支气管哮喘基层诊疗指南解读

支气管哮喘基层诊疗指南四川省资阳市第一人民医院潘英核心 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 哮喘的定义哮喘的病因和发病机制哮喘的诊断、病情评估与转诊哮喘的治疗和社区管理哮喘的预防和患者教育哮喘的定义流行病学1songwj,etal.AsiaPacAllergy.2014;4(2):75-852苏楠，林江涛，刘国梁等.中国内科杂志.2014;53(8):601-6063BatemanED,etal.EurRespirJ.2008;31(1):143-178流行病学1NanSu,JiangtaoLin,PingChen,etal.JAsthma.2013;50(8)861-702.苏楠，林江涛，刘国梁等.中国内科杂志.2014;53(8):601-6063.FitzgeraldJM,etal.CanRespirJ.2006;13(5):253-2594.Haselkorn,etat.AnnAllergyAsthmaImmunol.2010;104(6):471-477支气管哮喘的定义支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）是一种异质性疾病以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致了气道高反应性的发生和发展临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。多少患者多数患者可自行缓解或经治疗缓解。2018年GINA：Asthmaisaheterogenousdisease,usuallycharacterizedbychronicairwayinflammation,itisdefinedbythehistoryofrespiratorysymptomssuchaswheeze,shortnessofbreath,chesttightnessandcoughthatvaryovertimeandinintensity,togetherwithvariableexpiratotyairflowlimitation.nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级分期哮喘的病因和发病机制 类别 变应原或相关触发因素 急性上呼吸道感染 病毒、细菌、支原体等 室内变应原 尘螨，家养宠物，霉菌，蟑螂等 室外变应原 花粉，草粉等 职业性变应原 油漆、饲料、活性染料等 食物 鱼、虾、蛋类、牛奶等 药物 阿司匹林、抗生素等 非变应原因素 寒冷，运动，精神紧张、焦虑，过劳，烟雾（包括香烟、厨房油烟、污染空气等），刺激性食物等诱因或危险因素ThemostcommonallergenstotriggerasthmaareDermatophagoidesspecies，andenvironmentalexposureleadstolowgradechronicsymptomsthatareperennial.Otherperennialallergensarederivedfromcatsandotherdomesticpets，aswellascockroaches(蟑螂）.Otherallergens，includinggrasspollen，ragweed（豚草），treepollen，andfungalspores，areseasonal.Pollensusuallycauseallergicrhinitisratherthanasthma，butinthunderstorms，thepollengrainsaredisruptedandtheparticlesthatmaybereleasedcantriggersevereasthmaexacerbations(thunderstormasthma).室内变应原：尘螨、家养宠物、霉菌、蟑螂等室外变应原：花粉、草粉职业变应原：油漆、饲料、活性染料nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级哮喘发病机制炎症气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状可逆性气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素危险因素(哮喘的发生)宿主因素：geneticpredisposition:举例：邓丽君家人、特异质、气道高反应性、性别、种族、肥胖、早期病毒感染环境因素：室内、室外空气污染，职业因素，被动吸烟，呼吸道感染，食物气道高反应性（airwayhyperresponsiveness）：气道对各种刺激因子如变应原、理化因子、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为患者解除这些刺激因子时气道出现过强或者过早的收缩反应。