儿科疾病诊治原则

包括以下内容儿科病史采集和体格检查病史采集和记录体格检查儿科疾病治疗原则护理的原则饮食治疗原则药物治疗原则心理治疗原则儿科病史采集和记录要点（一）要有耐心，认真听，重点问，从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。态度和蔼亲切，要让家长感觉到对孩子的关怀，以取得家长和孩子的信任。语言要通俗易懂，不要用听不懂的医学术语。切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新，为疾病的诊断提供了更多，更精确的手段，但准确的病史资料采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要基础，病历记录则是最重要的医疗证据。儿科病史采集和记录要点（二）年龄：采用实际年龄：新生儿记录天数，3天以内的新生儿具体到小时，3天后28天内具体到天，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月，如1岁3个月记录为1岁）、主诉：就诊的主要原因和发病时间。要精练，一般不超过20个字。多采用症状或体征+时间的格式，如：发热3天，咳嗽1天。儿科病史采集和记录要点（三）个人史包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重。出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。生长发育史：3岁内患儿所患疾病与发育密切相关，详细询问体格及智力发育过程。儿科病史采集和记录要点（四）既往史既往疾病史：详细询问既往患过的疾病，重点了解传染病史，认真了解有无药物、食物过敏史，同时要询问有无输血史（包括丙种球蛋白、白蛋白等血液制品）。预防接种史：何时何种、次数、有无反应。儿科病史采集和记录要点（五）家族史家族中有无遗传性、过敏性患者；父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等。体格检查要点（一）观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。检查时动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉；对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。体格检查要点（二）对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。防止交叉感染。体格检查要点（三）检查顺序灵活掌握。安静时先进行心肺听诊腹部触诊等易受哭闹影响的部位，容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结等；有刺激的最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。体格检查内容（一）体温：腋温、口温、肛温、耳温，腋温最常用。发热指腋温＞37.4℃或肛温＞37.8℃。以腋温为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：低热≤38℃，中热38.1～39℃，高热39.1～41℃，超高热﹥41℃。处理：腋温＞38℃可做退热处理，＞38.5℃予退热药物。物理降温：温水浴，水温37℃左右，刺激血管被动舒张，在腋窝、腹股沟、颈部血管丰富的地方停留时间长些。乙醇擦浴，1岁以上方用，浓度30%-50%，温度32～35℃为宜。3月以内一般仅物理降温，不用退热药。尼美舒利最早于1985年在意大利上市。目前，在欧洲（16个欧盟成员国）、美洲（墨西哥、委内瑞拉、智利、巴西等）、亚洲（印度、菲律宾、新加坡、泰国、中国香港等）的50多个国家和地区上市使用。自1999年开始，该药品引起的肝损害及其他严重不良反应引起关注。欧洲药品管理局分别于2002年、2007年和2008年三次对该药品进行了风险/效益评估。欧洲药品管理局的最终评估意见为尼美舒利临床使用的效益大于风险，但考虑到该药品的肝损害风险，欧洲药品管理局采取了一系列风险控制措施，包括规定该药品只能作为急性疼痛、疼痛性骨关节炎和原发性痛经等症状治疗的二线药品，禁用于12岁以下儿童，限定每日最大剂量和疗程、增加禁忌症等。