道分娩，剖宫产率：小于周：93-97%；28-32周：53-65,32-34周。31-38%子痫管理是指：在子痫前期基础上发生抽搐子痫发生治疗硫酸镁首剂：4-6g，然后维持1-2g/h，至少24小时治疗效果较苯妥英、安定好预防方法推荐级别产时、产后应用硫酸镁预防子痫强手术中、手术后应用硫酸镁预防子痫强HELLP综合症处置中注意事项1.胎儿不能成活孕周，在稳定后终止妊娠2.大于或等于34周，稳定后终止妊娠3.小于34周，母儿状况稳定时，延长孕周24-48小时，促胎肺成熟后终止其他应注意问题麻醉低血压：腰麻醉较易出现低血压血小板：高于80000/microlitter较少出现腰麻及硬膜外麻醉并发症硫酸镁：硫酸镁可增加麻醉并发症，但可以预防子痫，建议使用有创监测：有血液动力学不稳定时采用，有感染、血栓形成风险产后高血压发生率约为0.3%大多子痫前期孕妇分娩后48小时血压降低，但此类患者3-6天升高建议采用手术后镇痛24小时血压升高150/100mmHg药物降压分娩后有严重指标患者至少使用硫酸镁24小时有子痫前期病史患者管理原则：孕前咨询孕期检测达到理想妊娠结局孕前诊治高危因素：糖尿病、肥胖、高血压、家族史FirstTrimester:超声评估孕龄与胎儿数、基础代情况与血常规、尿液分析、叶酸补充、阿司匹林（前次分娩小于34周），以及其他常规筛查项目SecondTrimester有多于1次子痫前期病史、前分娩时间小于34周，继续口服阿司匹林发现高危因素ThirdTrimester监测子痫症状与体征监测血压有指征检测：实验室检查、超声、当严重子痫前期、复发性子痫前期时应住院治疗妊娠合并慢性高血压与，慢性高血压并发子痫前期诊治中应注意的问题对母儿影响剖宫产率增加3倍、产后出血率增加2.2倍、GDM增加2.8倍、胎盘早剥增加3倍；增加FGR、围产儿死亡率13-40%可能发展为慢性高血压并发子痫前期加速终末脏器损害孕前检查注意顽固性血压（继发高血压）低钾血症肾病家族史以及肌酐升高病史降压治疗降低急性心血管病变、以及远期影响，但应注意母体血液动力学以及对胎儿影响降压目标160-120/80-105mmHg目前研究结果：过度降低血压可导致FGR药物剂量评价Labetalol10-20mgIV，then20-80mg一线用药Every20-30mintomaximumdoseof300mgOrconstantinfusion0.5-10mmgIV心动过速，哮喘患者、充血性心衰患者禁用Nifedipine10-20mgorally,repeatin30minutesifneeded;Then10-20mgevery2-6hours偶有心动过速与头痛Hydralazine妊娠期快速降压药物药物剂量评价Labetalol200-2400mg/dorallyintwotothreedivideddoses患者耐受性好，哮喘、充血性心力衰竭患者禁用Nifedipine30-120mg/dorallyintwotothreedivideddoses不能较好控制严重高血压ThiazidediureticsDependsonagent二线用药Angiotensin-convertingEnzymeinhibitors/Angiotensinreceptorblockers可导致胎儿异常，在孕前、孕期禁用孕期常用口服降压药物孕期噻嗪类利尿剂：以往认为，可以导致血容量降低（但现在研究结果不一致），盐敏感性高血压尤其适宜分娩时间：单纯可控血压，不推荐38周前分娩在妊娠合并慢性高血压基础血压升高.尿蛋白出现分组Superimposedpreeclampsia血压突然升高，或需要增加降压药物剂量新出现尿蛋白，或在原有尿蛋白基础上尿蛋白量增加SuperimposedpreeclampsiaWithseverefeatures血压增高，即使增大降压药物剂量肝酶升高新出现的肾功能损害肺水肿中枢神经系统、视力障碍妊娠合并慢性高血压并发子痫前期（二组）产前评估住院进行症状与体征、血压监测、实验室检查（肝肾功能、尿酸胎儿情况降压药物降压指征：160/110mmHg药物选择见前述激素使用与子痫前期相同硫酸镁建议手术中-手术后使用（推荐级别强）分娩时间Superimposedpreeclampsia，理想孕周34-37周，大于37周围产儿结局较好Superimposedpreeclampsia，小于34周时，延长孕周给予激素Withseverefeatures大于34周时，终止妊娠产后管理降压药物、硫酸镁使用（有症状患者）哺乳问题脂溶性药物易在乳汁中，甲基多巴较为安全，b-blockers、captopril、enalapril、propranolol、labetalol较低水平，atenolol、metorolol浓度较高对母体远期影响分娩孕周小于37周，复发性子痫前期患者建议每年检查血压、血脂、血糖、体重谢谢