AHR是哮喘的一个基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估。但是，出现AHR的并非都是哮喘，长期吸烟、接触臭氧，病毒性上呼吸道感染，慢阻肺等nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级哮喘发病机制2019UpToDateET-1:endothelin-1;FGF-2:fibroblastgrowthfactor;IGF-1:insulin-likegrowthfactor-1;IL:interleukin;Th2lymphocyte:T-helper2lymphocyte;TSLP:thymicstromallymphopoietin;LTB4:leukotrieneB4;LTC4:leukotrieneC4;MMP-9:matrixmetalloproteinase-9;PDGF:platelet-derivedgrowthfactor;TGF-β:transforminggrowthfactorβ;TNF-α:tumornecrosisfactorα;TIMP-1:tissueinhibitorofmetalloproteinase-1;EGF:epidermalgrowthfactor;GM-CSF:granulocytemacrophagecolonystimulatingfactor;PGD2:prostaglandinD2;VEGF:vascularendothelialgrowthfactor.nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级哮喘的病理气道慢性炎症：嗜酸粒细胞等浸润支气管及细支气管粘液栓塞气道重构平滑肌肥大/增生气道上皮细胞粘液化生上皮下胶原沉积和纤维化血管增生及基底膜增厚气道慢性炎症：特征性改变，上皮下肥大细胞、嗜酸性细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等的浸润，气道粘膜下组织水肿，血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，仙茅上皮细胞脱落，杯状细胞增值长期反复发作：平滑肌肥大/增生，气道上皮细胞粘液化生，上皮下胶原沉积和纤维化，血管增生及基底膜增厚等气道重构表现。单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级哮喘反复发作可导致气道结构改变急性炎症发作时间慢性炎症结构改变Asthmaisachronicinflammatorydiseasewithepisodicattacks,involvingacuteinflammationontopofchronicallypersistentinflammationAcuteinflammationinasthmaisassociatedwithbronchoconstriction,plasmaexudation/oedema,vasodilatationandmucushypersecretionChronicinflammationinasthmaisassociatedwithsubepithelialfibrosis,smoothmusclehyperplasia/hypertrophy,mucusglandhyperplasiaandnewvesselformationIfasthmaremainsuncontrolledorpoorlycontrolled,theunderlyingpersistentinflammationintheairwaysleadstostructuralchanges(remodelling)thatreducetheextentofFEV1responsetoshortcoursesofsteroidsnullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级哮喘的气道炎症是一种“过敏性”慢性气道炎症不是“感染性”炎症！