胆囊多发结石伴右肾囊肿患者的护理方案设计

胆囊多发结石伴右肾囊肿患者的护理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 设计一、病例资料1.一般资料姓名：周**性别：男年龄：64岁职业：农民民族：汉族籍贯：湖南衡阳文化程度：初中婚姻状况：已婚宗教：无家庭住址：湖南省衡山县***联系人：周某某与患者关系：父子联系电话187******入院时间：2020年7月21日19:21记录时间：2020年7月21日20:412.简要病史患者因右上腹疼痛伴恶心2天,于2020年7月21日19:21步行入院。患者自诉2天前无明显诱因右上腹疼痛伴恶心,持续性隐痛阵发加剧,腰部疼痛,无肩部放射性疼痛,无发热寒战,无呕吐,无胸闷气促,无皮肤巩膜黄疸,发病当时在当地诊所予以输液治疗,具体治疗不详,后疼痛加重,在南华附属第一医院就诊,行CT检查提示胆囊结石并胆囊炎,现为求手术来我院,我院门诊拟以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收住我科。患者自起病以来,精神一般,食欲欠佳,睡眠尚可,大小便正常。既往史:既往2020年7月2号因腰椎外伤行腰椎内固定术,具体治疗不详,否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病史”,否认“肝炎”、“结核”病史,无输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史随当地进行。3.入院体查及辅助检查T：36.3C，P：75次/分，R：20次/分，Bp：126/69mmHg。步行入病房，发育正常,营养中等,神志清楚,言语流畅、清晰,精神正常,自动体位。全身皮肤、巩膜无黄染,全身浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结无肿大,头颅五官大小、形态正常,双侧瞳孔3m,等大,等圆,对光反射灵敏,双侧胸廓对称,无畸形,双肺触觉语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊音清音,听诊肺呼吸音双侧对称清晰,听诊双侧无啰音。心前区无隆起,心尖搏动于左第5肋间锁骨中线内侧0.5cm,心脏触诊无震颤,心界无扩大,心1率75次/分,心律整齐,未闻及心脏杂音,腹部情况见专科情况。肛门、外生殖器未检查,脊柱四肢无畸形及压痛,双下肢无浮肿。生理反射正常,脑膜刺激征阴性,病理反射未引出。专科检查:腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧张，右上腹压痛，无反跳痛，肝、脾未扪及、Murply’征阳性，肝肾区无叩击痛，腹叩诊鼓音，肠鸣音约5次/分，音调不高。辅助检查:2020年7月21日在本院全腹和胸部CT:1.右肺中叶内侧段纤维化病变，右肺上叶前段肺气囊。2胆囊多发结石,胆囊炎。肝s7钙化灶。3.右肾囊肿可能。4,盆腔少许积液。5.腰3椎体骨折内固定术后4.入院诊断(1)胆囊多发结石，胆囊炎(2)右肾囊肿(3)腰3椎体骨折内固定术后23三、护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 单姓名：周**性别：男年龄：64岁科别：外科床号：18住院号：2000019670护理效果评价部日期护理预期未护理措施日期解分签名时间问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 目标解时间决解决决7-21疼痛：患者1.休息：协助患者取舒适的体位，7-26√20:41与胆疼痛保持环境安静，指导患者采用放松12:00囊结减轻术，如深呼吸、看电视、听音乐等。石活或消2.禁食，胃肠减压，减轻腹部的负动刺失。担。激或3.止痛：遵医嘱给予消炎利胆，解梗阻痉止痛药。注意评估患者疼痛的变有化情况。关。4.