10药物降温：对乙酰氨基酚（扑热息痛）：首选，每次10～15mg/kg，4～6h可重复使用，每天不超过5次。布洛芬：每次5～10mg/kg，6～8h可重复使用，每天不超过4次。安乃近、复方氨基比林现均不用，阿司匹林不良反应多，WHO不推荐3岁以下儿童呼吸道感染使用，且用于小儿患病毒感染时，增加Reye综合征风险。尼美舒利不用于12岁以下。因肾上腺皮质激素能抑制机体免疫系统，且易产生依赖性，不作为普通退热药使用。Reye综合征1963年由Reye等首先 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 而命名。因出现急性弥漫性脑水肿和肝脏为主的内脏脂肪变性病理特征，曾被称为脑病合并内脏脂肪变性。·目前认为本病患者具有遗传易感性，接触病毒或使用水杨酸药物后具有诱发本病的高度危险性。体格检查内容（二）血压：收缩压（mmHg）=[年龄（岁）×2]+80，舒张压为其2/3。低血压指婴儿<70，1~10岁<[年龄（岁）×2]+70，10岁以上<90。新生儿及小婴儿多用仪器。前囟：婴幼儿一定要摸，感受其张力。扁桃体：1岁后逐渐增大，4~10岁达高峰，双侧扁桃体可有肿大，但不充血。肺部听诊：腋下、肩胛区及肩胛下区最易听，深吸气时易听到细湿罗音。肝脾：正常婴幼儿肝肋缘下1~2cm，6~7岁后不应触及。小婴儿偶可触及脾下缘。神经系统体查：2岁以下Babinski征可呈阳性，但一侧阴性一侧阳性有意义。国内应用的小儿高血压标准：（小儿心脏病学杨思源第3版p47）未成熟儿＞80/45mmHg新生儿＞90/60mmHg婴幼儿＞100/60mmHg学龄前期儿童＞110/70mmHg学龄儿童＞120/80mmHg＞13岁儿童＞140/90mmHg任何年龄组＞150/100mmHg为重症高血压12儿科疾病的治疗原则护理原则饮食治疗原则药物治疗原则心理治疗原则给药途径消化道：口服、含服、直肠给药呼吸道：雾化吸入、气管插管给药静脉：外周静脉、中心静脉、PICC、脐静脉动脉：主要用于化疗皮肤：外涂、皮下注射骨髓：紧急情况下无法建立静脉通道时肌肉：肌注椎管内：鞘内注射其他：腹膜透析、心内注射、大隐静脉切开等口服系最常用的给药途径，只有耐酸的药物方可口服。新生儿口服药物吸收差异特别大，患病时口服药物常不可靠。为避免误吸引起气管异物，5岁以下尽量避免口服片剂及丸剂，尽可能选用糖浆、冲剂，亦可将片剂碾碎成粉冲水服用。在肠道有炎症时，平时某些不吸收的药物也可吸收，文献报道个别患儿因口服新霉素导致耳聋。新生儿胃排空时间不一，胃液酸度变化快。15肌注婴幼儿肌肉组织较少，皮下组织相对较多，血循环较差，故肌注吸收效果差，且不稳定，较少肌注，特别是新生儿，尤其是早产儿，往往需保持患儿不受刺激。且肌注易产生硬结，长期肌注严重者形成臀大肌挛缩，需手术松解。安定肌注吸收效果极差，一般不肌注，推荐静注，灌肠效果亦较好。苯巴比妥肌注吸收快。静脉用药药物直接静脉入血并迅速分不到作用部位，是可靠的给药途径。外周静脉给药时需注意要药物的浓度，高渗液体易致静脉炎，某些药物静脉外渗，如钙剂，外渗可导致皮肤坏死。渗透压过高的药物，要注意高渗血症导致颅内出血及坏死性肠炎。为减轻反复静脉穿刺给患儿带来的痛苦，避免高张液体药物对血管及周围组织的损害，有条件可采用中心静脉置管。中心静脉穿刺置管指征：1.快速输液，尤其在休克时。2.测定中心静脉压。3.输入对外周静脉有强烈刺激的药物，或高渗液体。4.需反复采血检查。5.静脉放血或换血。6.心房心电图记录或安装起搏器。7.心导管检查。部位：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。18外周静脉置入中心静脉导管(PICC)主要有肘部静脉贵要静脉肘正中头静脉头皮静脉颈静脉股静脉PICC静脉选择脐静脉置管适应症：1.中心静脉压监测2.紧急情况下静脉输液的快速通路3.换血或部分换血4.极低出生体重儿长期中心静脉通路禁忌症：1.脐炎2.坏死性小肠结肠炎3.腹膜炎注：仅适用于出生后3～5天内脐静脉尚未闭合者。22骨髓腔穿刺给药示意图23适应征：心跳呼吸骤停、休克、难治性惊厥无法快速建立静脉通道，而又急需液体复苏或给药时。能安全的输注复苏药物、液体和血制品。还可提供混合静脉血标本进行生化、血气、血型检查机交叉和血。部位：胫骨前正中、胫骨粗隆下1～1.5cm之教平坦处。快速（30～60s）、安全、可靠的给药途径，号称永不塌陷的静脉通道。