以人为中心的健康照顾

第四章以人为中心的健康照顾（Patient-centeredCare）全科医学学习提要以人为中心的健康照顾是全科医学的基本特征，全科医生应当采用生物—心理—社会模式来开展全科的医疗、预防、保健、康复等卫生服务，全科医师在诊疗工作中首先要确认和解决病人的现患问题，同时管理病人连续性的健康照顾问题，并为病人及家庭提供健康及预防疾病方面的建议，从而改变病人的求医遵医行为。两个中心person-centeredcare专科医疗全科医疗以病人为中心以疾病为中心案例1某患者的身体本来很壮实，退休后打球、游泳、跳舞、爬山、骑车远游，十分活跃，亲友们都叫他老小伙子。去年春天他突然皮肤瘙痒，去医院看皮肤科，医生说是老年皮肤瘙痒症，治疗了三个多月也没见效，痒得钻心，抓得全身都是血道道。紧接着右肩胛阵阵酸痛，痛得胳膊都抬不起来，就又去看骨科，医生诊断为肩周炎。该患者只当是人老了零件都不行了，没大往心里去，就谨遵医嘱，理疗、按摩、吃药、敷药……一晃又过去几个月，可不但无济于事，人也日渐虚弱。44随后开始咳嗽，内科医生说是上感，吃药打针好好坏坏又是几个月，痰中就出现血丝了。最后，化验单子开了一大把，抽血、照CT、验痰……楼上楼下跑了一溜够，检查结果出来了——肺癌晚期。住院后，总算有幸遇到一位经验丰富、见多识广的医生，她询问患者病情，患者有气无力地说一开始是久治不愈的皮肤瘙痒，她马上说就应该想到是某些恶性肿瘤的早期信号；患者说后来肩胛痛，她又说有时肺部的病痛会反射到后背；患者说后来就开始咳嗽了，她说应该马上照透视呀……听完了病史，她长叹一声说，有些人就是不会看病，比如您，看皮肤科看骨科看内科，为什么就想不到肿瘤科呢？55作为医生，按说除了熟知自己的专科外，还应具有较全面的医疗知识，不能头痛医头脚痛医脚。该名患者遇到这些各管一段式的医生，导致疾病没有被及时发现、治疗……那么这个责任由谁来负责呢？皮肤科医生？骨科医生？内科医生？全科:熟悉病人历史与危险因素了解肿瘤早期症状善于进行一、二、三级预防案例27某男性45岁,患糖尿病5年,一直在大医院的内分泌科门诊进行治疗。数种口服降糖药物同时合用，用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医师建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。8经人介绍全科医生，该医师在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，同意专科医师的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。患者的社会背景及心理9原来这位患者自幼家境贫寒，靠自己的奋斗现已成为一家外企的管理人员，事业颇有成就，患者自己也十分珍惜。患糖尿病对他的打击很大，他担心会影响自己的前途，而医师建议胰岛素治疗使他觉得自己病情严重，可能无法胜任目前的工作，因此感到恐惧和焦虑。10全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医师商讨了胰岛素治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。11从案例中我们可以发现那位专科医师只注重了患者的血糖控制，而忽略了患者本人的心理、存在的社会问题等情况，导致治疗失败。而那位全科医生除了患者的血糖外，还关注患者的经历，意愿、心理和社会环境等因素，因而治疗获得成功。虽然全科医生无法解决患者下岗、失业、贫困等各种社会问题，但是患者在医生那里宣泄了情绪、获得医生的鼓励与支持，让患者的情绪得到了很好的安抚1112疾病和病人是两个完全不同而又密切相关的概念，是医师职责的两个中心范畴。13全科医疗病人第一，疾病第二病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心理和社会学特征。一、医师的关注中心医生关注中心的转移过程：（古代）（近代）（现代）病人疾病病人14医生的关注中心是由医学模式决定的，从最初的神灵主义医学模式；自然哲学医学模式；机械论医学模式；生物医学模式；生物-心理-社会医学模式，医生的关注中心随着医学模式的改变而改变，总体是从病人转化到疾病最后又回到病人14“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病重要得多”——Hippocrates1.古代医学的整体观15表示古代的医生已经意识到关心患病的人比关心疾病本身更重要15中医的阴阳五行学说（金、木、水、火、土）印度的三体液学说（气、粘液、胆汁）希腊的四体液学说（血液、粘液、黑胆汁、黄胆汁）认为阴阳和体质的平衡就构成了健康1718古代医生关注中心调治关注病人真正职责是照顾病人情感安慰用语言和手法帮助病人重视病人的经历、体质状况生活方式、家庭与社会环境、职业与经济情况等相互信任、相互理解的朋友式的关系为什么古代医学家能采用这种朴素的整体论来指导他们的医学实践1819医学发展的初期，人类对疾病并不了解，也无法对疾病原因做出明确诊断，因而，最初主要从认识症状和对症状治疗着手，即解除痛苦，并在长期的医学实践中逐步学会了从认识疾病现象到把握疾病本质的各种方法。