古交市妇幼保健计划生育服务中心取出宫内节育器手术记录姓名：年龄：岁单位/住址：身份证号：电话：取环原因：月经史：经期/周期经量痛经有□无□末次月经：孕/产次末次分娩分娩方式哺乳有□无□引/流产次末次引/流产时间方式避孕史：IUC放置年限既往史：药物过敏史：现有子女：男□女□体格检查：TPBP心肺妇科检查：外阴阴道宫颈尾丝无□有□cm宫体附件辅助检查：诊断：手术情况：子宫位：位宫体大小：宫腔深度：术前术后扩宫口：是□否□出血：无□有□量：取出IUC类型：正常□异常□（嵌顿散开断裂下移残留其他）手术：顺利□困难刮宫：无□有□术中用药：麻醉:是□否□药物：量：麻醉效果：满意□不满意□尚可□术后清醒时间：PBP麻醉者：术后预防感染并交代注意事项：注意休息，加强营养，避免干重体力活；一个月内禁性生活，禁盆浴、注意避孕；阴道出血量多、腹痛等不适随诊；手术医师签字：巡回护士：手术日期：年月日古交市妇幼保健计划生育服务中心人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书患者姓名:年龄:身份证号:临床诊断:拟手术方式:拟麻醉方式:手术潜在风险和对策:任何麻醉都存在风险。包括恶心、皮疹、过敏性休克，甚至危及生命。心脑综合症。术中出血，甚至大出血、休克：术后出血，宫腔积血。羊水栓塞，弥漫性血管内凝血，甚至危及生命。子宫及邻近脏器损伤、需住院观察治疗。人流不全；漏吸；空吸。需再次清宫。术后感染，宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎，宫颈、宫腔粘连。月经失调；继发不孕。人工流产综合反应。习惯性流产。其他不可预料的情况。我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、贫血、凝血功能障碍等疾病，以上风险可能会加大；或原有疾病加重危及生命。我保证不是因胎儿性别鉴定后决定行流产手术，已签署“人工终止妊娠诚信承诺书”，我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。特殊风险或其他高危因素：□子宫畸形□剖宫产史□瘢痕子宫□哺乳期□葡萄胎□多次流产史□其他患者知情选择：我已认真阅读并了解上述内容，我理解因病情需要同意手术，并承担相应医疗风险。若在术中术后发生意外紧急情况同意贵科必要处理。患者签名签名时间年月日时分患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗
方法
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并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名时间年月日时分古交市妇幼保健计划生育服务中心刮宫手术知情同意书患者姓名:年龄:临床诊断:拟手术方式:拟麻醉方式:手术潜在风险和对策:1、药物过敏，过敏性休克。2、任何麻醉都存在风险。包括恶心、皮疹、呼吸抑制，甚至危及生命。3、心脑综合症。4、术中出血，甚至大出血、休克：术后出血，宫腔积血。5、子宫及邻近脏器损伤、需住院观察治疗。6、盆腔感染，宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎。7、宫颈粘连，经血不能排出；宫腔粘连，闭经8、其他不可预料的情况。我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、贫血、凝血功能障碍等疾病，以上风险可能会加大；或原有疾病加重危及生命。我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。特殊风险或其他高危因素：□子宫畸形□剖宫产史□瘢痕子宫□哺乳期□葡萄胎□其他患者知情选择：我已认真阅读并了解上述内容，我理解因病情需要同意手术，并承担相应医疗风险。若在术中术后发生意外紧急情况同意贵科必要处理。患者签名签名时间年月日时分患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名时间年月日时分古交市妇幼保健计划生育服务中心宫内节育器放置手术记录姓名：年龄：岁单位/住址：身份证号：电话：诊断建议书：有□无□月经史：经期/周期经量痛经有□无□末次月经：孕/产次末次分娩分娩方式哺乳有□无□引/流产次末次引/流产时间方式避孕史：IUC放置年限既往史：药物过敏史：现有子女：男□女□体格检查：TPBP心肺妇科检查：外阴阴道宫颈宫体附件辅助检查：诊断：手术情况：子宫位：位宫体大小：宫腔深度：术前术后扩宫口：是□否□IUC种类：型号：使用年限：尾丝：无□有□留丝cm手术：顺利□困难术中用药：麻醉:是□否□药物：量：麻醉效果：满意□不满意□尚可□术后清醒时间：血压：脉搏：麻醉者：术后预防感染并交代注意事项：注意休息，加强营养，避免干重体力活和过多的下蹲动作；一个月内禁性生活，禁盆浴，注意避孕；上环后1月、3月、6月、12月门诊复查；阴道出血量多、腹痛等不适随诊；手术医师签字：巡回护士：手术日期：年月日
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