视网膜静脉阻塞

视网膜静脉(jìngmài)阻塞第一页，共四十五页。病例(bìnglì)1李XX女45岁CRVO(右）诊治意见？（诊断(zhěnduàn)与治疗）鉴别(jiànbié)诊断？第二页，共四十五页。病例(bìnglì)2余XX男75岁诊断:CRVOCME手术(shǒushù)治疗？何时(héshí)手术？第三页，共四十五页。病例(bìnglì)3李XX女58岁2013年4月20日左眼前(yǎnqián)黑影半个月就诊VA0.8CRVO(左）第四页，共四十五页。病例(bìnglì)35月1日OCT示无改变(gǎibiàn)9月6日VA0.6予以球后TA9月25日分两次行532nm激光行PRP200um*0.15″*200mv*698个200um*0.15″*200mv*698个第五页，共四十五页。病例(bìnglì)39月9日pre-PRP10月21日post-PRP10月24日VA0.25何时(héshí)PRP？第六页，共四十五页。病例(bìnglì)4汤XX女48岁2010年9月因眼前(yǎnqián)黑影于我院就诊VA0.4予以活血化瘀10月23日就诊VA0.15随诊观察(guānchá)？第七页，共四十五页。眼底病致盲原因(yuányīn)第一位：DRP第二位：视网膜静脉(jìngmài)阻塞（RVO）第八页，共四十五页。视网膜静脉(jìngmài)阻塞定义血管性疾病特征视网膜静脉充血和继发性扩张视网膜内出血，视网膜水肿视网膜缺血，棉絮(miánxù)斑，渗出质黄斑水肿第九页，共四十五页。静脉(jìngmài)阻塞的发病率49-60岁-----0.7％，80岁------4.6％无性别差异在美国，RVO超过(chāoguò)100万中国60岁及以上已经超过1.49亿（2010）2013年老年人口数量将达2.02亿第十页，共四十五页。体征和症状(zhèngzhuàng)CRVO----静脉显著扩张(kuòzhāng)和迂曲；视盘水肿，深，浅出血，棉絮斑，视网膜水肿。 “缺血性”和“非缺血性CRVO非缺血性CRVO最终可能到缺血的形式第十一页，共四十五页。CRVO---预后VA一个(yīɡè)重要的预后因素：初始VA20/40或更好--视力预后好VA《20/40只有20％可提高到20/50之间，而80％保持在基线或进一步恶化。VA是缺血性与非缺血性重要标志，（虽然(suīrán)在非缺血性CVRO患者视力有时也很差）第十二页，共四十五页。BRVO预后(yùhòu)1/3~1/2不经治疗视力可恢复至0.5以上如在BRVO发生的前6个月发现CMEFA示囊样CME+无黄斑缺血：1/3患者自行恢复视力，多于(duōyú)1年内FA示弥漫性CME+黄斑缺血：若发生于6个月内，黄斑缺血多因CME导致，多在1年内自行恢复第十三页，共四十五页。RiskFactors危险(wēixiǎn)因素心血管危险因素，如糖尿病，高血压，血脂异常其它(qítā)：如吸烟和高体重指数眼部：开角型青光眼是主要眼科风险因子---但只有一项研究显示与BRVO有统计学意义。第十四页，共四十五页。NaturalHistory--CRVOCRVO---尽管治疗的努力(nǔlì)至少75％的眼在12个月后为20/40或更差第十五页，共四十五页。NaturalHistory--CRVO无灌注区存在与扩展---视力预后(yùhòu)不良率及较高的并发症----如新生血管性青光眼。使用荧光血管造影----定期监测CRVO患者缺血区在3年的随访中--非缺血性CVRO高达34％转换成缺血性，特别是在在头4个月，更快速。第十六页，共四十五页。CRVO眼前段新生血管是最严重的并发症最初归类(ɡuīlèi)为非缺血型有34-35％发展为缺血型10％虹膜或角新生血管缺血CVRO---15个月内高达23％新生血管性青光眼---9个月内玻璃体出血率高达10％第十七页，共四十五页。NaturalHistory--BRVOBRVO后，患者在首个月的随访视力常常会有提高，尽管超过20/40的相当少见随着时间的推移，未经处理的眼20％视力恶化幸运的是，新生(xīnshēng)血管形成的发生率低第十八页，共四十五页。BRVO随访1年后：大于5个视盘大小的无灌注区域的患者NV可高达30％黄斑水肿5-15％之间对侧眼1年内发生约10％4-7％患者双侧受累，往往并存的多种危险(wēixiǎn)因素第十九页，共四十五页。