向患者解释引起疼痛的原因，指导患者避免腹痛的诱发因素，同时密切观察患者面色、呼吸及生命体征的变化。5.保持患者情绪稳定：当患者发生腹部剧烈疼痛时，护士及家属应陪伴在床旁，必要时遵医嘱给予止痛药。7-21焦虑：患者1.多与患者沟通交流，对患者进行7-24√20:41与胆焦虑心理疏导。09:00囊结的心2.告知患者平时注意生活规律，养石反理得成良好的饮食习惯，忌早餐进食不复发到有规律或长时间不吃早餐，忌吃太过作有效缓油腻、油炸、高蛋白的食物，如肉关。解且类、炸鸡、鸡蛋、牛奶等。可进食配合低脂，低胆固醇，清淡易消化的食治疗。物，如大豆、黑木耳、海鱼、苹果等。3.平时多饮水，有助于结石的排出，每日饮水量在3000ml以上，每日尿量不少2000ml，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。4.保持良好的心态，积极配合治疗，有助于疾病的恢复。47-21潜在患者1.密切监测患者的生命体征，注意7-29√20:41并发未出观察引流液的量、颜色、性质，一10:39症:急现急旦出现异常及时 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 值班医生。必性胰性胰要时遵医嘱给予抗生素治疗。腺腺炎。2.观察腹部疼痛的情况，如部位出炎。现了中上腹，向腰背部带状放射，且症状持续未见缓解，立即报告医生。3.合理饮食，少量多餐，每天3~5餐为易，避免暴饮暴食，忌摄入含高胆固醇的食物，如蛋黄、肥肉、动物内脏等，控制动物油脂的摄入，禁烟、酒。7:23有皮患者1.加强营养，给予高蛋白饮食或静7-29√16:00肤完住院脉补充营养，增强机体局部组织的10:39整性期间新陈代谢和抵抗能力。受损皮肤2.鼓励患者多翻身，病情允许的情的危完况下可在床上适当活动，协助患者险:与整。每2小时翻一次身，翻身时注意误引流损伤皮肤。管胆3.保持引流管通畅，勿使引流管折汁遗叠、扭曲、脱出，若引流管不慎脱漏有出时，应妥善固定引流管并及时通关。知护士，做好引流管周围皮肤的护理，若有胆汁遗漏，应及时清理，保持引流口周围皮肤干燥。4.保持床单位的干净整洁，平时可用温水擦拭全身皮肤。定时按摩局部，有利于促进全身的血液循环。7-24知识患者1.多与患者沟通，了解患者的真实7-29√9:00缺乏:在出想法，与患者讲述有关胆囊多发结10:39缺乏院前石，胆囊炎的相关知识，有助于缓胆囊能正解患者因缺乏胆囊结石的相关知识结石确描而产生的焦虑。预防述预2.与患者讲述胆囊多发结石产生的知识防胆诱因:与不良的生活和饮食习惯有囊结关，比如早餐进食不规律或长时间石复不吃早餐，还与平时喜欢吃一些高发知糖、高脂肪、高胆固醇的食物引起识。胆汁浓缩、沉积，最终导致结石的形成。3.告知患者平时平时不吃太过油腻、油炸的食物，如肉类、炸鸡、鸡蛋、牛奶等。可进食低脂、低胆固醇食物，如大豆、蘑菇、海鱼等。5四、护理记录2020-7-2120:41患者周**，男，64岁，农民。因右上腹疼痛伴恶心2天,持续性隐痛阵发加剧,腰部疼痛,于2020－7－21号19:21步行入院。入院诊断:1.胆囊多发结石，急性胆囊炎2.腰3椎体骨折内固定术后。入院查体:T36.3C，P75次/分，R20次/分，Bp126/69mmHg。患者情绪紧张，对患者进行心理疏导，讲解胆囊结石的相关知识，介绍病区的环境、医生及护士，减轻患者紧张的情绪及消除患者的陌生感。做好入院宣教后，协助患者完善相关检查，遵医嘱给予一级护理，测血压、脉搏、呼吸，暂禁食，陪人陪护。自理能力评分为85，属于轻度依赖。嘱患者卧床休息，必要时协助患者完成生活所需。2020-7-2212:00T36.3C，P75次/分，R20次/分，Bp126/67mmHg患者诉仍感右上腹痛,疼痛较重,患者无恶心呕吐,无发热畏寒,精神可,大小便正常。遵医嘱给予镇痛、遵医嘱给予氟比洛芬酯10mL静脉滴注，注意观察用药后的反应，告知患者若出现不适及时呼叫。