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人身保险给付申请书

中年联合财产保险月殳份有限公司CHINAUNITEDPROPERTYINSURANCECOMPANYLIMITED人身保险给付申请书保单号码投保人保险期间年月日至年月日被保险人姓名身份证号码出险日期出险地点出险原因申请人姓名与被保险人关系工作单位电话号码申请项目申请金额（大写）人民币¥出险经过（请您如实告知事故经过，任何虚假、欺诈行为，均可能成为保险人拒绝赔偿的依据）：授权委托：委托人特授权被委托人，代为办理保险索赔事宜，并将赔偿金划转入指定账户。委托人签章：被委托人（单位）签章：委托贵公司将本次全部理赔款项划入本授权人指定的以下银行账户：户名（应与被保险人名称一致）：卡号（储畜性存折账号或信用卡会导致赔偿迟延）：开户银行（明确到银行支行）：银行支行；声明及授权：本人郑重声明：本申请书内容完全属实，否则，贵公司有权拒绝给付。本人谨此授权：凡知道或拥有有关本人健康及其他情况的医生、医院、保险公司、单位及相关机构，均可将有关资料提供给贵公司。此授权的影印件同样有效。是否需要医疗票据分割单（勾选）：是□否口被保险人或申请人（本人签字）申请日期：年月日

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