哮喘大课

支气管哮喘(Bronchialasthma)北京大学第三医院呼吸科伍蕊 贝多芬（1770-1827）由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳。于一九九五年五月八日因哮喘发作猝逝于泰国清迈享年四十二岁Asthmaisaseriousglobalhealthproblem.Peopleofallagesincountriesthroughouttheworldareaffectedbythisdisorderthatcanbesevereandsometimesfatal.Whatisasthma?AsthmaisachronicinflammatorydisorderoftheairwaysAsthmaisoneofthemostcommonchronicdiseasesworldwideandtheprevalenceisincreasing,especiallyamongchildrenAsthmacanbetreatedandcontrolledFortunatelyUnfortunatelyContents Definition Epidemiology Etiologyandpathogenesis Pathology Clinicalfeaturesandinvestigations Diagnosisanddifferentialdiagnosis Complications Treatment强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气气流受限——哮喘定义的核心要素定义*该定义基于共识达成，考虑的是典型哮喘的特征，同时与其他呼吸系统疾病相区别。 *病因 遗传因素：多基因遗传病 环境因素：吸入物：尘螨动物毛屑蟑螂真菌花粉敌敌畏职业性刺激物感染：细菌病毒衣原体寄生虫食物：鱼虾鸡蛋奶制品药物：阿司匹林2-受体阻滞剂其它：气候变化运动妊娠剧烈的情绪波动发病机制 气道炎症：是哮喘的本质，由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与。 气道高反应性(AHR) 变态反应：速发型(IAR)迟发型(LAR)双向性(OAR) 神经机制 受体学说。哮喘的表型嗜酸粒细胞型（eosinophilicasthma，EA）中性粒细胞型（neutrophilicasthma，NA）混合细胞型（mixedgranulocyticasthma，MA）寡细胞型（paucianulocyticasthma，PA） 炎症细胞分类 炎症细胞分类 所占比例 嗜酸粒细胞型 痰嗜酸粒细胞>3% 50% 中性粒细胞型 痰中性粒细胞>61% 20% 混合细胞型 痰嗜酸粒细胞>3%痰中性粒细胞>61% 25% 寡细胞型 痰嗜酸粒细胞<3%痰中性粒细胞<61%病理 肉眼可见：支气管壁增厚，粘膜肿胀充血，可见粘液栓 显微镜下：炎症细胞浸润，基底膜网质层增厚，粘膜下腺体增生，纤毛上皮细胞脱落及杯状细胞增生，支气管平滑肌痉挛。 长期反复发作：支气管平滑肌肥厚，气道上皮细胞下纤维化。NormalairwayInflamedairwayNormalsubjectsPatientswithasthma临床表现－症状 发作性伴有哮鸣音的喘息、呼气性呼吸困难，严重者被迫坐位或呈端坐呼吸，可伴大汗、烦躁、发绀 部分患者可表现为发作性的胸闷，可伴胸痛 部分患者有眼痒、流涕等前驱症状 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时或数天，治疗后或自行缓解（可逆性） 反复发作，夜间发作或加重常见。部分患者诱因明显。（季节性）缓解期可无症状 咳嗽可以是唯一的症状（CVA）体征 呼吸增快，可有端坐呼吸 双肺哮鸣音，呼气延长 胸廓饱满呈过度充气状态，叩诊为过清音 重症者可有心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀 缓解期可无体征肺功能检查 通气功能 阻塞性通气功能障碍 FEV1/FVC%FEV1PEFFVC↓ 肺活量指标 RV↑FRV↑TLC↑RV/TLC↑BDT阳性： FEV1较用药前增加≥12% 且绝对值增加≥200ml支气管舒张试验（Bronchialdilationtest）BPT阳性: FEV1较用药前↓≥20%支气管激发试验(Bronchialprovocationtest)峰速仪PEF日内变异率 PEF日内变异率= ≥20% 肺功能检查小结 支气管激发试验(Bronchialprovocationtest，BPT) FEV1↓≥20% 支气管舒张试验(Bronchialdilationtest，BDT）FEV1较用药前增加≥12%且绝对值增加≥200mL PEF日内变异率≥20%其他检查 血液检查：EOS%↑；并发感染时WBC↑ 痰液检查：涂片可见较多EOS，可见粘液栓和哮喘珠；并发感染涂片及培养可见细菌 血气分析：PaO2↓；PaCO2↓；A-aDO2↑；重症时出现Ⅱ型呼衰 胸部X线检查：正常或过度充气状态 特异性变应原检测：缓解期检查 体外检测特异性IgE 在体检测皮肤变应原测试常用吸入变应原测试慎用！ 胸片哮喘诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]； 呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185.*中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2008年公布了支气管哮喘的诊断标准。