因此，准确地发现症状，对症状进行辨别分析，了解其产生的原因，探讨其所反映的内在病理本质，对于诊断来说具有极为重要的意义。科学的分化是在16世纪文艺复兴以后，特别是工业革命以后逐步分化的，到今天已经越分越细，应当说这个分化推动了自然科学的发展。我们今天所享受的各种物质文明，都是近三百多年来自然科学和技术突飞猛进的结果20医师们用大量的临床研究和科学实验去探索疾病的微观机制，使医学的分支越分越细（人体解剖学（将人体分成不同的组成部分），发明了显微镜细菌学理论、生理学、组织学、胚胎学、病理学、免疫学、遗传学、分子生物学等），医师的关注中心也自然而然地从病人转移到了疾病212.生物医学模式biomedicalmodel-以疾病为中心22近代：侧重于“疾病”研究疾病兴趣研究病人兴趣生物医学辉煌进展2316世纪文艺复兴时代开始了一系列科学革命，人体解剖学（将人体分成不同的组成部分），发明了显微镜细菌学理论、生理学、解剖学、组织学、胚胎学、病理学、免疫学、遗传学、分子生物学23医学模式的定义指医学整体思维方式，即解释和处理医学问题的方式。反映某一特定历史时期对健康和疾病的认识24把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法生物医学模式25以疾病为中心的诊疗过程（1）搜集资料（2）提出诊断假设（3）检验诊断假设（4）制订处理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，进行实验性治疗（5）追踪观察这种生物医学模式依靠强大的科学实力，在特定的历史阶段对防治疾病、促进人类健康做出了巨大贡献26大叶性肺炎2626但是这个模式到底是好还是不好？先看一下它的优点该模式以疾病为中心来解释病人的健康问题，视疾病为独立于社会行为的实体，将疾病从病人的社会文化环境中抽离出来，形成了该模式的重要缺陷。27对人体和疾病的本质从系统器官组织细胞分子等不同层次加以认识28优点是将以前非常模糊的疾病，病变，都弄清楚了，比如说系统：消化系统、呼吸、泌尿、循环系统等系统里面又分为器官，例如：消化器官有：咽、食管、胃、肠，肠又分为大肠和小肠，其中小肠分为：空肠和回肠大肠分为：升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠，还有直肠，这些解剖结构大家都非常熟悉器官里面又有组织，组织中又有细胞（上皮细胞、柱状细胞，肌细胞等等）现在发展到了基因，也就是分子生物学的水平，可以把一个疾病研究的非常透彻，所以生物医学模式，这个是优点28研究病因、症状、体征及高科技的医疗手段病理生理学理论实验室检查影像学检查病理检查尸体解剖治疗或控制疾病以疾病为中心29以疾病为中心，我们可以研究病因、症状、体征以及高科技的医疗手段，比如说肿瘤，患了肿瘤之后，肿瘤可以手术切除、化疗、放疗、还可以靶向治疗，也可以中医中药治疗。在病理生理学的理论，刚刚举了很多例子，现在不具体讲了；实验室检查，比如说炎症发生，咳痰，我们可以在痰中找有没有致病菌或者将痰进行培养有没有细菌，检查白细胞，是不是高，有没有发生感染，是不是炎症；还有影像学检查，例如肺部肿瘤，可以拍片，发现肺实变怀疑是肿块，然后可以使用高科技手段例如CT/MRI，是不是就可以把肿块搞清楚了？那有没有不清楚的疾病，有的，例如胃隆起，可以做活检，看一下这个隆起它是息肉？胃癌？还是增生？这个时候做病理切片检查就能判断；还有些疾病，用现有的科技手段没有办法检查，但是患者死了之后可以做尸体解剖。所以科学的进步，我们看到了，是可以治疗或控制一些目前不能治愈的疾病29优越性：以生物科学为基础，具有客观性和科学性理论和方法简单、直观、易于掌握资料如实验室检查、活体或尸体检查结果可以得到科学方法的确认可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患30治愈许多原来是致命的疾病：例如原来的结核病，是不能治愈的，是一种致命的疾病，但是现在能治愈了；控制许多不能治愈的疾病，例如最近的甲型流感，我们能控制它的传染30缺点：以疾病为中心，把人作为生物体进行解剖分析，忽视病人的需求；——医生致力于搜索各种资料作为疾病证据，来解释就诊者的症状和体征，作为评价病人健康状况的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，而对于病人心理和社会方面的问题，如生命质量，不予评价。医生忽略了病人的主观感受和需求，致使诊疗过程机械化和失人性化。31但是生物医学模式有很大的缺点，忽视病人的需求医生的注意致力于搜索各种资料作为疾病的证据：例如咳嗽，为什么咳嗽，来解释就诊者的症状和体征31医患关系疏远、病人依从性差；——病人被动接受医生的检查和处理，医生关注的重点在于疾病的病理生理变化，对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使病患关系疏远，必然导致病人的依从性降低。32医患关系非常紧张例如：高血压，治疗高血压的药物有许多种，我们要根据病人的病情，家庭经济情况，病人意愿等来给病人下用药医嘱，但是实际情况，很多医生根本不考率这些，认为这些跟自己没有关系，漠不关心，最终导致医患关系紧张，病人依从性降低那什么是依从性：就是医生讲的话医生开的医嘱，病人执行不执行结合前面的案例32医师的思维局限和封闭——强调症状、体征和实验室检查的客观意义，而忽略了与病人密切相关的人格、个人经历、经济状况、家庭和社会支持等因素，导致促进健康的措施收效甚微。