三亚市人民医院重大特殊手术审批
表
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科室:床号:住院号:患者姓名:性别:年龄:联系方式:身份证:住址:术前诊断:拟行手术名称:麻醉
方法
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:麻醉师:手术时间:术者:助手:手术级别:□一级;□二级;□三级;□四级手术类型(在□中打√)□重大手术(四级手术)患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞。患者系特殊保健对象,如□高级干部、□着名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。□各种导致毁容或致残的手术。□有重大医疗事故争议的手术。□同一病人24小时内需再次手术者。高风险手术(□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书)。□邀请外院医师来院参加手术者。□开展新手术、新项目。□器官移植。病情简介/术前讨论结果:(包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中、术后可能预见情况及处理
预案
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)患者及家属意见:患者签字:家属签字:与患者关系:年月日麻醉科医师、主任意见签名:年月日上级医师、科主任意见签名:年月日医务科意见:签名:年月日院领导指示:签名:年月日