PICC导管的皮肤护理PICC的定义PICC置管目的、适应证、禁忌证PICC的皮肤护理PICC的定义经外周静脉置入中心导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）是由专业培训后的护士或医生操作，经上臂肘窝附近较大血管置入至上腔静脉的一种静脉输液技术。相比于其他静脉置管方法，PICC具有较低的感染率，且方便、安全，操作简单、机械性损伤较小、置管时间长等优点，在近几年较为广泛的使用。PICC置管目的、适应证、禁忌证PICC置管目的：1.保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤2.建立中长期安全静脉通道3.减少患者反复静脉穿刺的痛苦4.减少置管后并发症的发生PICC置管适应证：1.静脉治疗超过7d者2.使用对外周静脉刺激和损害较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等3.外周静脉血管条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者4.长期需要间歇治疗者5.早产儿或危重患者抢救时PICC置管目的、适应证、禁忌证PICC置管绝对禁忌证1.上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞）2.确诊或疑似导管相关血流感染、菌血症或脓毒血症3.感染性心内膜炎4.确诊或疑似患者对器材的材质过敏PICC置管相对禁忌证1.上腔静脉综合征（静脉管腔部分压迫）者2.严重的出凝血功能异常3.乳腺癌患侧肢体4.置管部位拟行放疗5.预置管部位有放疗史、血管外科手术史6.血栓栓塞史7.置管部位不能完成穿刺或固定8.置管部位或全身皮肤感染9.血液透析10.目前发生血栓性静脉炎11.安装起搏器12.拄拐杖13.可能安装动静脉内瘘常见皮肤问题穿刺点渗血、皮下血肿张力性损伤或水疱接触性皮炎穿刺点感染穿刺点渗液器械相关性压力性损伤局部肉芽组织增生穿刺点渗血、皮下血肿穿刺点渗血、皮下血肿症状：穿刺点渗血、疼痛、肿胀、皮下瘀斑等。原因：包括穿刺损伤；病人有出血倾向；抗凝治疗的病人；穿刺点选择不当，如靠近关节部位穿刺；穿刺部位活动过度；穿刺针直刺血管等。穿刺点渗血、皮下血肿预防及处理：1.置管前了解用药史及实验室结果，是否口服阿司匹林或华法林等抗凝药物，血小板值是否低下等。2.选择大小合适的穿刺针，穿刺点避开关节部位，穿刺时避免直刺血管，最好在皮下潜行一段再进血管。3.置管后24小时内减少曲肘活动，并嘱咐病人不要提重物及用力。4.穿刺后第一个24h用纱布加透明敷料固定导管，如预计有出血可能，穿刺点可用明胶海绵覆盖并用弹力绷带加压包扎6h，但要注意不要过紧，以免影响穿刺肢体血液循环。5.有渗血需及时更换敷贴，以防感染及导管滑脱。6.对于皮下淤血，48小时后可予局部温热敷以促进淤血吸收。张力性损伤或水疱张力性损伤或水疱症状：常在敷贴固定周边处皮肤出现小的水疱，伴有发痒、刺痛等。原因：由于皮肤肿胀、胶带或敷料错误应用（敷贴过度拉伸、粘贴过紧）、关节或其他部位的活动而导致延展性的胶带或敷料与皮肤之间产生剪切力，继而造成皮肤