哮喘的诊断、病情评估与转诊哮喘的临床表现咳嗽、胸闷、喘息夜间及凌晨发作/加重和接触诱发因素有关支气管扩张剂治疗后或自行缓解不典型：咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma）症状体征双肺广泛哮鸣音呼气相延长非常严重：“沉默肺”严重患者：紫绀、心率增快、胸腹反常运动非发作期：无异常哮喘的辅助检查痰液/诱导痰：白细胞分类（嗜酸粒细胞比例）肺功能检查：通气功能检查支气管舒张实验（bronchialdilationtest）PEF及变异率测定支气管激发试验（bronchialprovacationtest）胸部X线/CT检查：正常/过度通气，部分可见支气管壁增厚特异性变应原检测通气功能检查FEV1/FVC<70%或FEV1<80%pred：气流受限Theflow-volumecurveina patientwithanobstructivedefect(red,solidline)demonstratesscoopingoftheexpiratoryportionofthe flow-volume curve compared withthepredictedcurve(blue,dashedline).The expiratoryflowrateisreducedovermostofthe vitalcapacity.nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级通气功能检查-鉴别诊断正常动力性胸廓外气道阻塞动力性胸廓内气道阻塞固定性上气道阻塞下呼吸道阻塞诱导痰白细胞分类支气管舒张试验吸药后FEV1－吸药前FEV1FEV1改善率(%)=吸药前FEV1若改善率≥12%、且绝对值增加≥200ml，则结果为阳性。注：吸入吸入200-400μg沙丁胺醇10-15分钟后或口服糖皮质激素2-4周后注意：支气管舒张试验阳性也可见于其他疾病，如COPD、囊性纤维化、非囊性纤维化支气管扩张和毛细支气管炎。nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级假阴性：未能正确使用定量吸入器，导致吸入的支气管扩张剂不足近期使用过速效支气管扩张剂或其他平喘药(如，长效支气管扩张剂)，导致测试前支气管几乎达到最大扩张程度测试时气流阻塞程度非常低(FEV1几乎接近100%)某些哮喘患者存在慢性气道炎症或瘢痕引起的不可逆性气道梗阻支气管舒张试验判断支气管舒张试验结果FEV1（前）1.30L/sFEV1（后）1.62L/s答案：（1.62-1.3）/1.32=24.3%（320ml）支气管舒张试验阳性最大呼气峰流速变异率最大PEF-最小PEFPEF日内变异率=1/2（最大PEF+最小PEF）PEF每日昼夜变异率>10%，支持哮喘诊断(至少连续2周，每日PEF昼夜变异率平均值）峰流速仪的使用如何测量峰值呼气流速(PEFR)1324将游标置于标尺底部。取站立位，进行充分的深吸气。屏气，并将吹气口放入口中。用嘴唇包住吹气口。尽可能快而用力地呼气（保持手指远离标尺）。 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 结果。将游标放置回标尺底部，并重复上述步骤两次。使用这3次测量值中的最高值。初始PEFR如何测量PEFR对吸入性β受体激动剂的反应按照上述 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 测量PEFR（使用3次测量值中的最高值）。将该结果作为初始PEFR。给予可吸入沙丁胺醇200μg（2喷），并等待15分钟。按照上述方法再次测量PEFR。计算反应的百分比（%）=（再次测量的PEFR–初始PEFR）x100 贫困地区的无肺量计的地区，PEF舒张后改善大于20%认为舒张试验阳性。nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级吸入组织胺或乙酰甲胆碱，以肺通气功能（FEV1）下降20％所需吸入乙酰甲胆碱或组胺累积剂量（PD20-FEV1）或浓度（PC20-FEV1）来表示，如FEV1下降≥20%，则判断结果为阳性支气管激发试验阳性：气道高反应性适应症：非哮喘发作期、FEV1>70%pred的患者阳性：MchPD20FEV1<12.8μmol/L或HisPD20FEV1<7.8μmol/L判断为气道反应性增高。