USCOM无创血流动力学监测技术PICU血流动力学的概念血流动力学(Hemodynamics)研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系。意义：了解病情发展氧代谢动力学指导临床治疗(容量及血管活性药物管理）每搏输出量(SV)*血压(BP)前负荷*收缩性*后负荷*PreloadInotropyAfterload血氧饱和度(SaO2)心率(HR)心排量(CO)*外週阻力SVR*氧输送DO2血红蛋白(Hb)氧消耗VO2现有血动力学监测技术无创性血流动力学监测(noninvasivehemodynamicmonitoring)经胸电阻抗法（TEB）CO2部分重吸收法监测（NICO）USCOM有创性血流动力学监测(invasivehemodynamicmonitoring)肺动脉漂浮导管（PAC）持续心排监测（PiCCO）经食道超声(TEE)肺动脉漂浮导管（PAC）最大缺点：前负荷仍然是压力监测PCWP=前负荷？采用压力评价前负荷，是假定容量升高，压力呈线性升高。事实上，心室舒张末容量与压力并非线性关系，而是曲线关系。压力并不总是反映病人的容量状况。USCOM(UltrasonicCardiacOutputMonitor)多普勒效应USCOM工作原理DopplerEffect主动脉波形1．血流从心室加速，流入大动脉2．瓣膜开放音信号3．血流加速，达到速度峰值4．流速下降，瓣膜关闭音信号5．典型的三角形波形6．舒张期血流探测到左心室的血流:心室舒张早期充盈以及心房收缩时的运动肺动脉波形主要参数及其意义前负荷指标SVV（每搏心输出量变异度）：指一组心跳中SV变化的百分数完全机控没有心律失常前负荷指标FT(流动时间)：心室排空所需的时间取决于收缩起始时其充盈状态-----左室舒张末期容积，也就是前负荷。FTc(校正流动时间)：FTc是将FT校正为心率60次/分的数值，以便不同病人进行比较优于CVP、PCWP等，但又与心肌收缩力、后负荷相关前负荷指标容量负荷实验、抬腿试验、压肝实验后负荷指标SVR(外周血管阻力)：主要指小动脉和微小动脉对血流的阻力，作为衡量左心室后负荷的客观指标SVRI(外周血管阻力指数)：SVR/体表面积心肌收缩力指标INO/SMII(心肌收缩力/S-M肌力指数)独立于心脏前、后负荷成人正常值：1.6-2.2W/m2，左心衰竭时0.43-0.97W/m2，感染性休克时0.52-1.23W/m2SWII大于/等于1.4时，液体反应性好，SMII小于等于1.1时，液体复苏无反应，SWII在1.1-1.3之间时，容量负荷试验、抬腿试验等病例124岁女性患者，体重58kg，既往体健，用药史仅为避孕药昏迷后入院，无法描述病史，查体：BP73/42，脉搏80，体温38.3，4L吸氧下，SpO292%呼吸26，大汗，右腿及脚部明显肿胀。胸片无明显异常。心电图无异常，血糖4.2mM/L.病例1问题：1.诊断？肺栓塞？是否溶栓或抗凝？是不是休克？是否扩容？病例1USCOM监测数值：Vpk2.7(1.1-1.5)，MD41(14-22)，SV153(65-100)，CI6.9(3.2-3.8)，SVR424(800-1500)分析：VPK-峰值流速显示心肌收缩力很好，心率也不快；MD-分钟距离显示是高动力性循环状态；SVR仅424。我们面对的是有个广泛外周血管扩张，高心排，高动力性的循环障碍。病例1再次查体：发现右侧大腿内侧有一个8X5的蜂窝织炎。并有小块缺血病变区。右腹股沟淋巴结肿大，诊断为败血症、脓毒症休克治疗：静脉抗菌素，补液和血管收缩剂-去甲肾上腺素。三十分钟后血压回至105/60，意识完全恢复，病人回忆一天前右大腿内侧感觉有一蚊虫叮咬，后组织肿胀加重。病例2男，68岁，体重76公斤，入急诊时急性心前区疼痛伴呼吸困难，呼吸40次/分，既往高血压和心绞痛病史。心电显示ST段抬高。血压96/53，脉搏108，颈静脉怒张，脉搏血氧饱和度86%在(10升/分)。病人意识模糊，躁动。动脉血气PaO252，PaCO228，pH7.18，胸片显示双侧肺水肿病例2USCOM监测数值：Vpk0.46(1.1-1.5)，MD7.6(14-22)，SV20(65-100)，CI1.2(3.2-3.8)，SVR4098(800-1500)诊断？处理？病例2
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