该诊断标准根据患者临床表现典型与否分为2个部分。对于临床表现典型者，适用以下指标：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。对于临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），在排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽基础上，应至少具备以下1项：1.支气管激发试验或运动试验阳性；2.支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；3.呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。 *分期 急性发作期 临床缓解期：症状体征消失、肺功能恢复到急性发作前水平，并维持12周以上 慢性持续期分级哮喘的分级* *哮喘可根据病情严重程度、控制水平和急性发作时的严重程度3个不同指标进行分级。前2套分级标准主要针对慢性哮喘，对既往几周至几个月的病情进行评估，而后1套分级标准主要是对当前的哮喘发作进行评估。 *急性发作期严重程度分级哮喘严重程度的分级GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008. 分级 临床特点 间歇状态（第1级） 症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20% 轻度持续（第2级） 症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%~30% 中度持续（第3级） 每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%~79%预计值或PEF60%~79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30% 重度持续（第4级） 每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%* *2002年起，GINA指南建议根据哮喘患者白天症状、夜间症状以及肺功能检查结果将哮喘严重程度分为4级：间歇状态（第1级）、轻度持续（第2级）、中度持续（第3级）、重度持续（第4级）。 *哮喘控制水平的分级GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009. 临床特征 控制（满足以下所有情况） 部分控制（任何1周出现以下任一表现） 未控制 日间症状 ≤2次/周 ≥2次/周 任意1周出现哮喘部分控制的表现≥3项 活动受限 无 任何1次 夜间症状/夜间觉醒 无 任何1次 需缓解剂/急救治疗 ≤2次/周 ≥2次/周 肺功能（PEF或FEV1） 正常 <80%预计值或个人任意一天的最佳值（若已知） 未来风险的评估（急性发作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用） 与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括：临床控制差、过去1年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸烟、使用大剂量药物* *2006年至2009年，GINA指南推荐根据控制水平将哮喘分为3级：控制、部分控制和未控制。2009年以前，哮喘控制指标包括：无日间症状或≤2次/周、无活动受限、无夜间觉醒、不需要急救治疗或≤2次/周、肺功能正常、无哮喘急性发作。2009年，GINA对此分级标准进行了修订，保留了前5个临床特征，并增加了对未来风险的评估，包括急性发作的风险、致残、肺功能下降和副作用。与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括临床控制差、过去1年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸烟、使用大剂量药物。 *新指南调整了对哮喘控制水平的评估主要改变： 当前临床控制——更名为哮喘症状控制， 症状控制评估中去掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估 A.哮喘症状控制 哮喘症状控制水平 过去4周，患者存在： 控制 部分控制 未控制 日间哮喘症状>2次/周? 是□否□ 夜间因哮喘憋醒？ 是□否□ 无 存在1-2项 存在3-4项 使用缓解药次数>2次/周 是□否□ 哮喘引起的活动受限 是□否□ B.哮喘预后不良的风险因素（未来风险） 在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。在开始治疗时、控制药治疗3-6个月测定FEV1，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估。