骨髓穿刺输液24骨髓穿刺针25呼吸道给药气管插管给药心肺复苏时，或插管上呼吸机的患者常用药物：肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮、肺泡表面活性物质、立止血等。离子化药物（镁、钙、碳酸氢钠）和非水溶性物质不可气管给药。吸入给药：常用于哮喘、麻醉、化痰治疗。肾上腺素：新生儿：静脉：1：100000.1ml/kg气管：1：100000.3-1ml/kg儿童：静脉：1：100000.1ml/kg气管：1：10000.1ml/kg26药物剂量按体重按体表面积按年龄按成人剂量折算注：儿童个体差异大，应结合病人的具体情况制定个体化的给药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。不管采用任何方法计算的剂量必须与患儿具体情况相结合。如新生儿或小婴儿肾功能较差，药物剂量宜偏小。重症患儿用药剂量宜比轻症患儿大。需通过血脑屏障发挥作用的药物如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类药或青霉素类药物剂量也应相应增大。用药目的不同，剂量也不同，阿托品用于抢救中毒性休克时的剂量比常规剂量大几倍到几十倍。按体重计算药物剂量的注意点如系学龄期及学龄前期患儿，计算的剂量偏大，应结合成人剂量酌减。体重超过正常值，单纯肥胖患儿应按标准体重计算，如身高亦超过正常儿童，系匀称性发育，可按计算给药，注意体重较大时计算量往往偏大，甚至超过成人值。未称体重时，按公式计算标准体重时，需结合患儿具体情况，营养不良还是发育较好，酌情增减药量。体表面积化疗药物或一些特殊药物，及体重与标准体重相差太大时按体表面积计算。但新生儿及较小的婴儿，因为其生理 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 不能与体表面积相符合，故不适合。按体重计算体表面积：　体重≤30Kg：体重×0.035＋0.1体重＞30Kg：(体重-30)×0.02＋1.05如40Kg：即1.05＋(40-30)×0.02=1.25m2按年龄计算体表面积：(少用）体表面积(m2)=(体重＋5)×0.07注：（成人体表面积按1.7m2计算）体表面积)=0.061×身高cm+0.0128×体重-0.152929体表面积计算药物剂量例：40Kg儿童地高辛饱和量：40Kg体重，体表面积为1.25m2，1.查药典已知儿童地高辛饱和量为1.5mg/m2：1.25×1.5=1.875mg2.若药典没有儿童地高辛饱和量时，但知道成人总量为2.5mg：2.5×1.25=1.838mg1.7按成人剂量折算小儿年龄相当于成人剂量的比例出生~1月1/18~1/141~6月1/14~1/76月~1岁1/7~1/51~2岁1/5~1/42~4岁1/4~1/34~6岁1/3~2/56~9岁2/5~1/39~14岁1/2~2/3或小儿剂量=成人剂量×体重/50泵入药物剂量的计算有的药物有速度要求，要求精确到ug/kg.min，临床上用输液泵给药，怎么给?50ml加入体重×3（单位mg）的药物，则输液泵的输液速度(ml/h),即为ug/kg.min。例：10kg肺炎患儿，需用小剂量多巴胺改善循环，多巴胺的速度为3ug/kg.min。50ml5%GS加入多巴胺剂量为：3×10mg，输液泵速度为3ml/h，每分钟给该患儿多巴胺的剂量即为3ug/kg。十字交叉法（用于配制不同浓度的液体）例：现有一腹泻患儿，血钠112mmol/L，需3%氯化钠溶液35ml提高血钠。临床仅有10%氯化钠溶液，怎么配？10%NaCl0%Nacl即不含钠液体如5%GS3%NaCl3710%NaCl0%NaCl37儿科常用药物的注意点1.抗生素的使用①请按规定次数给药，不要因为婴幼儿静脉针不好打，把2~3次/天的药物该为一天一次。常用的一天一次的抗生素：头孢曲松、头孢尼西、阿奇霉素Dep.ofEmergencyMedicine35临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢噻肟头孢呋辛头孢磺啶头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松1克静脉注射小时T½Knotheetal.,1984头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素：6～10小时平均8小时35罗氏芬是半衰期最长的头孢菌素：半衰期6～10小时，平均8小时。