医生根据相关检查结果回报，表明患者目前诊断胆囊结石并胆囊炎明确,且具有手术切除胆囊指征,无手术禁忌,拟明日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。遵执。做好术前准备，禁食、备皮，遵医嘱予以头孢美锉钠0.5g稀释后皮试为阴性。2020-7-2316：00T：36.5℃P:86次/分R：20次/分BP:112/76mmHgSpo2：97%。患者于今日13:10在全麻麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术,术毕，于16:00由复苏室安返病房，肝下管通畅，引流液为30ml，呈淡红色，导尿管通畅，尿量为250ml,呈淡黄色。患者未诉特殊不适，给予吸氧2L/分、心电持续监护，各项生命体征无异常，遵医嘱给予抗感染、护肝利胆、补液支持治疗，注意观察生命体征变化及引流情况。自理能力评分为60，属于中度依赖。嘱患者卧床休息，床上多翻身，预防压疮及管道保持通畅防牵拉的宣教。详细告知患者及家属病情和诊疗计划，6减轻患者的焦虑。2020-7-249:00术后第一天，患者T：36.2℃P:77次/分R：20次/分，血压138/68mmHg，Spo2：99%。患者诉偶感伤口疼痛,术后有恶心呕吐,现已缓解无发热畏寒等不适,精神、食欲,睡眠可,神清合作,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹肌不紧,肠鸣音约5次/分,音调不高。伤口无红肿渗液，肝下引流管通畅，引流液为50mL呈淡红色，导尿管通畅，尿量为700ml,呈淡黄色，患者术后生命体征平稳,遵医嘱予以停心电监测、中心吸氧等。患者胆囊化脓、局部坏疽,遵医嘱继续使用头孢美唑抗感染，患者营养不良,加强营养支持治疗,遵医嘱予以进食流质半流质饮食，注意观察病情变化。给予患者心理疏导，缓解其焦虑、紧张的心理状态。2020-7-2512:00术后第二天，患者T：36.6℃P:66次/分R：20次/分BP:123/59mmHg，患者诉伤口疼痛缓解,无发热畏寒等不适,精神、食欲,睡眠可。神清合作,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹肌不紧,肠鸣音约5次/分,音调不高,伤口无红肿渗液。肝下引流管通畅，基本无新鲜液体引流出，导尿管通畅，尿量为800ml,呈淡黄色，患者术后恢复可，遵医嘱拔出导尿管，恢复半流质饮食，予以复查血常规及肝功能，复查腹水彩超。协助患者翻身，防压疮，嘱家人陪伴，防坠床。管道保持通畅防牵拉。其他治疗同前。2020-7-2612:00术后第三天，患者T：36.5℃P:70次/分R：20次/分BP:111/61mmHg，患者诉无腹胀腹痛,无发热畏寒等不适,精神、食欲、睡眠可,大小便正常,查体:神清合作,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹肌不紧,肠鸣音约5次/分,音调不高。遵医嘱复查血常规及肝功能未见明显异常,患者肝下引流管通畅，8:00引流管引流出20mL淡黄色液体，10:19引流管未见明显液体引流出,遵医嘱予以拔除。严密巡视病房。72020-7-278:00患者T：36.5℃P:80次/分R：20次/分BP:150/62mmHg，患者诉无不适,精神、食欲、睡眠可,大小便正常，自理能力评分为100，生活所需完全可以自理，嘱患者可以适当下床活动，加强营养，促进恢复。2020-7-2812:00患者T：36.5℃P:75次/分R：20次/分BP:113/62mmHg，患者未诉不适，一般情况良好，生命体征平稳，向患者宣教疾病的相关防治知识，注意适当活动，保持大便通畅。2020-7-2910：39患者无腹胀腹痛,无发热畏寒,精神食欲可,大小便正常。生命体征平稳，伤口愈合好。病理结果尚未回报。遵医嘱予以办理出院。告知患者出院后:1.注意休息,加强营养,低脂饮食。2.活动要量力而行，循序渐进，禁止剧烈运动。3.继续口服护肝利胆药。3.术后1周来我科追病理结果。4.不适及时随诊。