哮喘预后不良的风险因素（较旧版增加） 潜在的可改变哮喘急性发作独立风险因素未控制的哮喘症状过量使用SABA（>1ⅹ200-剂量罐/月）不充分的ICS治疗；未处方ICS；依从性不好；不正确的吸入技术低FEV1，尤其当<60%预测值时重要的心理和社会经济学问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 吸烟；如果是过敏性哮喘暴露于过敏原并发症：肥胖、鼻窦炎、确诊的食物过敏痰或血中嗜酸性粒细胞增多怀孕其他哮喘急性发作主要独立风险因素曾有过气管插管或因哮喘在ICU治疗过去12个月内≥1次严重哮喘发作 有上述风险因素的一项或多项，即可增加哮喘急性发作的风险，即使症状控制良好的患者 发展为固定气流受限的风险因素缺乏ICS治疗吸烟；长期高剂量和/或高效能ICS；同时使用P450抑制剂低初始FEV1，慢性粘液高分泌状态；痰液或血液嗜酸性粒细胞增 药物副作用风险因素系统性：经常口服激素（OCS）,高剂量/高效能ICS，同时使用P450抑制剂局部性：高剂量或高效能ICS，吸入技术欠鉴别诊断 慢性阻塞性肺病 心源性哮喘 支气管肺癌 变态反应性肺浸润鉴别诊断 Asthma COPD 起病年龄 婴幼儿 中老年 病史 过敏史 吸烟史 诱因 接触过敏原 受凉，感染 起病方式 突发 缓慢 发病季节 春季 冬季 症状 喘息 咳嗽，咯痰 体征 哮鸣音 湿罗音 缓解方式 脱离过敏原或激素 抗生素 发作间期 无症状 轻度咳，痰，喘 血常规 EOS↑ N↑ X-ray 正常 肺气肿 肺功能 可逆阳性 可逆阴性 过敏原检查 阳性 阴性 痰 EOS↑ N↑，致病菌鉴别诊断 Asthma AcuteHeartFailure 起病年龄 婴幼儿 中老年 病史 家族史，哮喘反复发作，过敏史 基础心脏病史 发病季节 春季 不明显 诱因 接触过敏原 感染，劳累，治疗不当 体征 哮鸣音 湿罗音，左心大，奔马律 缓解 办法 鲁班奖评选办法下载鲁班奖评选办法下载鲁班奖评选办法下载企业年金办法下载企业年金办法下载 支气管扩张剂，激素 强心，利尿，扩血管 心电图 正常 心律失常，房室大 UCG 正常 房室大，LVEF↓鉴别诊断 Asthma Cancer 起病年龄 婴幼儿 中老年 病史 过敏史 吸烟史 发病季节 春季 无 起病方式 反复发作 进行性加重 症状 喘息 喘息，咯血，消瘦等肿瘤消耗症状 体征 双肺广泛哮鸣音 局限哮鸣音 辅助检查 肺功能 痰，影像学，病理并发症 急性发作时：气胸纵隔气肿肺不张 长期反复发作：阻塞性肺气肿呼吸衰竭肺心病治疗目标 有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无任何症状 防止哮喘的加重 尽可能使肺功能维持在接近正常水平 保持正常活动（包括运动）的能力 避免哮喘药物的不良反应 防止发生不可逆的气流受限 防止哮喘死亡，降低哮喘病死率 无（或≤2次/周）日间症状 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无日常活动和运动受限 无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重哮喘控制标准治疗方法 病人教育 环境控制 脱离变应原 药物治疗 非药物治疗病人教育 简单了解哮喘的本质及发病机制 了解哮喘治疗的目标 了解哮喘的诱发因素，找出各自的诱因及避免方法 进行简单的自我病情变化监测 了解常用药物的使用及掌握吸入方法 知道何时去医院就诊 与医生共同制定出长期用药计划脱离变应原部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，应立即使患者脱离变应原的接触。这是治疗哮喘最有效的方法*药物治疗长期控制药物（抗炎药）Controllers(anti-inflammatorytreatments) 糖皮质激素(Corticosteroids) 色甘酸钠(Cromones) 白三烯调节剂(Leukotrienemodifiers) 茶碱(Theophyline) 免疫抑制剂(Immuno-suppressive)快速缓解药物（支气管舒张药）Relievers(bronchodilators)β2受体激动剂(β2-agonists)茶碱(Theophyline)抗胆碱能药物(Anticholinergics)主要机理：是最有效的抗炎药物 干扰花生四烯酸代谢 抑制炎症细胞的趋化与激活 减少微血管渗漏 抑制细胞因子生成 增加气道平滑肌对β2-激动剂的反应糖皮质激素糖皮质激素的临床应用 静脉用药：1.遵循原则：选择中短效制剂，从大剂量开始，逐渐减量。满一周，不能直接停用，要换相应当量的口服剂过渡。2.常用剂型：琥珀酸氢化可的松、地塞米松、甲基强的松龙 口服剂：强的松、强的松龙 吸入剂：是治疗支气管哮喘的首选治疗用药倍氯米松、布地奈德、氟替卡松(fluticasone)适应症： 鼻息肉伴有哮喘者 鼻窦炎伴有哮喘者 运动性哮喘的患者 阿斯匹林诱发的哮喘患者白三烯受体调节剂β2-受体激动剂短效β2-受体激动剂(SABA)：起效快，作用时间短，急性缓解用药特布他林、沙丁胺醇长效β2-受体激动剂(LABA)：控制用药福莫特罗(formoterol)：起效快，作用时间长沙美特罗(salmeterol)：起效慢，作用时间长茶碱的临床应用 口服：氨茶碱（aminophylline)6-10mg/kg/day；控释茶碱200-600mg/day 静脉注射：首剂4-6mg/kg，维持量0.8-1.0mg/kg，每日不超过1.0g。 监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml。静脉给药主要应用于重、危症哮喘*抗胆碱药的作用机制和临床应用 机制：阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩。 临床应用：异丙托溴铵(ipratropinebromide)MDI或雾化吸入；泰乌托品(tiotropiumbromide)口服。