3333生物-心理-社会医学模式Bio-psycho-socialmedicalmodel34因为不好所以我们提出了生物心理社会医学模式34以人为中心20世纪中期以前，主要疾病仍是各种传染病和营养不良。随着生物医学防治手段及公共卫生的普及，慢性非传染性疾病愈来愈流行。社会变化，心理和社会压力便成为疾病和要求诊治的主要原因，生活方式和行为疾病成为人类健康的突出问题。35三年困难时期，很多人都是贫血，两脚肿，维生素的缺乏以及营养不良，现在很少看到由于营养不良导致的面黄肌瘦，国家改革开放，发展的很好，物质条件丰富很多传染病已经被消灭例如天花，还有很多传染病被控制，一出生就接种卡介苗乙肝疫苗脊髓灰质炎，百白破等疫苗。经济发展带来了慢性非传染性疾病愈来愈流行，高血压DM慢性阻塞性肺疾病等大家入学的时候有没有进行心理指导啊，很多不良的生活方式（熬夜，玩手机，长时间坐着不运动，天天对着电脑）蛋白质含量多，肥胖-代谢综合症-高血压、糖尿病，精神过于紧张-心血管疾病35公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是许多心因性疾病的心理社会因素。36以前内科只看发烧，外科止痛36必须把人作为包括自然环境和社会环境在内的生态系统的组成部分，从生物的、心理的、社会的水平来综合考察人类的健康和疾病，并采取综合的措施来防治疾病，增进人类健康。37疾病谱转变健康需求提高和多样化医学的社会化医学学科的内部融合与外部交叉发展生物心理社会医学模式的产生背景38疾病谱的转变：20世纪中期以前，影响人类健康的主要疾病仍然是各种传染病和营养不良，但随着经济的发展、生物医学防治手段以及公共卫生的普及，在现代工业化社会中，早期有传染病和营养不良所造成的死亡明显减少，而慢性非传染性疾病愈来愈流行再后期由于现代经济社会的建立，心理和社会压力开始成为疾病及要求诊治的主要原因，生活方式和行为疾病转变为人类健康的突出问题死因前三位疾病：心血管疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤，都包含心理紧张、吸烟、环境污染等心理社会因素在内。38生物-心理-社会医学模式-以人为中心恩格尔：（美国1977）生物-心理-社会医学模式既把人看作“自然人”，又把人看成是社会人，既把疾病的发生发展看作是一种生物学状态的变化，更看作是心理状态和社会适应的变化。393939bio-psycho-socialmedicalmodel:是人类发展的必然趋势；是生物医学模式的延伸；强调健康与疾病同人的关系；用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康问题健康观:健康的整体观40病人不仅仅是指患某种疾病的人，还包括有健康问题而需要医务人员帮助的社会成员。病人首先是人，是在特定环境中从事物质生产活动和精神文化活动并能表现自己独特个性的存在物。人有自然性和社会性。人首先具有自然特性，是由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成。最终人又分解成这些物质回归自然。这些自然物质构成了人的微观世界（microcosmicworld），是生物医学可以采用自然科学的方法加以研究、量化和精确测定的41其次，人有其社会性，具有特定的背景，包括个人背景、家庭背景、社区背景乃至社会背景等；每个人还有特定的社会关系，包括人与人、人与家庭、社区、社会、国家，人与生态环境等诸多关系。人的社会性受到法律、道德、文化、宗教、经济等众多因素的影响。人的特定的背景和各种关系构成了人的宏观世界（magnificentworld），是属于心理学、社会学、经济学、伦理学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴，是一个复杂的、多元的、难以量化的世界42生态环境国家、社会社区、文化家庭系统器官组织细胞分子病人情境(context)(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维)个人疾病定位（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维)向下向上人类学心理学社会学……生物医学病人的宏观世界与微观世界43人存在于自然和社会所组成的生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点。宏观世界与微观世界相互联系、相互作用，任何世界中的变化都会对人的健康产生重大的影响。作为人类存在的人有共同的自然性和社会性规律，但作为个体存在的人又有其独特的个性，这是人的宏观世界和微观世界共同作用所产生的，个性也是影响人健康的重要因素医学的目的：保护人类健康，提高生命质量44优点：这种模式是生物医学模式的延续，不仅仅是它的替代，是建立在生物医学成功的基础上。强调了健康与疾病的关系，重视研究疾病对病人生活的影响，心理社会问题对于病人的健康以及对健康的影响。