OphthalmologicalManagementofCRVO对CRVO的诊断必须区分缺血性和非缺血性（缺血CVRO--直径(zhíjìng)超过10盘视网膜无灌注）第二十页，共四十五页。缺血鉴别(jiànbié)诊断在早期阶段，病变(bìngbiàn)特点可能不明显支持缺血鉴别诊断包括：差VA、RPD(+);存在多个暗，深视网膜内的出血;存在多个棉絮斑此外，功能测试，如电生理和视野黄斑缺血判断FFA---毛细血管无灌注区（中心凹无血管区）扩大）第二十一页，共四十五页。非缺血性CRVO处理(chǔlǐ)VA》20/40随诊，预后通常好第一年前3个月每月随诊，以后每2个月密切观察(guānchá)及时识别和治疗并发症如持久性黄斑水肿和缺血性转换第二十二页，共四十五页。非缺血性CRVO处理(chǔlǐ)--VA小于或等于20/40应积极治疗----几乎总是存在黄斑水肿--（缺血性），虽然黄斑仍然有灌注这种处理以前的共识：等待至少3个月再治疗RVOs[27]。格珊样光凝不作为第一线治疗对改善VA不具有统计学意义，尽管(jǐnguǎn)减少黄斑水肿[28]。格珊样光凝唯一指征是：对抗VEGF治疗和在处理无灌注区后无或仅部分反应（II-1级）。第二十三页，共四十五页。糖皮质激素曲安奈德4毫克已使用多年，off-label（III级）现已停用，缺乏RTC支持(zhīchí)最近（SCORE）研究[29]：1毫克，不含防腐剂良好的效果和可接受的安全性具有降低眼内压力升高率（I级）。但到目前为止曲安奈德1毫克仅在美国市场第二十四页，共四十五页。地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)玻璃体内植入物Ozurdex可生物降解(shēnɡwùjiànɡjiě)的植入物含0.7毫克的地塞米松日内瓦试验：RVO相关性黄斑水肿（I级）全球评估测试。2个月后达峰值和维持6个月植入后60天患者VA达到10个字母的增益，6个月后可第二次注射[27]。已被美国和欧盟FDA批准第二十五页，共四十五页。抗VEGF哌加他尼，RTC支持其使用(shǐyòng)[2]，但长期疗效仍然是有争议的（级别II-1）。bevacizumab，广泛使用[30，31]（II-3级）由于RTC的缺乏，off-lab第二十六页，共四十五页。抗VEGFLucentis--2010年6月（I级）。重要依据是两项临床试验数据：其中一项名为BRVO，受试者人数397人；另外一项名为CRUISE，受试人数392人。在CRUISE试验中，Lucentis受试组48%，而对照组仅为17%VA增加VA增益可以(kěyǐ)持续12个月[32]。第二十七页，共四十五页。VEGF-TrapEyeVEGFTrap-Eye是一个115kDa的重组融合蛋白与血管内皮生长因子受体1和2，和人类免疫球蛋白G（IgG）的Fc区域的部分结合所有(suǒyǒu)的VEGF-A亚型GALILEO-study:1年的结果每月接受VEGF-TrapEye2毫克60.2％视力至少有15个字母改善，那些接受假注射（II-1级）的22.1％。第二十八页，共四十五页。OphthalmologicalManagementofBRVOBRVO周边灌注良好、VA正常(zhèngcháng)只需要仔细随访如果 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 到显着的黄斑水肿，治疗应尽早如果随访过程中VA基线的损失或病人抱怨恶化，可能存在显着的黄斑水肿。第二十九页，共四十五页。激光治疗格栅样光凝（GLP）全视网膜光凝（PRP）或部分PRP激光视网膜脉络膜吻合术:可能有助淤血(yūxuè)缓解，但远期疗效尚未确定。第三十页，共四十五页。激光治疗-GLP对CRVO患者视力改善并无效果，不推荐。BRVO行GLP指针应：发病后3个月有CME；GLP持续起效可达1年，若持续水肿可重复治疗GLP光斑趋于变小(biànxiǎo)，能量变轻；阈下GLP缺点：存在观察时间；旁中心暗点第三十一页，共四十五页。激光治疗-PRPPRP后仍有20%患者发生房角和虹膜新生血管，光凝后仍需随访。未经过预防性PRP一旦虹膜出现NV，行PRP，NV更易迅速消退。建议对重度缺血的CRVO定期随访，每周一次，至少3-4个月，如虹膜出现NV，立即PRP。象限PRP对于(duìyú)部分BRVO患者可以改善CME，因此可以和GLP联合治疗第三十二页，共四十五页。