PICC置管案例分析——.案例介绍患者吴书容，女，71岁，因腹痛3天于2017年3月15日入院。入院3天前，患者无明显原因出现右中腹痛，呈持续性隐痛不适，无肩背部放射痛，有恶心.反酸.打嗝.无呕吐.腹泻黑便.无黄疸.畏寒.发热.无心累.气促.未予重视。患者腹痛逐渐加剧.并蔓延至全腹，无明显恶心，呕吐，被家属送至长寿区人民医院就诊，行腹部立位X光检查，考虑消化道穿孔可能，由于医疗条件有限建议转上级医院就诊，病人被家属送到我院急诊科，急诊以“急性服腹膜炎”收入我科住院治疗。患者入院时测T：36.6，P:100次/分，R：23次/分，BP：133/110mmHg,患者既往有高血压20余年，最高血压不详，长期口服降压药治疗。脑梗塞病史9年。长期口服阿司匹林肠溶片（具体不详）遗留说话障碍。4年前因摔伤行右侧髋关节置换术。有糖尿病病史（具体不详）。初步诊断：急性弥漫性腹膜炎.空腔脏器穿孔.高血压病.2型糖尿病。.患者于2017年3月15日22时33分入手术室在全麻下行剖腹探查术+小肠穿孔修补+肠粘连松解术。于3月16日术毕转ICU继续治疗。于3月17日16时58分由ICU转回病房，转回时患者呈嗜睡，腹部切口敷料干燥。深静脉导管置入深度为13cm。转回诊断：“腹膜炎”。患者于3月19日自行拔出深静脉置管。3月20日患者在肿瘤科彩超引导下行PICC置管术，PICC置入长度约为47cm，臂围约为29cm。3月21日1时20分值班医生为患者更换切口敷料时发现患者切口裂开，肠管外露。于3时52分入手术时在全麻下行小肠还纳术，术毕转ICU继续治疗。3月22日10时24分由ICU转回我科，转回时患者神志清楚，腹部切口敷料干燥。PICC置入长度约为47cm,臂围约为36cm，左上肢肿胀明显。肿瘤科会诊，给予更换PICC置管敷料涂抹液体敷料，给予水胶体两张覆盖穿刺点及上方周围皮肤，给予抬高左上肢。并行床旁胸片示PICC穿刺尖端位置正确，并且保护PICC置管处周围皮肤。每班严密观察左上肢肿胀情况。.目录.PICC有哪些适应症?6.需反复输血或血制品，或反复采血的患者。1. 需要长期静脉输液的患者。2.缺乏外周静脉通路倾向的患者。3. 有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者。4.输注刺激性药物，如化疗药物等患者。5.输注高渗性或黏稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等患者。.目录.PICC的禁忌症1.无合适的穿刺置管血管。2.穿刺部位有感染或损伤。3.置管途径有外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史。4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧上肢。5.上腔静脉压迫综合症。.目录.PICC穿刺时常见的并发症、原因及处理 1、渗血.血肿原因：刀入鞘过大，穿刺不当，创伤性穿刺。静脉损伤，血小板计数低，有出血倾向的病人，抗凝治疗（使用阿司匹林）的患者。穿刺后活动多度。处理：1、穿刺后24小时避免剧烈活动；2、穿刺完毕后穿刺点加压止血；3、有出血倾向的病人穿刺后24小时采取加压包扎，有渗血时及时更换敷料，必要时使用止血剂。2、心律失常原因：与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经有关，患者体位改变或测量静脉长度不准确，导致进入友心房。处理：向外拔出导管少许，观察患者情况。预防：准确测量静脉长度。.3、空气栓塞原因：未及时上肝素帽及正压接头。导致空气进入血液系统，空气意外灌注。表现：胸痛，气急，脉速，意识改变，休克甚至死亡。处理：预防为主，体位，通知医生，并且
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生命体征。4、导管异位原因：患者体位不当，既往手术史或外伤史。测量误差。处理：改变体位，正确测量长度。.5、送管困难原因：患者体位不当，选择远端静脉，血管小。静脉疤痕，静脉分叉，患者情绪紧张。表现：阻力感，无法送管，导管邹起或蛇样弯曲。处理：等待，放松，重新穿刺。预防：选择肘窝下两横指处进针。6、拔导丝困难原因：强行送管，导管扭曲所致。处理：不要强行送管，如果遇阻力调整穿刺时的体位，暂停后轻轻拔出导丝。7、穿刺入动脉处理：拔管，压迫穿刺点。.目录.PICC的护理1.PICC置管后24小时需更换一次敷贴，以后每周更换一次敷贴、肝素帽，如有潮湿或敷料卷边应及时更换。2.输液前先抽回血确认导管位于静脉内，再予生理盐水10ml或20ml脉冲式冲管。3.每次输液后用10ml或20ml生理盐水连续脉冲冲管并正压封管，禁止用静脉点滴或普通静脉推注的方式冲管和封管。4.输采血，输脂肪乳等粘滞性药物后立即用20ml生理盐水脉冲冲管后再接其他输液。5.妥善固定好导管，避免活动时牵动导管。皮肤、导管、贴膜三者合一，排尽贴膜下的气泡。.6.换药时观察并记录体外导管的刻度，妥善固定导管（S型或U型）。7.由于过度活动牵动导管而致导管体外部分破损、断裂时应立即修复导管以防导管滑落到体内。8.顺静脉回流方向除去旧有贴膜，避免牵拉导管。9.如患者对贴膜过敏等原因而必须使用通透性更高的敷料时，请相应缩短更换敷料和消毒穿刺点的时间。发现穿刺点红肿时应及时处理。10.使用PICC输液时，应经常观察输液速度，若发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理。11.换药过程严格遵守无菌操作，将透明贴膜贴到连接器翼形部分的一半处固定导管，使导管体外部分置于贴膜的无菌保护下。.12.勿使用暴力冲管，三向瓣膜式PICC导管承受最大输液压力是25psi，可用此导管进行常规加压输液或输液泵给药，严禁用于高压注射泵推注造影剂。13.在进行维护后请在使用/维护
表格
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上登记并签字。14.避免置管肢体测血压、提重物（不大于1热水瓶重量），避免引体向上、托举哑铃，避免游泳；可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜缠绕2-3圈，上下边缘用胶布贴紧，如有进水，及时更换敷贴；◆禁止使用小于10ml的注射器冲管给药。◆禁止将胶布直接贴于导管上。◆ 禁止将导管体外部分人为地移入体内。◆ 禁止将连接器打开后重复安装使用。◆PICC导管（蓝色）部分不能使用酒精或含酒精消毒液消毒，请选择碘伏消毒。.护理
总结
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1、护理人员应严格掌握PICC导管的适应症，准确评估患者的凝血机制，严格执行操作规程，无菌操作技术。2、采用科学的定位.正确的固定，有效的冲管，封管的方法。3、严密观察PICC导管的使用情况，及时发现并发症，给予正确处理。实现延长PICC导管的使用时间，保证患者适用安全，减轻患者负担。.
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