对于健康和疾病的理解不再绝对，不再认为疾病纯基于生物医学功能的混乱。45以病人为中心模式的基本点——进入病人的世界，了解患者的个性疾病是患者的一部分而并非全部患者的需求和期望是与生理疾病同等重要全科医生在向患者提供以人为中心的健康照顾时就需要进人病人的世界中去，了解病人的宏观和微观世界，同时了解病人的个性。46以病人为中心：不再将疾病与病人脱离，以是否有生物学的疾病来评价与病人有关的健康问题以及问题是否严重。用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望与生理性疾病同等重要，同时强调病人的自主性。全科医生采取以病人为中心的态度，通过通话与交流，了解病人的背景，进入病人的宏观世界，并发挥其主观性，从而达到促进健康的目的。全科医师不是作为一个旁观者或指挥者，而是作为与病人处于平等地位的医患互动的一部分，来发挥自身的作用。47全科医生的“患者”范畴“疾病”、“病患”、“患病”的不同概念全科医师面临的挑战48“疾病”、“病患”和“患病”的不同概念disease译为“疾病”，是医学术语可以判明的人体生物学上的异常情况,可以从体格检查、化验或其他特殊检査加以确定。illness译为“病患”（有病的感觉）一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可以仅仅是一种心理或社会方面的失调。Sickness译为“患病”指一种社会地位，即他人（社会）知道此人现处于不健康状态。49Disease（疾病：生物学异常）Illness（病患：有病的感觉）Sickness（患病：社会承认）（三者可单独、同时、交替存在）患者显微镜：细胞…………Disease肉眼：人……………Illness望远镜：社会背景……Sickness医生就医目的期望情感科学与艺术的结合患者的需求和医生的眼光—‹#›—一个人可能有明显的病患（有病的感觉）心悸胸闷，但是却查不出来有什么疾病，他如果因此就医或者告诉别人，就会被认为是患病了，他自己是个患者；而一个人也可以有严重的疾病，例如癌症早期，本人觉得没有什么不适，没有有病的感觉（病患），因而未就医，一旦癌症进展了，出现症状而就医，被确诊为癌症，那么他就患病了。由此 课件 超市陈列培训课件免费下载搭石ppt课件免费下载公安保密教育课件下载病媒生物防治课件 可下载高中数学必修四课件打包下载 疾病、病患、患病这3中情况可以单独，同时，交替存在。以疾病为中心的生物医学模式，仅强调疾病的地位，而忽视了病患和患病这2种情况。以患者为中心的生物-心理-社会医学模式则强调了对这3种情况同等对待。全科医生应该从3中视觉角度来看患者：显微镜：检查患者身体、器官上可能的病灶；用肉眼审视目前的患者，了解其病患的体验；用望眼镜观察患者的身后，了解期患病的社会背景。这样全科医生就具备了立体或全方位的思维方式，并将其与患者的3种情况联系在一起全科医生在人诶场诊疗过程中，只有提供高度科学性和艺术性的负责式服务，才能胜任自己的工作而赢得服务对象的满意50举例：如肝癌，但由于是早期，他未觉得有什么不适，即并无“病患”，因而未就医，别人也不知情，因此没有人知道他“患病”，他也不被别人视为“病人”。出现症状〔病患〕而就医，确诊为肝癌〔疾病〕，那么他就“患病”了。由此可见，这三种情况可以单独、同时或交替存在。一旦癌症进展—‹#›—全科医生的责任和面临的挑战◇不仅是对病种或知识技术负责，更必须对人负责；◇必须与服务对象建立起互动式的医患关系，提供人格化的服务或称人格化的照顾；◇熟悉服务人群的生活习惯，环境因素和人文地理等，这样有助于全科医师有的放矢地工作；◇有群体观念，其实践应着眼于人群，而不仅仅是病人个体；◇具有预防观念和卫生经济学观念，通过预防疾病和杜绝浪费，使有限的卫生资源得到合理的使用；—‹#›—三级预防一级预防：无病预防     易感受期二级预防：有病早查早治   征候前期+临床早期三级预防：疾病防治     临床中后期+濒死期针对慢性病的三级预防战略主要承担者是立足于社区的全科医生53—‹#›—建立和发展一种综合的、整体的、持续的、人格化的卫生服务模式，是全科医师面临的挑战。54关注病人胜于关注疾病重视家庭与健康的互相影响突出社区为基础的服务把握临床服务的优势发挥团队合作的功效尊重病人的权利以人为本的健康照顾的指导原则55二以人为中心的健康照顾56案例3：刘先生是一家运输公司的搬运工，42岁。因“咳嗽3天”而就诊，同时伴有鼻塞、头痛、乏力等症状。他认为他得了“感冒”，要求医生给他开些抗生素，开病假单。吸烟20年，平均每天吸烟30支，喜欢吃咸菜，少量饮酒。母亲患有高血压，父亲患有心脏病。体格检查发现血压160/100mmHg。其他检查正常。妻子是下岗工人，15岁的女儿在3年前被诊断为红斑狼疮，病情最近有恶化趋势，为了给她治病，已经花掉了家里所有的积蓄，为此，他的经济和思想负担都很重。57这位患者来就医，全科医生在应诊中应该为他做些什事情呢？—‹#›—160/100mmhg2级高血压57应诊确认现患问题管理连续性问题预防性照顾改善就医遵医行为全科医师应诊中的主要任务58（一）全科医师应诊中的四项主要任务（Stott和Davis，1979）—‹#›—1.