手术(shǒushù)治疗放射状视神经切开术(radialopticneurotomy,RON)经平坦(píngtǎn)部玻切+内界膜（ILM）剥离第三十三页，共四十五页。手术(shǒushù)治疗显微手术去栓：带微量针头的血管(xuèguǎn)内套管JAMAOphthalmol. 2013Jun1;131(6):783-6.doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.2585.Endovascular cannulation witha microneedle for central retinal vein occlusion.KadonosonoK, YamaneS, ArakawaA, InoueM, YamakawaT, UchioE, YanagiY, AmanoS第三十四页，共四十五页。手术(shǒushù)方式的选择许多手术治疗RVO。RON（radialopticneurotomy）---放射状视神经切开视盘鼻侧切开避免视网膜的小动脉和小静脉的主要分支穿刺刀为显微视网膜刀单侧斜面刀穿刺时刀口对视盘边缘刀背向视盘中心尽量靠近中央动静脉由外向内切开解除拥挤切入视盘深度正好略超过刀头最宽部与此同时提高眼内灌注压以防出血手术中所有患者均对颞侧上方(shànɡfānɡ)分枝静脉外侧进行氪黄绿激光行视网膜全光凝并进行气液交换术后卧床休息1周，减轻视神经内对中央静脉的压迫，静脉减压，诱导术后视网膜脉络膜血管吻合但随机，前瞻性试验没有显示此过程的有益作用[40]（II-3级）。第三十五页，共四十五页。手术方式(fāngshì)的选择PPV+/-ILMpeelingremovalofvitreouscytokinesandVEGF,andtheenhancingoxygentransportt-PAdirectlytotheaffectedretinalvein(levelIII)第三十六页，共四十五页。手术方式(fāngshì)的选择BRVO----动静脉阻塞(zǔsè)共同的外膜鞘切开各种手术结果仍不一致、有争议。需要前瞻性随机对照试验第三十七页，共四十五页。全身(quánshēn)治疗抗栓及抗凝目前关于阿司匹林、华法林、低分子肝素治疗的研究(yánjiū)示对视力提高无明显改善曲克芦丁文献示有一定改善溶栓疗效肯定，常见副作用为玻璃体积血。全身使用增大脑出血胃肠道出血的危险性血液稀释目标是红细胞比容降至30%~38%，一定疗效，28%患者无法采用第三十八页，共四十五页。 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf (zǒngjié)-----总则视网膜静脉阻塞为第二位的致盲原因视网膜静脉阻塞的病因诊断缺血与非缺血鉴别缺血与非缺血的相对性无灌注(guànzhù)面积达10PD以上治疗很困难第三十九页，共四十五页。总结(zǒngjié)-----总则静滴大剂量尿激酶和小剂量降纤酶溶血栓治疗有一定的效果但不能解决缺血问题黄斑(huángbān)水肿的治疗TA（Ozurdex）抗VEGF第四十页，共四十五页。CRVO治疗(zhìliáo)全视网膜光凝治疗(zhìliáo)仅可阻止NVG—把握激光时机（是否以NV为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ？）格栅状黄斑光凝仅可减轻黄斑的水肿但不能提高视力各种手术放射状视神经切开动静脉鞘膜切开激光或手术--视网膜脉络膜静脉吻合第四十一页，共四十五页。总结(zǒngjié)BRVO治疗患者在首个月的随访视力常常会有提高BRVO周边灌注良好、VA正常只需要(xūyào)仔细随访格栅状黄斑光凝玻璃体内注药第四十二页，共四十五页。结论(jiélùn)与病人沟通---了解自然转归把握治疗(zhìliáo)指针，适时激光治疗(zhìliáo)提倡联合治疗定时随访第四十三页，共四十五页。ThankYou!第四十四页，共四十五页。内容(nèiróng)总结视网膜静脉阻塞(zǔsè)。9月9日pre-PRP。CRVO---预后VA一个重要的预后因素：。格珊样光凝唯一指征是：对抗VEGF治疗和在处理无灌注区后无或仅部分反应（II-1级）。GLP持续起效可达1年，若持续水肿可重复治疗。PRP后仍有20%患者发生房角和虹膜新生血管，光凝后仍需随访。象限PRP对于部分BRVO患者可以改善CME，因此可以和GLP联合治疗。ThankYou第四十五页，共四十五页。