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高值药品事前审核表

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高值药品事前审核表附件3高值药品事前审核表（样表四）姓名性别年龄身高体重身份证号码单位名称医保编码认定机构名称参保地医保经办机构名称事前审核的病种医生签章事前审核通过的病种事前审核未通过病种年月日（公章）年月日建议治疗方案填表说明药品通用名药品商品名剂量单次用药剂量频次如每日一次、每周两次等给药途径如口服、静脉注射等...

高值药品事前审核表

附件3高值药品事前审核表（样表四）姓名性别年龄身高体重身份证号码单位名称医保编码认定机构名称参保地医保经办机构名称事前审核的病种医生签章事前审核通过的病种事前审核未通过病种年月日（公章）年月日建议治疗方案填表说明药品通用名药品商品名剂量单次用药剂量频次如每日一次、每周两次等给药途径如口服、静脉注射等一次治疗周期天数（天）一次治疗所需的天数治疗周期数需要治疗的周期数治疗周期（天）治疗周期=一次治疗周期天数*治疗周期数1、通过病种认定的参保人员，应及时到定点医疗机构申请治疗，认定后超过6个月未进行治疗或岀现中断治疗达到6个月以上的，均应重新申请认定；2、认疋机构需建签名台账或头行电子签名；3、此表可打印给参保人员留存；4、治疗周期（天）参照不超过《单行支付药品及高值药品适用病种及用药认定标准》中每个药品治疗评估周期，且不超过一个治疗年度。经办机构签章：认定通过时间年月日患者签名联系电话联系地址

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