类风湿关节炎ppt课件

类风湿关节炎(RA)*概念类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis,RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。**类风湿因子（RF）阳性=类风湿关节炎吗?RF阳性+关节肿痛=类风湿关节炎吗?*病因病理病因不明。感染遗传倾向病理1、滑膜炎2、血管炎3、类风湿结节（血管炎）*临床表现1、一般症状:发热、疲倦、体重减轻等。2、关节症状:以双手、双足小关节明显。1）晨僵：关节僵硬，每天大于1小时，活动后缓解。2）疼痛和肿胀：超过6周以上。3）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩，肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。4）功能障碍：关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。*几种常见有特征的关节畸形1)尺偏畸形：因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致“之”字形。**2)“鹅颈”畸形：MCP屈曲，PIP过伸，DIP屈曲。从侧面看上去很象鹅的颈部。**3)“钮扣花”畸形：PIP完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位DIP过伸。**3、关节外表现1）类风湿结节是血管炎的一种表现，结节中心是纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，外围是肉芽组织，肉芽组织间有大量淋巴细胞及浆细胞。***2）类风湿血管炎多影响中小血管。可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜。**3）肺部病变：肺间质病变，结节样改变，胸膜炎。4）心脏病变：心包炎，心瓣膜病变。5）胃肠道：上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。6）神经系统：神经受压,多发性单神经炎。7）血液学异常：贫血常见，原因可能是多因素的：✦Felty综合征：指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。✦白细胞及血小板极少减少，如减少可能与药物、Felty综合征等有关。*辅助检查1、血液常规：血常规：1）Hb↓轻中度贫血；2）WBC。3）PLTESR：CRP：免疫球蛋白评价疾病活动度的指标。*2、类风湿因子(RF)：是一种自身抗体。目前已知有5种RF：IgM型、IgA型、IgG型、IgE型、IgD型。IgM型被认为是其主要类型。阳性率约70%~80%。作为诊断RA的一个重要指标，但不是唯一指标。✦其他疾病RF阳性：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。慢性肝病、肺结核。✦5％正常人也可以出现低滴度ＲＦ。*3、抗环状瓜氨酸多肽(CCP)抗体：敏感性70%，特异性95%。高滴度与骨侵蚀、功能异常及关节外表现等有关。目前用于早期RA的诊断较为特异性指标。可能在临床症状出现前5年出现该抗体。*4、关节滑液检查：呈混浊草黄色，白细胞2000-75000×106/L，约50%-70%为中性粒细胞。RF一般阳性，粘蛋白凝固试验块松散。5、滑膜及类风湿结节活检对单关节（特别是大关节）的病变活检尤其重要。*6、Ｘ线检查：常规做双手+双足+胸片X线分4期：I期：关节周围软组织肿胀，骨质疏松。Ⅱ期：轻度骨破坏，活动受限。III期：骨破坏，半脱位，关节畸形。Ⅳ期：纤维性或骨性强直。**7、CT扫描检查：CT扫描检查RA患者腕关节病变阳性率明显高于X线片，特别是对关节间隙的分辩能力。8.磁共振(MRI)也是检测早期骨吸收和骨侵蚀改变的灵敏手段。9、高分辨率超声能鉴别滑膜增厚与积液，鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚。*诊断*RA病情进展的一般规律炎症影像学致残疾病病程(年)早期051015202530©ACR中期晚期KirwanJR.JRheumatol.2001;28:881-886.严重程度(任意单位)60%-90%患者病程呈进展性*1987美国风湿病学会分类标准ArnettFC,etal.Arthritisrheum1988,31:315-24１、晨僵：至少１小时（至少6周）２、3个或3个以上关节区的关节炎（至少6周）３、手关节炎（至少6周）４、对称性关节炎（至少6周）５、类风湿结节６、影像学的改变：至少骨质疏松和关节间隙的狭窄。７、ＲＦ阳性符合其中４条或4条以上即可确诊*2009ACR/EULARRA分类标准和评分系统AletahaD,etal.ArthritisRheum.2010;62:2569-81A．关节受累情况1个中大关节02~10个中大关节11~3个小关节24~10个小关节3>10个关节受累（至少有1个小关节受累）5B．血清学检测（至少需要1项检测结果）外RF和抗CCP抗体均阴性0RF或抗CCP抗体中至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP抗体中至少一项高滴度阳性3C．