临床常用头孢菌素给予静注1克后，只有罗氏芬半衰期长达8小时，其他头孢菌素半衰期大多数在1-2小时之间儿科常用药物的注意点②新生儿抗生素的使用：早期新生儿肝肾功能不成熟（7天内），故7天内与7天后抗生素的使用次数有不同，需注意。详见儿科学第8版教材P129。儿科常用药物的注意点新生儿黄疸时禁用与蛋白结合率高的抗生素及药物。该类药物与胆红素竞争性地结合白蛋白，造成游离胆红素增加，导致核黄疸机率升高。如：常用抗生素：头孢曲松、苯唑青霉素、青霉素V、氯唑青霉素、氟氯西林、克林霉素、新生霉素等。较弱的有红霉素、罗红霉素、头孢哌酮、头孢唑啉等。其他药物：吲哚美辛、安定、维生素K1、毛花苷K、咖啡因等。儿科常用药物的注意点③颅内感染的患儿应选择透过血脑屏障率高的抗生素。大环内酯类药物不透或难透血脑屏障不应选择。头孢他啶、氯霉素、磺胺类药物、甲硝唑、利福平、氟康唑、头孢噻肟、头孢他啶、头孢呋辛、拉氧头孢以及某些氟喹诺酮类药物等在脑膜炎症时易透过血-脑屏障。④氯霉素：新生儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，血中大量游离氯霉素，导致循环障碍，引起“灰婴综合征”，同时亦可能引起再障。儿科常用药物的注意点⑤氟喹诺酮类药物可能影响软骨发育，18岁以下不用。⑥湖南省卫生厅规定6岁以下禁用氨基甙类药物。特殊情况，如结脑时需使用链霉素4联抗痨，需家长签字。儿童禁用四环素药物。⑦磺胺类药物对肾脏有毒性、蛋白结合率高，婴幼儿慎用、新生儿禁用。⑧头孢哌酮干扰体内维生素K的合成，长期使用应注意补充维生素K1。引起双硫仑样反应的药物有头孢类和咪唑衍生物，如头孢曲松钠、头孢哌酮、头孢噻肟等；另外甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。有关资料显示，应用头孢菌素类抗菌药物（尤其是头孢哌酮）期间接触酒精或停药后一段时间内饮酒，可引起戒酒硫样反应。双硫仑样反应又称戒酒硫样反应，是由于应用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。戒酒硫的通用名为双硫仑（disulfiram），又称双硫醛，作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。乙醇进入体内后，先在肝脏内经乙醇脱氢酶作用转化为乙醛，乙醛再经醛糖氧化还原酶（也有文献称乙醛脱氢酶或乙醛去氢酶）作用转化为乙酸，乙酸进入枸椽酸循环，最后转变为水和二氧化碳排出。而双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。服用双硫仑以后的一定时间内饮酒，会发生面部潮红、发热、头痛、恶心、呕吐、口中有大蒜样气味等反应甚至休克，严重者可致呼吸抑制、心肌梗塞、急性心衰、惊厥及死亡。此即戒酒硫（样）反应，也称双硫仑（样）反应、双硫仑—酒精反应或双硫醒（样）反应。应用双硫仑是期望建立饮酒者对酒产生厌恶的条件反射。由于双硫仑从体内排出缓慢，所以服药期间甚至在停药后1w～2w内饮用含有酒精的饮料也可出现戒酒硫样反应。因此，双硫仑只适用于有强烈戒酒愿望的自觉戒酒者。39儿科常用药物的注意点⑨临床上较常用的阿奇霉素，常有明显的胃肠道反应，如呕吐、腹泻、腹痛。该药代谢时间长，临床使用时多用三停四。⑩注意抗痨药物的毒性作用，定期查肝功能。儿科常用药物的注意点2.G-6PD酶缺乏患儿（蚕豆病）禁用以下药物：维生素K1、抗疟药、磺胺药物、呋喃类、对氨水杨酸、阿司匹林、西非那丁、氯霉素、新生霉素。3.阿司匹林用于病毒感染性疾病时，可能出现瑞氏综合征，禁用。（如手足口病时）。4.咳嗽时慎用较强作用的镇咳药。婴幼儿气道较狭窄，炎症时易发生气道阻塞，咳嗽有利于痰液排除，易选用祛痰药物或雾化吸入使痰液稀释。5.腹泻时一般不用止泻药物，因可增加肠道毒素的吸收加重全身症状。儿科常用药物的注意点6.慎用激素，特别是发热时，因可掩盖病情，或可导致感染扩散。7.明显颅高压使用甘露醇脱水时，应Q4～6h使用，较长时间使用甘露醇后，停用时需逐渐减量。8.发热的处理：见前述。9.某些滴眼液及滴鼻液，通过黏膜吸收，可能导致中毒。如：阿托品滴眼液，奈甲唑啉滴鼻剂。10.在使用安定静注时，需缓慢，谨防呼吸抑制的发生。吗啡及哌替啶亦有呼吸抑制，儿科甚少使用，该两种药物新生儿禁用。11.某些药物对浓度有要求，需注意。知情同意权化疗药物、能造成肝肾及器官系统损害的药物、贵重药物及各种特殊药物，需详细告知家长使用该药的必要性，副作用及可能出现的情况，详细书写病志并让家长签字。