确认和处理现患问题(Presentproblem)——主要的核心任务一个合格的能提供综合性服务的医生，能处理80%-90%各科常见的症状、常见病、常见问题能识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题）59—‹#›—确认和处理现患问题是全科医生应诊过程中的主要核心任务。59生物层面心理层面社会层面问题的特性产生问题的可能心理背景问题对病人的影响产生问题的可能社会背景，病人的看法、顾虑、期望现存问题就诊原因解剖分析以生物—心理—社会医学模式确认现患问题60—‹#›—全科医生在应诊过程中，要以生物-心理社会医学模式确认现患问题，首先需要明确患者的现存问题（也就是患者就诊的原因所在），从三个层面进行剖析，分别从生物，心理，社会层面分析，问题的特性，产生问题的可能性原因，心理背景问题对病人的影响以及产生该问题的可能社会背景，最后是病人的看法、顾虑和期望601.1收集信息详尽、全面、客观、准确地采集病史并了解相关的背景资料61用心地倾听，并适时进行确认与反馈聆听病人的主诉是医生给病人的最初印象，而诉说对病人来说是一种求助性的行为，具有放松和治疗的作用。如果不在意病人的诉说，或无故终止其诉说，不仅会影响对病人病情的深入了解，而且也使病人对医生产生不满。在病人诉说的时候，要用亲切、同情的目光适当地注视病人，要以关心的表情全神贯注地倾听。要有适当的反馈，重要的内容请其说得详细点，结论性的话要加以重复与确认。62开放式的引导提问首先进行开放式的引导提问，然后使用结构性问句。要使病人把自己要讲的话讲完，充分表述其对疾病的印象、感觉、体验和担心；同时，也鼓励病人发表自己的意见和看法。问语常常涉及以下几个方面：问题发生的自然过程：“请你告诉我问题是怎么发生的？”问题所涉及的范围：“你认为问题与哪些因素有关？”病人的疾病因果观和健康信念模式：“你认为问题是怎么回事？”“你觉得问题严重吗？”病人对医生的期望和病人的需要：“你希望医生为你做些什么？”“你最希望解决的问题是什么？”63进行临床判断和评价判断疾病的存在及性质生理性为主的疾病病史(50%-80%)、体检(17%)、实验室检查(5%-20%)心理性为主的疾病心理焦虑过度生活压力过大分清疾病的轻、重、缓、急641.2确认就诊原因不仅要从疾病本身考虑，而且从心理、社会的多角度和多层面解剖、分析患者就诊的原因。临床格言：听患者说，他们正在告诉你诊断。651.3处理现患问题确认并处理现患问题是全科医生在应诊时的主要任务以患者为中心临床应诊：生物学诊断从心理、社会的多角度和多层面分析患者的问题66两个框架平行探询收集信息患者描述不适病人框架想法关注点担心期望感觉需要疾病框架病史症状体征辅助检查潜在病理问题了解患者的病患体验鉴别诊断综合进行整体评价并制定相应的干预计划病人参与确定诊治方案图1以人为中心的临床诊疗模型生物学诊断心理、社会等分析问题6767制定处理计划向病人解释病情，并表示同情、理解向病人说明处理方案了解病人的看法病人满意改善遵医行为与病人达成共识，协商、调整处理方案增进病人健康争取病人的自主性，鼓励其承担自我管理的责任681.2连续性问题的管理（Continueproblemmanagement）全科医师除了在应诊时处理患者的现患问题外，还应对连续性问题如慢性病等进行长期管理。慢性病干扰病人正常生活，需要医疗保护慢性病影响病人形象、地位、他人观感69—‹#›—慢性病患者不断增加，慢性病如DM，高血压等严重的干扰了病人的正常生活，高血压的危害：脑卒中，冠心病，心力衰竭等疾病的发病和死亡增加，肾脏疾病发生的危险性增加，大动脉，周围动脉病变的危险性增加，需要医疗保护69任务：一方面，医生有责任把慢性病管理的有关知识教给病人，提高病人自我保健意识和自我管理的能力，充分调动病人的主观能动性，特征是帮助病人自疗。另一方面，由于全科医生对病人健康负有长期、全面的责任，他还必须警惕暂时性问题对长期性问题的影响。70—‹#›—因此全科医生在慢性病连续型管理问题上，要面对的任务有暂时性问题对长期问题的影响：例如病人以感冒就诊，要考虑到感冒是否会影响其原有的慢性病（DM、高血压、或哮喘）等的发作70因此，全科医师除了在应诊时处理病人的现患问题外，还应对慢性病等问题进行长期连续性的管理。与病人一起制定慢性病长期管理目标，针对该目标指导病人改变生活方式，协助病人和家属对付长期的困境。这种持续性的医疗照顾应涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题7171慢性病人管理的原则充分利用社区和家庭资源对病人进行合理处置向病人详细说明病情、诊断、治疗，获取同意改善病人和家属自我保健的意识能力治疗过程中要考虑不良反应和花费合并使用非药物疗法重视病人问题对其本人和家庭的影响72全科医生对慢性病人的照顾和管理分几阶段：慢性疾病的早期阶段照顾。尽快对疾病进行诊断；为病人的病情及处理意见制定详尽的教育计划；如需将病人家庭列为照顾内容，应对病人的家庭制定有关病人病情的宣传教育计划；在长期的情况下，对病人必要的生活方式出现微小改变进行评价；确定照顾小组；协商专科照顾的目标及预期结果，帮助病人的照顾计划。