吸入组织胺累积剂量7.8mmol或乙酰甲胆碱浓度8mg/ml以内，肺通气功能（FEV1）下降20％者为气道高反应性Thesetestsaresensitiveforadiagnosisofasthma,buthavelimitedspecificity25.Thismeansthatanegativetestcanbeusefultoexcludeadiagnosisofpersistentasthmainapatientwhoisnottakinginhaledglucocorticosteroidtreatment,butapositivetestdoesnotalwaysmeanthatapatienthasasthma26.Thisisbecauseairwayhyperresponsivenesshasbeendescribedinpatientswithallergicrhinitis27andinthosewithairflowlimitationcausedbyconditionsotherthanasthma,suchascysticfibrosis28,bronchiectasis,andchronicobstructivepulmonarydisease(COPD)29.nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级影像学正常，或过度充气表现——用于鉴别其它疾病单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级特异性变应原检测哮喘的诊断变化的呼吸道症状可变性呼气气流受限？哮喘治疗有效/除外其他哮喘是一种临床诊断诊断—1.变化的呼吸道症状病史增加哮喘诊断可能性的症状超过一种症状（喘息、气短、咳嗽、胸闷等）症状在夜间或清晨加重症状波动性大症状可由感冒、运动、过敏原暴露、气候变化、大笑、刺激性气味等诱发降低哮喘诊断可能的症状单纯咳嗽慢性咳痰气短伴有眩晕、头痛、外周刺痛或感觉异常胸痛运动诱发的伴有吸气相喉鸣音的呼吸困难诊断—2.明确的可变性呼气气流受限 诊断特点 哮喘确诊的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 气流受限 当FEV1降低时，至少有一次FEV1/FVC降低（正常成人>0.75-0.8，儿童>0.9） 肺功能变异性 变异性越大，过度变异发生次数越多，诊断越明确 支气管舒张剂实验阳性 吸入200-400μg沙丁胺醇10-15分钟后FEV1增加>12%且绝对值增加>200ml 两周以上PEF变异率增加 平均PEF日成人变异率>10%，儿童>13% 抗炎4周后肺功能明显改善 排除呼吸道感染后，成人抗炎治疗4周后，FEV1>12%，且FEV1绝对值增加>200ml（或者PEF>20%） 运动激发试验阳性 FEV1降低>10%，且FEV1绝对值降低>200ml(成人） 支气管激发试验阳性 给予标准剂量乙酰甲胆碱或组胺后，FEV1降低≥20% 不同门诊之间肺功能多度变异（可靠性差） 排除呼吸道感染后，不同门诊之间，FEV1变化>12%，且FEV1差值>200ml肺功能诊断要点：1气流受限：哮喘特别是发作期，呈阻塞性通气功能障碍，FEV1%较正常人偏低。2可变性，上述任一阳性PEF两周变异率：计算每日日间变异率，然后算每周平均值的变异率。儿童运动激发：FEV1下降>12%,或PEF>15%nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级哮喘的鉴别诊断慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）左心功能不全（心源性哮喘）上气道阻塞性病变中心气道狭窄：异物、肿物声带功能异常表现为哮喘的疾病：嗜酸性细胞肺炎、CSS 特点  支气管哮喘 左心功能不全 慢性阻塞性肺疾病 上气道阻塞性病变 呼吸困难 发作性、阵发性、呼气性 阵发性、端坐 喘息和劳力性 吸气性 其他症状 干咳、胸闷等 心悸、粉红色泡沫痰 慢性咳嗽、咳痰 根据阻塞原因不同而不同 体征 哮鸣音为主 哮鸣音、广泛湿啰音 干湿啰音并存 吸气性喘鸣 病史 过敏源接触、部分有家族史 高血压或心脏病史 长期吸烟、有害气体接触等 可有异物吸入史 影像学 无特殊 肺淤血、肺水肿、心影扩大 肺纹理增多、粗乱；肺气肿征 上气道异物、肿瘤表现 支气管扩张剂 可迅速缓解 无明显缓解 有一定缓解 无明显缓解 其他  -  -   - 气管镜下可见异物、肿物哮喘的鉴别诊断鉴别诊断-case王××，24/F间断咳嗽、喘息2月。患者2月前闻刺激性气味后出现咳嗽、喘息。外院查肺功能：FEV1/FVC64.51%，FEV1占预计值57.6%，舒张试验（-），考虑“哮喘”。予吸入药物治疗（具体不详）效果不佳。查体：喉部及双肺闻及吸气相及呼气相哮鸣音。气管镜下见气管上段狭窄，予球囊扩张、冷冻等治疗后患者气管直径明显增宽，症状明显缓解。该患者气管狭窄的病因不清，无气管插管病史，无结核感染证据。单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级哮喘初始诊断流程患者存在呼吸道症状这些症状是典型的哮喘症状吗？详细的病史/哮喘检查病史/检查支持哮喘诊断吗？