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皮与真皮分离。张力性损伤或水疱预防及处理：1.若患者发生水肿，应尽可能选择温和且延展性较好的医用粘胶；2.避免在发红部位反复黏贴医用粘胶；3.培训医护人员正确应用医用粘胶，例如应用透明敷料固定肘上PICC时，应避免为使敷料平整而拉伸敷料，同时避免患者上肢过度外展，以预防张力性损伤或水疱的发生。4.对于小的水疱，可不予处理，在固定导管时避开水疱即可；对于较大的水疱可以在皮肤消毒以后用注射针刺破将疱液抽出，选用水胶体溃疡贴/藻酸盐敷料+透明敷料进行固定，视渗液情况更换敷料直至愈合。张力性损伤或水疱处理后接触性皮炎接触性皮炎PICC局部皮炎主要为刺激性接触性皮炎（ICD）和过敏性接触性皮炎（ACD）。ICD是一种非致敏作用参与的炎性反应，因暴露于刺激性物质所触发，是最常见的接触性皮炎。症状：ICD的最初表现是似烫伤样皮肤，在红斑的基底部出现丘疹或者小囊疱，甚至可能会发展为渗出液和/或水肿。原因：皮肤消毒剂可影响皮肤正常菌群并导致皮肤pH值升高，从而引起角质层通透性增加；酒精、葡萄糖酸氯己定及聚维酮碘虽然是普遍认可的安全消毒剂，但均可出现接触性皮炎。与此同时，消毒时一定的摩擦力有助消灭皮肤菌群，却也对皮肤表面造成了可能的损伤。接触性皮炎预防及处理：1.及早处理皮肤问题非常重要，告知病人皮肤出现瘙痒、皮疹时要及时就诊、及时处理。2.减少使用刺激性物质。如对葡萄糖酸洗必泰（CHG）过敏，则使用碘伏。2016INS《静脉输液治疗指南》指出，为避免刺激性接触性皮炎或皮肤浸渍，消毒剂应充分待干再粘贴敷料。3.对于易过敏的皮肤可使用皮肤保护剂保护皮肤，选用通透性高的透明敷料或水胶体敷料。4.导管已拔出时：使用纱布及润肤剂。避免使用抗生素、粘胶、含羊毛脂的乳霜；导管未拔除时：使用粘胶更温和的低致敏性敷料或水胶体敷料固定导管。5.炎症及瘙痒如无改善，考虑使用短效至中效局部糖皮质激素。笔者常采用的换药方法为：碘伏消毒皮肤3遍，待干后用生理盐水将消毒剂清洗掉，待干后用地塞米松注射液5mg用少许无菌棉球蘸取后涂擦在受损的皮肤上。经处理效果不错穿刺点感染穿刺点感染症状：穿刺部位局部感染，表现为局部皮肤红和压痛甚至脓性分泌物渗出（针眼2cm内）等。局部皮肤的炎性反应，如未及时处理，将会发展为导管相关性血流感染。原因：包括无菌操作不严；局部出血或潮湿后未及时更换敷料；未按规定时间更换敷料；病人免于力低下；等。穿刺点感染预防及处理：1.置管及维护要严格无菌技术操作。导管良好固定，防止导管移动导致的感染。2.每天评估穿刺局部并按要求及时更换敷料，夏天适当缩短敷料更换间隔时间。3.告知患者出现穿刺点感染时要及时就诊。4. 局部有脓性分泌物要把分泌物尽量挤出，局部用碘伏棉球湿敷15min后，用生理盐水将碘伏清洗干净，穿刺点局部用银离子敷料覆盖，视渗液多少选择透明敷料或水胶体敷料固定。局部热敷促进吸收及炎症消退。5.加强局部换药，留局部分泌物细菌培养并使用敏感抗生素。与医生讨论是否拔除PICC。穿刺点渗液穿刺点渗液症状：穿刺点有液体渗出。原因：纤维蛋白鞘形成或静脉血栓形成；导管体内部分破损；穿刺损伤淋巴管或病人对导管产生排斥反应。穿刺点渗液预防及处理：1.通过B超或血管造影明确渗液原因；2.纤维蛋白鞘形成或静脉血栓形成可进行溶栓处理；3.导管体内部分破损可根据情况修复导管或拔除导管；4.其他原因引起的可根据渗液多少选择纱布敷料/藻酸盐敷料+透明敷料固定导管。器械相关性压力性损伤器械相关性压力性损伤症状：损伤部位的形状与PICC导管形状一致，通常在导管下方出现皮肤压痕、破损等。原因：固定方法不当导致PICC导管对皮肤产生压力所致。器械相关性压力性损伤预防及处理：1.对护理人员进行导管维护培训，固定导管时避免对导管产生压力。2.更换敷贴时将导管盘曲时避开破损处，如为1期压力性损伤（如上图）可不予特殊处理，如为2期压力性损伤（出现水疱、破溃），可选用水胶体溃疡贴或藻酸盐敷料+透明贴固定导管，根据渗出情况更换敷料。局部肉芽组织增生局部肉芽组织增生原因：穿刺口慢性炎症反复发作。处理：通常不需特殊处理，严重者拔管后酌情切除。
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