VAECMO-循环支持杜中涛首都医科大学附属北京安贞医院•Extra•Corporeal•Membrane•Oxygenation2VAECMO•心源性休克•心脏骤停ECPR•肺动脉高压•心脏衰竭合并肺水肿•心脏手术停机困难•难以复律室颤•药物过量•溺水低体温PatrickR.Lawleretal.Circulation.2015;131:676-6803心源性休克•组织低灌注•低血压•低心排•合适的血管内容量•病因•急性心肌梗死•6%心梗合并心源性休克•死亡率＞60%•急性瓣膜病变•心肌炎•慢性心肌病•心脏术后4诊断标准•血流动力学•BP<90mmHg(收缩压)•CVP>15mmHg(平均)•PAP>40mmHg(收缩压)•CI<2.0L/m2·min•药物应用•肾上腺素>10ug/min•多巴胺>10ug/kg·min•多巴酚丁胺>10ug/kg·min•米力农>0.5ug/kg·min5心源性休克治疗•液体管理•正性肌力药物•血管重建•机械循环支持6机械循环支持•IABP•增加舒张期冠脉血供•降低收缩期后负荷•增加15%心排出量•经皮心室辅助装置•TandemHeart•Impella•手术安置心室辅助装置•VADs•ECMO7TandemHeart•经皮穿刺•经过房间隔左房引流•股动脉灌注•避免开胸•升主动脉血栓风险•插管移位风险•依赖导管室•左心辅助8Impella•经皮穿刺•经过主动脉瓣•能够左室减压•部分支持•溶血•插管移位•导管室•左心辅助9ECMO-bridge•过渡到恢复（Bridgetorecovery）•急性心梗•心肌炎•心脏术后•过渡到移植（Bridgetotransplant）•慢性心衰•急性心梗-不能再血管化•过渡到植入式循环支持装备（Bridgetoimplantablecirculatorysupport）10ECMO•优点•缺点–创伤小–消耗人力–双心室辅助–病人不能移动–肺脏支持–非搏动灌注–可床旁应用–左室膨胀•影响恢复•肺出血•动脉血栓•氧供分布不平衡11心脏术后心衰•心肌顿抑•辅助48-72H后一般会好转•不能脱离ECMO,考虑VAD以及心脏移植12心脏骤停Yih-SharngChen,etal.Lancet2008;372,554-611314急性心肌梗死•常见死亡原因心源性休克•结合PCI提高存活率•进一步PTCA•CABG•手术治疗畸形15心脏移植•移植前维持循环•移植后–严重肺高压伴右心衰–原发性供心心衰16爆发性心肌炎•不明原因的非缺血性心肌病，病程多样•使用肌松剂、气管插管、大剂量强心剂可考虑使用ECMO•在以上基础上出现少尿、皮肤湿冷、低血压应当使用ECMO•强心药联合使用、异位节律、心脏骤停应立即启用ECMO17药物过量•治疗药物严重过量•ECMO维持组织灌注直至药物代谢清除18溺水后低体温•中心体温低于28℃，90%患者心脏停跳•复温时-循环衰竭，室性心动过速•全身血管阻力降低，心功能异常•ECMO可以稳定循环，可控主动复温19ECMO-禁忌症•无目击的心脏骤停•不可逆脑死亡•持续进展的退化性全身性疾病•不可控制之出血•严重主动脉瓣关闭不全•新近的脑血管事件•周围血管畸形严重20•相对禁忌症：–>70岁–畸形矫正不满意–恶性肿瘤末期病人–多脏器衰竭–无见证的心跳骤停–CPB时间>6h21ECMO环路•ECLS&CPB–降低血液细胞破坏–减少出血相关并发症–避免气血直接接触22ECMO插管•经胸插管•周围血管穿刺•周围血管切开•采用VA模式23ECMO管理•持续肝素抗凝–在没有明显外科出血的情况下–ACT180-220s–心外科手术当天可全量鱼精蛋白中和•血小板＞50x109–持续的血小板消耗–如果没有明显的出血可以保守处理•SVO2＞70%•Hct＞30%•SpO2＞90–检测右手•MAP~65mmHg24ECMO管理•每日神经系统评估•避免呼吸机导致的肺损伤–降低呼吸机参数，保护性肺通气–平台压~30–考虑拔除气管插管•肠内营养•利尿、血滤•检测游离血红蛋白•检查环路血栓25ECMO-管理•温度管理（ECPR）•低温能够减少脑损伤–减轻血脑屏障破坏–减少血管原性水肿、出血、中性粒细胞浸润–减少兴奋性神经递质释放，限制钙离子集聚–减少自由基产物，减少再灌注氧化损伤•温度，时间•32-34℃，12-24h26ECMO管理•处理明显的出血•降低ACT阈值•早期探查伤口•较小的处理可能导致致命的出血–胸腔引流管管–骨筋膜室切开–支气管镜检查27ECMO管理•维持动脉波形•确保左室能够减压•避免升主动脉血液瘀滞•避免左室血液瘀滞形成血栓•通过超声评估左房左室膨胀情况28ECMO管理-心衰–严重左心衰•超声上没有主动脉瓣开放•左室膨胀心肌缺血•平均肺动脉压＞30•出现肺水肿•心室血栓形成29ECMO-左心衰•促进左室减压的方法–IABP–强心药物应用•多巴酚丁胺米力农–降低缩血管的应用•去甲肾上腺素加压素–调整流量•平衡SVO2和LVEF，降低流量•增加流量，减少肺循环血液30左心减压•房间隔造口•经房间隔穿刺进行左房引流•经右肺静脉、左心耳、左室置管引流•维持较高的ACT水平防止左室及升主动脉血栓形成31ECMO管理-上半身氧和•Redlegblueheadsyndrome–股静脉引流–股动脉灌注–呼吸衰竭–左室射血–冠脉和大脑的低氧灌注–处理•延长股静脉引流&右颈内静脉引流•右锁骨下动脉灌注•V-AV模式Houetal.CriticalCare(2015)19:6832心肌顿抑•心肌收缩力降低•最初几小时到几天•脉压减小，氧分压增高•可能原因–冠脉血流减少•大多可自行缓解•48-72小时33心肌顿抑34高血压•VA模式下经常发生•外周血管收缩和后负荷增加•平流触发肾素血管紧张素系统•使用血管扩张剂•满足合适灌流基础上降低流量35•支持良好的情况下，下一步如何做？时间恢复再血管化畸形矫正ECMO支持VADs终极治疗心脏移植36ECMO撤离•正常平稳的血气指标•心脏超声指导，充分的心室充盈及射血•较低的正性肌力药物水平•在超声及血气指导下，逐渐减低ECMO流量37ECMO撤离•撤离前，在循环管道中增加桥循环，试停ECMO•试停前病人肝素化，动静脉插管每隔10分钟冲洗一次•试停成功后撤除ECMO3839安贞医院ECMO应用806759586040341924201536902004200520062008200920102011201220132014例数生存率%40病种CADVDCHDCAD+VDPECAD+GVDCAD+ARDSPAH3%7%3%2%2%13%15%55%41
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