是否是否临床紧急情况，不像其他诊断ICS和按需SABA经验性治疗评估治疗反应1-3个月内进行诊断性检查进一步了解病史和检查以改变诊断确定改变诊断吗？肺量计/PEF+舒张试验结果支持哮喘诊断吗？是是否基于其他诊断治疗治疗哮喘重复上述流程或安排其他检查确定哮喘诊断吗？否否是对更可能诊断哮喘的患者，考虑试验性治疗，或进一步调查哮喘的评估1.哮喘非急性发作期的控制水平分级哮喘控制水平分级：评价过去4周症状未来风险评估肺功能监测—治疗前、治疗3-6月后、定期2.患者未来急性发作的危险因素非急性发作期：慢性持续期，没有哮喘急性发作，但是相当长时间内有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺功能下降nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级哮喘控制水平的评估 A.症状控制水平 临床特征 控制 部分控制 未控制 日间症状 ≤2次/周 ≥2次/周 任意1周出现哮喘部分控制的表现≥3项 活动受限 无 任何1次 夜间症状/夜间觉醒 无 任何1次 需缓解剂/急救治疗 ≤2次/周 ≥2次/周 B未来风险的评估（急性发作的风险、固定性气流受限、药物副作用） 急性发作风险增加相关：存在未控制的哮喘症状；潜在可改善的危险因素：ICS使用不足、高SABA运用、FEV1<60%pred、舒张实验改善率大、精神或社会问题、吸烟、持续过敏原暴露、有合并症、妊娠、痰EO或FENO高；其他的独立危险因素：因病气管插管/ICU治疗、过去12个月≥1次严重发作 发展成固定性气流受限相关：早产、低出生体重、婴儿体重过大、无ICS治疗、接触史：吸烟/有毒化学物质/职业暴露、初始FEV1低 发生药物不良反应相关：系统（频繁口服糖皮质激素；长期、高剂量和/或强效ICS;同时服用P450抑制剂）、局部（高剂量或强效ICS；吸入装置差） 痰EO和FENO高：在ICS治疗时高肺功能：治疗开始，治疗3-6个月后，记录最佳肺功能，之后周期性进行评估合并症：肥胖、鼻窦炎、明确食物过敏nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级哮喘的评估3.其他评估合并症评估：鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑评估哮喘的触发因素，如职业、环境、气候变化、药物和运动等评估患者药物使用情况nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级 1分 2分 3分 4分 5分 得分  问题1：在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？ 所有时间 大多数时候 有些时候 很少时候 没有    问题2：在过去4周内，您有多少次呼吸困难？ 每天不止1次 一天1次 每周3至6次 每周1至2次 完全没有    问题3：在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？ 每周4晚或更多 每周2至3晚 每周1次 1至2次 没有    问题4：在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？ 每天3次以上 每天1至2次 每周2至3次 每周1次或更少 没有    问题5：您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？ 没有控制 控制很差 有所控制 控制良好 完全控制  哮喘控制测试（ACT）问卷ACT问卷得分判读：25分，哮喘得到良好控制；20-24分，哮喘部分控制；低于20分，哮喘未控制哮喘的转诊普通转诊诊断/随访需要肺功能检查特异性变应原检测规范化治疗控制不佳紧急转诊中度及以上程度的紧急发作急性发作通过紧急处理后症状无缓解哮喘的治疗和社区管理哮喘治疗的目标目标：症状完全控制和减少未来风险尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害、药物相关不良反应的风险。Minimal（ideallyno）chronicsymptoms，includingnocturnalMinimal（infrequent）exacerbationNoemergencyvisitMinimal（ideallyno）useofB-agonistNolimitaionsonactivities,includingexercisePeakexpiratoryflowcircadianvariation<20%(Near)normalpeakexpiratoryflowMininal(orno)adverseeffectsfrommedicinenullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级哮喘治疗的原则以患者病情严重程度和控制水平为基础选择相应治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 哮喘治疗的药物缓解药物急性发作时快速缓解呼吸困难症状控制药物—基石长期维持治疗控制症状改善肺功能预防急性发作哮喘的治疗药物分为两大类，一类是哮喘控制药物，另一类是哮喘缓解药物。