急性时相反应（至少需要1项检测结果）CRP和ESR均正常0CRP或ESR升高1D．病程<6周06周1注：A-D各项评分相加；积分≧6/10则归为明确的RA。RF：类风湿因子；CCP：抗环瓜氨酸肽抗体。*如何早期诊断RA症状特征血清学——抗CCP抗体,RF影像学——关节骨质破坏的早期识别普通X线——首次就诊时80%完全正常CT扫描检查：关节病变阳性率明显提高，特别对关节间隙的分辨能力。MRI——首次就诊时>80%发现异常可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿高分辨率超声——对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍能检测滑膜炎和骨侵蚀能鉴别滑膜增厚与积液鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚PDUS检测血流*治疗*RA首要治疗目标是临床缓解SmolenJ,etal.AnnRheumDis2010;69:631-637SmolenJ,etal.AnnRheumDis.2010;69:964–975.活动性RA缓解持续缓解持续低活动度疾病低活动度如病情加重则调整治疗根据疾病活动度调整治疗主要目标每3～6个月评估病情活动度每1～3个月应用疾病活动度评估方法评估病情根据疾病活动度调整治疗如病情加重则调整治疗替代目标*FelsonDT,etal.ArthritisRheum2011;63:573–586ACR提出的RA临床缓解标准符合以下六项或五项以上并至少连续2个月者1.晨僵时间低于15分钟2.无疲劳感3.无关节疼痛4.关节无压痛或活动时无关节痛5.无关节或腱鞘肿胀6.ESR(魏氏法)女性小于30mm/h,男性小于20mm/h。*1、非甾体类抗炎药（NSAIDS）如：阿司匹林，布洛芬，洛索洛芬，双氯芬酸，吲哚美辛，美洛昔康，尼美舒利等。副作用:胃肠道：消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔。提高NSAIDS治疗胃肠道耐受性:与食物同时服用；与水同时服用；保护胃粘膜剂的应用；减少诱发胃炎的因素，如酒、烟等；COX-2抑制剂：如塞来昔布，依托考昔。*2、改变病情药或称慢作用药（DMARDS)药物常用剂量毒性反应甲氨蝶呤7.5-20mg/W胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发、骨髓抑制、肝脏毒性，偶有间质性病变，柳氮磺吡啶0.5-1.0g/TID皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特10-20mg/QD腹泻、瘙痒、转氨酶升高、脱发、皮疹氯喹250mg/QD*5天/周头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全、传导阻滞羟氯喹100-200mg/BID偶有皮疹、腹泻，视网膜毒性硫唑嘌呤50-150mg/QD胃肠道症状、肝功能异常、骨髓抑制*3.糖皮质激素适用于：伴有血管炎等关节外表现的重症RA；不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗；其它治疗方法不佳的RA患者；伴局部激素治疗指征；剂量：除有系统症状强的松量每日不宜超过10mg。*4、生物制剂生物制剂是通过生物 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 方法制造的生物大分子。靶向治疗目的是提高治疗部位的药物浓度，降低不良反应，减少药物用量，提高药物的安全性、有效性和患者的依从性。*类风湿关节炎常用生物制剂TNF-α拮抗剂抗CD20单抗：利妥昔单抗：（rituximab美罗华）静脉滴注，第一疗程500—1000mg,两周后重一次，可在6—12个月后接受第二疗程治疗。Etanercept(依那西普:益赛普,恩利)皮下注射,每周二次,每次25mgInfliximab(英夫利昔单抗：类克）静脉滴注，3mg/kg/次，第0，2，6周各一次，之后每4—8周一次。Adalimumab（阿达木单抗：修美乐）皮下注射，每二周一次，每次40mg。IL-1拮抗剂：Anakinra（白介素-1）IL-6拮抗剂:Atlizumab（白介素-6）*生物治剂筛查1.结核病史:胸片,PPD试验或T-spot实验2.活动性乙肝感染禁用3.肿瘤患者*中医治疗中医归属为“痹证”。病机:风，寒，湿，热，痰，瘀等邪气滞留肢体筋脉，关节，肌肉，经络闭阻，不通则痛。*中医治疗治疗原则:祛邪通络，根据邪气的偏盛予以祛风，散寒，除湿，清热，化痰，行瘀。风痹：祛风通络，散寒除湿—防风汤。寒痹：散寒通络，祛风除湿—乌头汤。湿痹：除湿通络，祛风散寒—薏苡仁汤。风湿热痹：清热通络，祛风除湿—白虎加桂枝汤合宣痹汤。*中医治疗痰瘀痹阻症：化痰行瘀，蠲痹通络—双合汤。肝肾亏虚：培补肝肾，舒筋通络—独活寄生汤。*1.早期诊断，早期治疗，能改善预后。2.早期或联合应用应用DMARDs。3.甲氨喋呤(MTX)为单独或联合用药的基础药物。4.老年患者小剂量激素有助于早期控制关节炎症。5.达标控制：降低RA疾病活动度为临床缓解目的。6.早期的生物制剂的应用有利于病情缓解。7.中西医结合治疗是最优的选择。小结*谢谢！*