73管理中的慢性病保健核心任务：按已确定的治疗计划，管理病人对计划的依从性，并将其记入健康档案；对依从性不好的病人，必要时改变照顾计划，使其能满足病人需求；管理病人对慢性病或慢性病治疗的依从性；记录病人的多学科协作小组成员，并与其交流，当环境或病人的目标发生改变时，协商制定新计划；监控疾病对病人及家庭的生活方式职业及教育需求的影响。74对慢性疾病晚期病人的照顾慢性疾病晚期病人管理的任务：阐明并发症和功能障碍是慢性病的发展结果，教育病人和家属接受现实；评价病人的每天照顾需求，并安排一些支持服务；为病人和家属预先建立一个指导计划；仔细描述病人照顾目标的改变，并和参与照顾病人的所有提供者交流这些变化。75对晚期病人的照顾模式：治疗的照顾模式：是指尽力明确新的医学问题，尽量使病人的功能达到最好；减缓的照顾模式：是指通过预防病人情况恶化而保持病情稳定的状态；救济的照顾模式：目标不是保持稳定状态，而是减少疼痛或其他不适，或减轻症状。关于选择那种模式，一定要跟病人讨论，此点很重要。761.3预防性照顾(preventivecare)加拿大家庭医学专家Mcwhinney指出:家庭医生对因不同原因来就诊患者，应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置，即将预防措施视作日常诊疗中应执行的工作。77—‹#›—78与健康相关的各种危险因素人生任何阶段都存在（不同的时期提供不同的预防知识）利用各种与病人接触的机会贯彻预防为导向的服务，病人就诊是最好的时机（患病时是提供预防知识的最佳时期）提供有针对性的改善生活方式的建议（结合临床预防知识与医疗实践相结合，提供预防服务）进行早期诊察（一、二级预防）和预防保健例：健康教育：戒烟、低盐饮食、控制体重；50岁以上的妇女作乳房X线钼靶检查；绝经期妇女进行骨质疏松的评定；育龄妇女提供宫颈涂片检查；给老年慢性病人进行流感疫苗、肺炎疫苗注射等不同时期提供不同的预防知识，案例3的病人是一个42岁的男性，就应该考虑到这个年龄段人群最主要的死亡原因包括心脏病、恶性肿瘤、脑卒中、慢性肺病和机动车辆造成的意外伤害等，而这些死亡原因大多数可以通过选择减肥、戒烟、健康饮食习惯、运动，使用安全带、摩托车和自行车头盔等健康的行为来避免，所以全科医生在接诊这类病人的同时，为他们提供一些相应的预防措施，比如筛查血压、身高体重、血清胆固醇水平，确定有无冠心病的危险因素，进行戒烟、戒酒饮食和锻炼、性行为和防止伤害等方面的健康教育78WHO（1993）：20%~50%的病人不遵医嘱定期复诊；25%~60%的病人不按时按量服药。40%-50%糖尿病患者和40%高血压患者没按照医嘱服药791993年世界卫生组织调查显示这反映了我们最后一个任务改善就医遵医行为的必要性和重要性7980适当利用医疗服务就医行为对医生的依从性遵医行为◆医疗服务：自我服务亲友帮忙基层保健医生处理专科医生处理就医和遵医行为是全科医疗服务关键的指标和管理环节就医过多或过少、选择的医生和医疗机构不当均对健康无益四个层次2/31.4改善就医遵医行为改善病人的求医行为求医行为是指人们感到不适或觉察到自己可能有某种疾患时，寻求医疗帮助的行为。一般情况下，人们感到有病就会求医，但在现实生活中，由于受到种种原因的影响或干扰并不一定如此。我们也经常会遇到一些已明显患病的人却不表现出求医行为，而另一些确实没病或仅有小恙的人却表现出经常性的求医行为。就医过多:病人敏感紧张或依赖的心理…浪费资源就医过少:健康意识不够或为经济条件所限…延误诊治这种求医的过少或过多都不利于病人的健康，全科医生应加以指导和教育。81促使病人就医的原因82躯体的痛苦超过了忍受的限度心理的焦虑达到了极限出现信号行为，希望医生能作出满意的解释管理上的问题：要求医生开诊断证明、病假条、办理就业体检等机会就医：以机会接触医生，而顺便提及自己的症状个人预防保健的目的：进行健康检查，如定期测血压、查尿糖等随访：医生的诊断、治疗、追踪病情、给患者支持的需要和保持良好的关系教育内容什么情况下就医什么情况下不该就医什么情况下寻求哪一个层次及类型的医师和医疗机构如何加强自我管理83遵医行为的影响因素病人知识不足病人健康信念问题药物处方的特性经济状况和人际支持医患关系和医疗照顾方式84影响病人遵医行为的因素 加强因素 对医生的接诊和处理满意医患交流清楚、直接，并涉及了所有重要问题注重健康无经济问题（负担、压力）家庭支持有力度 减弱因素 对病程进展或用药方法误解动力不足：不恰地健康信念所致用药剂量或副作用问题经济上不能承受不满意医生接诊（太短或缺少人情味）医患间力量抗衡（试图否定对方）缺少家庭支持团队成员间缺乏共同目标和沟通，指示病人不够85改善遵医行为的策略医务人员应努力提高自身素质，取信于病人，与病人建立良好的医患关系，关心并督促病人遵从医嘱在病人方面，给予耐心的解释，采取必要的方法和手段加深对医嘱的理解和记忆，提高他们执行医嘱的能力。医疗行政方面：检查该项工作实施情况和教育工作，注意保护病人权益。86 注重于病 注重于人 1、哪些器官系统引起了病人的症状和体征？严重程度如何？ 1、病人有哪些问题？与哪些因素有关？就医背景怎样？ 2、病因是什么？病理机制是怎样的？疾病进展如何？疾病诊断是什么？ 2、问题的来源？病人的感受和体验、期望和需要是什么？能否明确诊断？ 3、治疗方案？治疗效果如何？ 3、病人的问题分类？如何干预？病人的需要得到满足？ 4、重视病胜于人，重视生命的数量胜于质量，重视满足医生本身的愿望。 