前者通过抗炎和降低气道高反应性，使气道炎症得到改善nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级哮喘控制药物类型吸入性糖皮质激素（ICS）吸入激素/长效吸入性β2受体激动剂（ICS/LABA）白三烯调节剂（LTRA）全身性糖皮质激素缓释茶碱抗IgE单克隆抗体及其他减少全身糖皮质激素的药物机理通过抗炎作用使哮喘患者维持在临床控制状态注意事项需要每天使用并长时间维持需按医嘱坚持使用，并遵医嘱适时评估、调整不可自行停用、改量。吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂具有抗炎作用，长效吸入性β2受体激动剂可以增强上述药物的作用。其他还包括全身性糖皮质激素、缓释茶碱、色甘酸类、长效口服β2受体激动剂、抗IgE单克隆抗体和口服抗变态反应药物。需要特别指出的是，抗变态反应药物不是单纯指抗组胺药，因为抗组胺药本身对哮喘没有治疗作用。nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级 常用的吸入性糖皮质激素使用剂量（μg/d） 药物 低剂量 中剂量 高剂量 二丙酸倍氯米松（CFC） 200-500 500-1000 >1000 二丙酸倍氯米松（HFA） 100-200 200-400 >400 布地奈德（DPI） 200-400 400-800 >800 丙酸氟替卡松（HFA） 100-250 250-500 >500哮喘控制药物糖皮质激素与b2受体激动剂之间的相互作用ß2-受体糖皮质激素可增强β2受体的表达β2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用激素受体激素抗炎作用ß2-受体激动剂支气管扩张作用哮喘缓解药物类型速效吸入性β2受体激动剂（SABA）（一线）全身性糖皮质激素ICS/福莫特罗吸入短效抗胆碱药物（二线）氨茶碱（三线）：严重哮喘加用口服短效β2受体激动剂机理通过迅速解除支气管痉挛来缓解患者速发的哮喘症状注意事项在急性发作症状时按需使用哮喘患者应随时携带，以备急需哮喘的缓解药物中，首选的是速效吸入性β2受体激动剂，全身性糖皮质激素多在哮喘急性发作的时候应用,还包括抗胆碱药、氨茶碱和短效口服β2受体激动剂。SABA:肌肉颤动、心动过速、低血钾（肌肉摄取多）；耐受（受体活动下降）；安全性：SAMA：效果不如SABA，只是作用于乙酰胆碱诱导的，而SABA可以作用于所有的。nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级 哮喘病情 吸入装置选择 主要特点 轻中度   定量压力气雾剂（pMDI） 方便廉价，但需要压药与吸气的配合，因此肺部沉积率差异较大，在操作正确的情况下约10-15%可达肺部 pMDI+储物罐 不需要压药与吸气的配合，老少皆宜，减少了口咽部药物的沉寂，肺部沉积率约为20-30%，但体积较大，塑料储物罐易产生静电 干粉吸入剂（DPI） 便携、方便，吸气启动，无需给要与吸气的配合，但需要一定的吸气速度才能时药物到达肺部，重症和衰弱的患者效果差；在操作正确的情况下DPI的肺部沉积率高于pMDI 中重度  干粉吸入器（DPI） 同上 压缩雾化器溶液雾化剂吸入 需要深而慢的潮式呼吸，肺部沉积率约为10% 危重 压缩雾化器或呼吸机（侧孔链接储物罐）溶液雾化级吸入 需要深而慢的潮式呼吸，肺部沉积率约为10%药物治疗-正确使用吸入装置哮喘的阶梯治疗方案 首选控制药物 STEP1 STEP2低剂量ICS 低剂量ICS/LABA 中等/高剂量ICS/LABA 附加治疗，如噻托溴铵，口服激素，IgE抗体IL-5抗体 其他可选控制药物 考虑低剂量ICS 白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱 中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱） 噻托溴铵中/高剂量ICS+LTRA（或+茶碱） - 缓解药 按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗复合制剂 STEP4STEP5STEP3注：该推荐适用于成人，青少年和≥6岁儿童；茶碱不推荐用于<12岁儿童；6-11岁儿童，第三级治疗首选中等剂量ICS；噻托溴铵软雾吸入剂用于有哮喘急性发作史患者的附加治疗，但不适用于<12岁儿童；ICS：吸入性糖皮质激素；LABA长效β2受体激动剂；SABA短效β2受体激动剂针对治疗，GINA提出了明确的阶梯治疗方案，具体来说：基于哮喘控制水平，给予升降级治疗。