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单姓名：科别：神经内科病区：19床号：住院号：.日期护理诊断护理目标，措施
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签名2016-一、有发生脑疝的危险—与颅内压增高，脑水肿有关护理目标：脑疝发生能被及时发现及时救治护理措施：严密监测生命体征，予心电监护，注意观察瞳孔，神志，呼吸，血压，脉搏，进食及大小便情况。评估患者肢体运动情况。3、遵医嘱使用脱水剂，并绝对快速滴入，以达到脱水降颅内压的作用。4、防止呕吐物返流误吸，将头偏向一侧，保持呼吸道通畅。5、观察脑疝的前驱症状：剧烈头痛，喷射性呕吐，进行性血压升高，烦躁不安，一侧瞳孔散大发现异常情况，及时通知医生。6、排除引起颅内压增高的诱发因素，如尿潴留、尿管打折、腹压高、便秘、吸痰等刺激。7、保持安静环境，减少噪音，卧床休息，监测血压。06月24号患者住院期间未发生脑疝。张2016-二、有窒息的危险—与发作时呼吸道分泌物增多有关。护理目标：患者住院期间保持呼吸道通畅。护理措施：1、取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔异物及分泌物，保持呼吸道通畅。2016患者住院期间无窒息发生张2、密切观察神志瞳孔生命体征及发病情况。3、予心电监护，鼻导管吸氧，3L/分。4、床边备吸痰器，做好吸痰准备。2016--三、有受伤的危险-------与癫痫发作时不自主抽搐有关护理目标：1患者身体不受伤。2患者受伤的危险减少。护理措施：1保持病房安静，减少不良刺激。2患者有前驱症状时立即平卧，避免摔伤。3癫痫发作时，及时使用牙垫（压舌板，用纱布包裹），放入臼齿处，防止舌咬伤。勿用力按压患者肢体，防止骨折或脱臼4置床档，易擦伤的关节部位用软垫保护，陪人陪护，必要时使用约束带约束四肢。5遵医嘱给予抗癫痫药物应用。6停止抽搐后，将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。2016患者住院期间未受伤2016--四、有皮肤完整性受损的危险--与长期卧床、使用约束带有关护理目标：患者保持皮肤完好无破损护理措施：1、保持床单清洁干燥无渣屑，及时更换汗湿的被服，予气垫床应用。2、每2h翻身一次，翻身时注意避免推拉拖等动作，骨隆突处垫软枕。3、穿宽松棉织品内衣、勤更换。4、合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力。5、准确评估患者肌力，并给予保护性约束。6、进行腕部约束时，松紧度以伸入一指为宜。也可先给予纱布、护腕使用，再进行约束，同时关注约束处肢体血运情况。06月24号患者住院期间皮肤完好无破损2016-06-15五、生活自理能力缺陷--与卧床、躯体活动障碍有关护理目标：患者在允许范围内保持最佳活动能力。护理措施：1、鼓励患者每天进行功能锻炼。2、生活上给予帮助与关照，协助病人洗漱，进食，大小便及个人卫生。3、保持口腔清洁，做好口腔护理。4、协助病人修剪指甲，温水擦浴。5、及时巡视病房解决生活所需。6、给予患者“握力球”，促进患者手部肌力恢复。06月24号患者住院期间的基本需要得到满足2016-06-15六、有下肢静脉血栓形成的危险--与长期卧床有关护理目标：患者住院期间无下肢静脉血栓发生护理措施:1、观察下肢血液循环及皮肤颜色，温度，足背动脉博动，有无肿胀，疼痛等。2、抬高患肢，每日进行被动活动、踝泵运动、压力波或弹力袜使用。3、禁止在下肢静脉穿刺，输液。06月24号患者住院期间未出现下肢静脉血栓2016-06-15七、恐惧—与担心疾病的预后有关护理目标：2日内缓解患者恐惧，焦虑感减轻。护理措施：1鼓励患者
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达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。2经常给予可以帮助患者减轻恐惧的语言性和非语言性安慰，如微笑，抚摸病人等。3帮助病人结识病友，减轻对住院的恐惧。4与病人说话速度要慢，语调要平和，尽量解答病人提出问题。5主动提供病人治疗，护理方面的信息，增强病人的自信心。6在病人感到恐惧时，留在病人身边以增加安全感。06月17号患者恐惧减轻2016-06-15八、语言沟通障碍--与语言中枢损害有关护理目标：基本语言沟通护理措施：1、关心体贴病人，鼓励其说话。2、沟通方法指导：借助符号，描画、图片、表情、手势、交流板等不同的方式表达。3、语言康复训练：肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名训练、刺激法训练等。06月22号患者住院期间能开口交流2016-06-15九、知识缺乏--与缺乏疾病相关知识有关护理目标：患者和家属能说出癫痫和主要的治疗和护理的方法。护理措施：了解患者及家属文化水平、理解能力及对知识需求程度。2、向病人及家属解释疾病的发生发展，转归及治疗护理各种用药指导。3、讲解所用药物的作用及相关知识。4、提供适合病人及家属所需的资料，放在床尾健康教育袋。06月22号患者和家属能说出癫痫的治疗和护理的方法2016-06-24十、有窒息、误吸的危险—与留置胃管有关护理目标：患者住院期间得到安全的喂养，不出现误吸。护理措施：遵医嘱给予留置胃管，进行肠内营养支持。进食前检查胃管的位置是否正确，胃内残余物。喂养时给予抬高床头30°，鼻饲过程中，每4小时抽吸胃内残留情况，防止胃潴留导致返流、误吸的发生。持续肠内营养时，注意给予气道吸引、振动排痰、外出检查等操作前需要停止喂养，防止误吸。观察呼吸道分泌物的颜色与进食或鼻饲的食物颜色类似时，提示可能有误吸。2016患者住院期间未发生窒息、误吸小结（专业素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待您的好评与关注）
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