药物治疗小结 抗炎药：糖皮质激素 支气管舒张剂：2-受体激动剂茶碱类抗胆碱药 其它：H1-受体拮抗剂：酮替酚白三烯受体拮抗剂雾化治疗与雾化吸入药物选择合适的药物合适的吸入装置用于合适的病人吸入装置的种类 Pressurizedmetered-doseinhalers(pMDI，气雾剂) pMDI+spacer(储雾罐) Drypowderinhalers(DPI，干粉剂)---TurbuhalerAccuhaler(都保)(碟剂) Nebulizer(雾化器)急性发作期的治疗急性发作期治疗-1 轻度：按需吸入2受体激动剂口服茶碱控释片和/或2受体激动剂定期吸入糖皮质激素(200~600ug)或吸入抗胆碱药 中度：除上述治疗外加大激素用量(>600ug)，可静点或口服激素，可以静点茶碱，可加用白三烯受体拮抗剂 重度至危重度：静点糖皮质激素，病情控制后减量静点茶碱，可加用白三烯受体拮抗剂雾化吸入2受体激动剂及抗胆碱药肾上腺素的使用支持治疗：吸氧，维持水电和酸碱平衡机械通气：酸中毒或低氧明显、呼吸窘迫或意识障碍者。PaCO2>45mmHg是上机的指征预防感染急性发作期治疗-2GINAupdated2014.明确了不同阶梯的首选治疗药物，提升了ICS的地位(基石)阶梯治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 * *GINA2014对升级治疗的推荐 即使哮喘控制2-3月后，一旦患者出现持续症状或急性发作，需要考虑升级治疗。 在采用升级治疗之前，首先应评估患者： 吸入技术 依从性 有无合并症 持续环境暴露（过敏原、烟草、空气污染、药物如NSAIDs等） 不正确的哮喘诊断GINA2014*强调在升级治疗前使现有治疗方案的获益最大化，如正确的吸入技术和提高治疗依从性 *GINA对降级治疗的推荐症状和肺功能稳定3个月或者以上。若病人有加重的危险因素或者固定的气流受限，无密切观察指导不能降级选择合适的时机：无呼吸道感染，未怀孕等每一步降级都要记录病人症状控制、肺功能和危险因素，提供指导，监测症状、PEF，为下一步治疗计划提供时间表。对于多数病人，三个月降低25-50%ICS的量是安全可行的GINA2014预后 与正确的治疗方案关系密切 与发作严重度、频率有关 若出现慢性呼吸衰竭、肺心病，预后不良复习题 1.支气管哮喘的诊断标准？ 2.典型支气管哮喘临床上与慢性阻塞性肺病如何鉴别？ 3.不典型支气管哮喘患者需选择——检查来协助诊断。 4.支气管舒张试验、支气管激发试验的判读，各针对何种支气管哮喘病人。 5.支气管哮喘治疗用药分为——和——两大类，其中首选用药是——。参考文献 陆在英，钟南山。内科学（第七版）。人民卫生出版社。 王海燕。内科学。北京大学医学出版社。 NIH(NHLBI)/WHO.Globalstrategyforasthmaandprevention[C].Globalinitiativeforasthma(GNA).Thanksforyourattention*该定义基于共识达成，考虑的是典型哮喘的特征，同时与其他呼吸系统疾病相区别。 **中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2008年公布了支气管哮喘的诊断标准。该诊断标准根据患者临床表现典型与否分为2个部分。对于临床表现典型者，适用以下指标：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。对于临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），在排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽基础上，应至少具备以下1项：1.支气管激发试验或运动试验阳性；2.支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；3.呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。 ** *哮喘可根据病情严重程度、控制水平和急性发作时的严重程度3个不同指标进行分级。前2套分级标准主要针对慢性哮喘，对既往几周至几个月的病情进行评估，而后1套分级标准主要是对当前的哮喘发作进行评估。 ** *2002年起，GINA指南建议根据哮喘患者白天症状、夜间症状以及肺功能检查结果将哮喘严重程度分为4级：间歇状态（第1级）、轻度持续（第2级）、中度持续（第3级）、重度持续（第4级）。 ** *2006年至2009年，GINA指南推荐根据控制水平将哮喘分为3级：控制、部分控制和未控制。2009年以前，哮喘控制指标包括：无日间症状或≤2次/周、无活动受限、无夜间觉醒、不需要急救治疗或≤2次/周、肺功能正常、无哮喘急性发作。2009年，GINA对此分级标准进行了修订，保留了前5个临床特征，并增加了对未来风险的评估，包括急性发作的风险、致残、肺功能下降和副作用。与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括临床控制差、过去1年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸烟、使用大剂量药物。 *部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，应立即使患者脱离变应原的接触。这是治疗哮喘最有效的方法*静脉给药主要应用于重、危症哮喘** **强调在升级治疗前使现有治疗方案的获益最大化，如正确的吸入技术和提高治疗依从性 *