对于阶梯3和阶梯4的患者，ICS/LABA联合治疗都是一线治疗选择。这就要求针对这些患者，哮喘治疗中最好有一种联合制剂能够提供一种治疗方案，方便的同时实现升降级治疗，最终实现哮喘总体控制。备注：所有哮喘患者都需要进行哮喘教育和环境控制，同时每一治疗阶梯都应给患者提供速效的支气管扩张剂作为缓解剂来缓解症状。但是，从阶梯2到阶梯5，可以个体化地使用不同的控制药物。在阶梯2中，建议采用低剂量ICS作为所有年龄哮喘患者的初始控制治疗。在阶梯3中，对于青少年和成人患者，推荐的治疗是联合使用低剂量ICS和长效β2受体激动剂（LABA）。在阶梯4中，推荐的治疗是联合使用中高剂量ICS和LABA。nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级初始治疗方案大部分可从2级治疗开始季节性的哮喘：季节开始二级治疗，季节过去4周停药如果患者大多数天数有哮喘症状，夜醒每周≥1次或存在任何危险因素，推荐从3级治疗开始严重的未控制哮喘或有哮喘急性发作者，推荐短程口服糖皮质激素，同时从4级开始治疗GINA指南：对于一年加重>1次的患者，福莫特罗/ICS规律+必要时吸入方案比其他ICS/LABA+SABA更有效对于合并鼻炎并且对于屋尘螨过敏，ICS运用仍然急性加重的个体，FEV1>70%pred，可以考虑增加舌下脱敏治疗nullnull单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级长期连续性评估，调整治疗方案遵循哮喘阶梯治疗原则如果当前治疗方案不能使哮喘控制，治疗方案应该升级遵循以吸入为主的哮喘控制药物为主按需使用缓解药物长期治疗方案降阶梯治疗原则降阶梯时机：哮喘症状控制+肺功能稳定至少3个月每3个月减少ICS剂量25%-50%降阶梯后严密随访停药时机：使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，且哮喘症状不再发作长期随访方案初始治疗1-3个月需要随访以后3-12个月规律随访妊娠患者每4-6周随访一次急性加重后需要1周后随访随访的频率个体化—取决于控制水平和患者依从性哮喘的非药物干预措施避免使哮喘恶化的药物免疫接种支气管热成形术避免室内过敏原过敏原的免疫治疗避免室外过敏原避免食物过敏原身体锻炼、呼吸锻炼、合理膳食减重、处理情绪压力戒烟避免职业暴露避免室内空气污染避免室外空气污染避免空气污染环境维护身体健康状况其他避免接触过敏原哮喘急性发作的评估 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 -  体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸  - 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦燥 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓  - 呼吸频率 轻度增加 增加 常＞30次/min -  辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率(次/min） <100 100-120 >120 变慢或不规则 SaO2（吸空气，%）） >95 91-95 ≤90 ≤90注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可判定。社区哮喘急性发作时的处理基层门诊接诊急性或亚急性哮喘发作是否是重度/危重度？SABA4-10喷，每20分钟/次（第一小时）；全身糖皮质激素；控制性氧疗否是否是临床病情恶化转诊到急诊等待时给予SABA、SAMA、氧疗、全身糖皮质激素按需使用SABA，1h内评估病情好转了吗？是继续治疗哮喘否是社区哮喘急性发作管理流程哮喘的预防和患者教育哮喘的预防把握孕期和生命早期的“时间窗”母乳喂养维生素D孕期补充孕期避免吸烟阴道分娩孕期、婴儿期慎用抗生素控制吸入过敏原重视儿童的社会心理因素哮喘的患者教育正确使用吸入装置的指导和培训增加用药依从性通过医患共同决策药物/剂量的使用监测吸入装置使用低剂量ICS时选择每日1次给药方案传授哮喘知识患者病情自我监测和管理哮喘日记峰流速仪使用定期门诊随访谢谢