4、重视人胜于病，重视生命的质量胜于数量，重视预防胜于治疗，以满足病人需要为目的。872.以患者为中心的接诊模式1983年Berlin和Fowkes共同提出了以患者为中心的接诊五步骤（即LEAEN模式）目的在于避免因不同文化背景及社会地位、医生与患者对于疾病及其症状的解释模式存在差异而无法建立良好的医患沟通，进而影响疾病的诊断、治疗效果及依从性，或引发医疗纠纷。88—‹#›— 英文字头 英文字义 中文字义 定义与内容 L Listen 倾听 收集患者的所有健康问题及患者对该健康问题的认知或解释； E Explain 解释 经详细收集所有可供疾病诊治的资料后，医生需仔细向患者及其家属解释其对患者所感受到的健康问题的诊断或看法； A Acknowledge 容许 在病情说明后，要容许患者有机会与医师共同讨论，以沟通彼此间对病情看法的异同，使医生及患者彼此对于健康问题的看法趋于一致； R Recommend 建议 医生就依共识提出自认为对患者最佳或最合适的卫教、检查及治疗建议，让患者参与； N negotiate 协商 因建议提出的检查安排及治疗方法，患者未必能全盘接受，此时需要与患者协商所安排的处置，最后确定一套医生与患者彼此皆可接受的方案。以患者为中心的接诊五步骤89—‹#›—3.全科医疗的问诊方式全科医师问诊91—‹#›—开放式问诊（自主自由陈述暴露问题）封闭式问诊（有明确的对象和目的，回答是选择式的）92那么我们要怎么来确认和处理现患问题呢，首先，收集信息收集信息的方式有两种，一种是开放式问诊，也就是患者自主自由陈述，然后暴露问题所在提问没有可供选择的答案，只是引导病人回忆某些方面的情况，完全用病人自己的时间顺序、语言和观念来叙述，不受医生的思考范围和思维方式的限制。开放式问诊的优点是没有限制、没有思维定势，能让病人自由发挥，有利于了解到医生没有考虑到的一些问题。其缺点是病人可能抓不住重点，不知道从何说起，不知道哪些与健康问题有关，哪些无关，哪些重要，哪些不重要，也有可能浪费很多时间。开放式问诊与辐射式思维相对应，常常以病人为中心，以了解与病人有关的信息为目的。第二种是封闭式问诊，医生有明确的对象和目的，回答是选择式的回答封闭式问诊：提问有可供选择的答案，如好不好、痛不痛、有没有、是不是等，常用于问病、问症状和体征、问既往健康状况等，也可以用于澄清有关问题。封闭式问诊的优点是能单刀直入，直接针对需要了解的问题，得到确切的答案，并节省时间，对处理急症病人尤为合适。缺点是提问涉及的范围太狭窄，容易固定病人的思维，错误地引导病人，因而难以获得全面、详细的资料，也不容易了解病人的真实感受，不适用于了解病人及其背景和主观体验。封闭式问诊与集中型思维相对应，常常以疾病为中心，以了解与疾病有关的信息为目的。92开放式问诊提问没有可供选择的答案，只是引导病人回忆某些方面的情况，完全用病人自己的时间顺序、语言和观念来叙述，不受医生的思考范围和思维方式的限制。优点：是没有限制、没有思维定势，能让病人自由发挥，鼓励患者讲述更完整的经历，有利于医生了解到没有考虑到的一些问题；给医生留有倾听和思考的时间和空间；医生无需总要想出下一个问题；有利于更有效地进行诊断分析；有助于病患框架的探查；为医疗咨询建立一个参与模式。缺点：是病人可能抓不住重点，不知道从何说起，不知道哪些与健康问题有关，哪些无关，哪些重要，哪些不重要，也有可能浪费很多时间。开放式问诊与辐射式思维相对应，常常以病人为中心，以了解与病人有关的信息为目的。9393封闭式问诊提问有可供选择的答案，如好不好、痛不痛、有没有、是不是等，常用于问病、问症状和体征、问既往健康状况等，也可以用于澄清有关问题。优点：是能单刀直入，直接针对需要了解的问题，得到确切的答案，并节省时间，对处理急症病人尤为合适。缺点：是提问涉及的范围太狭窄，容易固定病人的思维，错误地引导病人，因而难以获得全面、详细的资料，也不容易了解病人的真实感受，不适用于了解病人及其背景和主观体验。封闭式问诊与集中型思维相对应，常常以疾病为中心，以了解与疾病有关的信息为目的。94身体好不好，头痛不痛，有没有咳嗽，是不是感觉到头晕94全科医师采用BATHE问诊方法：B(background)一背景：了解可能的心理或社会因素“最近你过得怎样？”“最近你家里有什么事吗？”“从你觉得不舒服前到现在,生活有什么变化吗？”A(affect)一情感：了解病人的情绪状态“你心情怎样？”“你对工作/学习/家庭生活的感受如何？”T(trouble)一烦恼：了解问题对病人的影响程度“你最担心的是什么？”“你认为这对你意味着什么？”H(handling)―处理：了解病人的自我管理能力“你是如何处理这个问题的？”E(empathy)一移情：对病人的不幸表示理解和同情，使他感受到医生的支持“是的，那的确很难。”“你可是不容易啊！”95—‹#›—医师还可以用SOAP来缓和病人的心理、社会压力S：(support)—支持把问题正常化、普通化“其实，很多人都有类似的麻烦。”启发病人“你可以从什么方面入手来处理此事呢”O：(objective)—客观性保持适度的职业界限和自控，鼓励病人辨清问题的现实性，了解他们的担忧，并给予希望“最糟糕的事情会是什么呢？”“我们一起想法子，一定会解决的。”