89六、护理心得体会时间过的真快，转眼就要毕业了，从2020年6月26日进入衡阳市中心医院实习到2021年2月21日结束，回顾这九个月实习的日子里，让我受益匪浅，经历了人生的酸甜苦辣，也遇到了许多良师益友。俗话说活到老学到老，学习是一个日积月累，循序渐进的过程，而实习只是学习的一小部分，所以在今后的工作和生活中都应该不断的努力学习，不断提高自身的理论知识、操作能力和综合能力。从2020年7月20日到8月22日在肝胆外科实习，在7月21日这天我开始护理一位胆囊多发结石伴右肾囊肿64岁的男性患者，这位患者是因右上腹疼痛伴恶心2天,持续性隐痛阵发加剧,腰部疼痛,于晚上19:21分步行入院。入院后为患者测量生命体征均无异常。患者情绪紧张，对患者进行心理疏导，讲解胆囊结石的相关知识，介绍病区的环境、医生及护士，减轻患者紧张的情绪及消除患者的陌生感。患者感腹部疼痛，嘱患者卧床休息，协助患者取半坐卧位，保持环境安静，指导患者采用放松的技术，如深呼吸、听音乐、看电视等。嘱患者禁食，胃肠减压，减轻腹部的负担。做好入院宣教。因患者的疾病胆囊多发结石，胆囊炎明确,且具有手术切除胆囊指征,无手术禁忌,于7月23日下午13:10在全麻麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术,术毕，于16:00安返病房，患者未诉特殊不适，各项生命体征无异常，遵医嘱给予吸氧2L/分、心电持续监护，及药物治疗，注意观察生命体征变化及引流情况。嘱患者卧床休息，床上多翻身，预防压疮及管道保持通畅防牵拉的宣教。患者有皮肤完整性受损的危险：与术后皮肤引流口胆汁遗漏有关。注意预防，加强营养，给予高蛋白饮食或静脉补充营养，增强机体局部组织的新陈代谢和抵抗能力。鼓励患者多翻身，病情允许的情况下可在床上适当活动，协助患者每2小时翻一次身，翻身时注意误损伤皮肤。保持引流管通畅，禁引流管折叠、扭曲、脱出，若引流管不慎脱出时，应妥善固定引流管并及时按床头铃，做好引流管周围皮肤的护理。保持床单位的干净整洁，平时可用温水擦拭全身皮肤。定时按摩局部，有利于促进全身的血液循环。由于患者无腹胀腹痛,无发热畏寒,精神食欲可,大小便正常。生命体征平稳，术后恢复好。于7月29日遵医嘱予以办理出院。告知患者出院后:1.注意休息,10加强营养,低脂饮食。2.活动要量力而行，循序渐进，禁止剧烈运动。3.继续口服护肝利胆药。3.术后1周来我科追病理结果。4.不适及时随诊。护理这位患者我投入了更多的关心与爱心，更加的细心耐心的护理这位患者，因为我知道对于每一个生病的患者都是非常脆弱的，这个时候就需要我们这些医务人员去体谅他，帮助他，增加其战胜病魔的信心。通过对这位患者的护理，我学到了许多有关胆囊结石的相关知识，是由胆囊结石多为胆固醇结石，主要表现为突发的右上腹剧烈疼痛，伴寒战、高热，多发生在进食高脂食物后，还会出现黄疸，部分患者会出现轻度黄疸。胆囊结石的患者最重要就是先解决患者的疼痛问题，首先协助患者取舒适的体位，保持环境安静，指导患者采用放松术，禁食，胃肠减压，减轻腹部的负担。遵医嘱给予消炎利胆，解痉止痛药。注意评估患者疼痛的变化情况，保持患者情绪稳定。这类患者最严重的并发症就是胆囊穿孔和急性胰腺炎，应严密监测患者的生命体征及腹痛的程度、部位和腹部体征变化。遵医嘱给予抗菌药物，使其能够有效控制感染，减少炎性渗出。一旦出现胆囊穿孔或急性胰腺炎，及时报告医生，做好术前准备。胆囊结石及急性胆囊炎的患者，平时要注意多休息，适当运动，作息规律。合理饮食，少量多餐，每天3~5餐为易，避免暴饮暴食，可进食低脂，低胆固醇，清淡易消化的食物。多吃蔬菜水果，保持大便通畅，禁烟、酒。最重要的是要有一个良好的心态。经过这次的护理，不仅让我学到了许多的知识点，也让我学到了怎样与患者有效的沟通，学到了怎样观察分析，发现细节。在整个设计过程中，我懂得了很多东西，也培养了我独立思考和动手的能力，同时也提升了自身的专业知识和实践能力。在今后的生活中，我会继续努力学习，脚踏实地，努力成为更好的自己。加油！11