A：(acceptance)—接受但不予判断，鼓励病人对自身、家人的乐观态度“这是完全可以理解的。”“你对自己太苛刻了，我认为你做的已经很好了。”P：(presentfocus)—关注现在走好眼前的每一步，不要一味悲叹过去，担心将来“如果换个方式是不是更好些？”“如果你按着自己的想法去做，因该会有所收获的”96三健康信念模式与健康照顾97—‹#›—1.健康的概念案例4一位38岁的农村进城务工人员，在酒店做厨师工作12年，吸烟史20年，30支/天。因反复头晕2个月来就诊检査结果是：血压160/100mmHg，体重指数29Kg/m2,有高胆固醇和高甘油三酯血症，空腹血糖6.6mmol/L。98全科医师不仅要诊治疾病，还要了解病人的健康信念就医行为和遵医嘱性。这个案例，引申出这样一个问题：这位男士有高脂血症和高血糖，但他因为没有感到什么不舒服，就认为自己是健康的。有了这种想法，他就不会主动接受医师的建议，改变不良的生活习惯。99—‹#›—WHO对健康的定义健康乃是一种在身体上、精神上的完满状态，以及良好的适应力，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态。100道德健康心理健康社会适应良好躯体健康一个完全健康的人101—‹#›—躯体健康：一般指人体生理的健康心理健康：人格完整，自我感觉良好；情绪稳定，有较好的自控能力；能保持正常的人际关系；对未来有明确的生活目标，能切合实际地、不断地进取社会适应良好：指一个人的心理活动和行为，能适应当时复杂的环境变化，为他人所理解，为大家所接受道德健康：最主要的是不以损害他人利益来满足自己的需要，有辩别真伪、善恶、荣辱、美丑等是非观念，能按社会道德规范的准则约束、支配自己的行为，能为他人的幸福作贡献1022.健康信念模式与健康照顾不同的人对健康的人是不同，因而对健康的关注也不同。失去健康才知道健康是第一位的。103—‹#›—健康信念模式（HealthBeliefModel）上世纪五十年代提出，是运用社会心理学解释健康相关行为的理论模式：最初用来解释为何有些人拒绝采取某些有利于健康的行为,如戒烟、参加肺结核病早期筛查等。现在被广泛地应用于各种短、长期健康危险行为的预测和行为改变上。104—‹#›—第三节健康信念与医患交流该模型提出了影响病人采取相应的预防保健措施的因素：对该疾病的严重程度的认识（临床后果，社会后果）针对上述疾病采取相应的预防措施的利弊得失，及采取行动所存在的障碍病人采取行动的可能性将思想转化为实际行动的触发因素105—‹#›—临床后果：疾病引起的死亡、伤残、疼痛等；社会后果：疾病引起的工作烦恼、失业、家庭矛盾等105第三节健康信念与医患交流从病人角度更加简单地说：我会得这个病吗？这个病会严重到何种程度？采取某种行动是否很容易或很难?采取行动我将付出什么代价？我的行动能否使我的健康有所改变吗？那好吧，现在我开始采取行动了！107—‹#›—第三节健康信念与医患交流全科医生进行健康照顾时,要能回答以下问题：是否知道自己有患某病的风险？或人们是否对该疾病的严重性缺乏认识？人们是否感到采取某一健康保健行动有困难，或者要付出的代价太大了？人们是否缺乏兴趣？或者由于人们认为即便采取行动也不会有什么改变。是否缺乏触发因素促使人们采取行动？108—‹#›—案例5一离休干部，73岁，患高血压10余年，一直在各大医院治疗，血压200-180/100-90mmHg，每年都要住院，使用了各种抗高血压药，仍常常感觉头晕难受，下楼都很困难。2002年，社区卫生站成立后，站上的医生到家里为他进行体检并建立了健康档案，了解到他家里只有2位老人时，就定期上门，提供一系列综合治疗措施。2007年这位老人78岁了，症状明显好转，生活质量大有改善，血压调到140-130/90-80mmHg，不仅可以下楼跳舞，还能乘飞机出去旅游。109109109诊治过程社区医生上门服务，首先对患者的健康问题进行了确认高血压、慢支炎、肺心病收集健康问题相关资料关注病人的感受病人不能下楼，不能与同事交流，不能正常生活，每天大把吃药，非常痛苦110110110医生做了以下工作处理现患问题抗感染，改善心肺功能；降压，调整药量；观察血压变化，开始每天上、下午二次上门测血压症缓后每天一次，到每周三次病人能下楼后每天定时到诊所测血压111111111寻找生活中的危险因素：吸烟、喝酒、饮食中盐的摄入量等对家庭成员进行必要的健康教育创造良好的生活环境协助监督病人遵医嘱，按时服药家人陪同病人做适量的运动112112112通过一系列的综合处理病人能自己活动到帮助家人买菜自己参加锻炼心肺功能得到恢复，血压控制回到社会参加各种活动坚持与医生配合，监测自己的健康情况生活质量大大提高113113这两个案例，体现出医生关注的中心完全不同，案例1的关注中心在于疾病，而案例2的关注中心在于病人本身113避免诊疗过程中所带来的医院性损伤，避免诊疗不及时而贻误最佳的诊疗时机尽量减少患者的候诊时间，特别是急诊患者提供的服务必须有明确的科学理论依据。不能为了医院或个人利益在检查、用药、护理过程中随意增加或减少项目对患者负责，在诊疗和服务过程中，尊重患者的选择、需求、价值。在所有的临床过程中，以患者的价值导向为工作导向，使他们满意无论患者的性别、年龄、经济状况、社会地位如何，都要一视同仁避免浪费，包括设备、人员、供应品、时间、精力114114