附国家重点监控企业污染源自动监控设施验收表企业名称：验收单位： 环保部门填写 收到验收申请表日期 编号 中华人民共和国环境保护部制填写说明：该表分“基本情况表”、“联网情况表”、“比对监测情况表”、“验收组成员名单”、“现场验收表”“环保审批表”六部分组成。1、“基本情况”由国控企业填写。2、“联网情况”由责任环保部门污染源监控机构填写。3、“现场比对”由责任环保部门污染源监测机构填写。4、“现场验收”由验收组在现场检查后填写。5、“环保审批”由地方环保部门签署意见后报责任环保部门审批。6、填写时一律使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹清晰、不得涂改。表一：国控企业污染源自动监控设施基本情况表 企业名称 地址 市县（市区）路号 邮编 排污口位置 东经：度分秒；北纬：度分秒 环保负责人 电话 手机 主要产品情况 产品 设计生产能力 实际产量 废气 污染源编号及规模 燃料含硫量（%） 脱硫工艺及效率 设计处理风量（m3/h） 燃料消耗量（吨/日） 企业正常年运行天数 除尘工艺及效率 脱硝工艺及效率 废水 废水处理工艺 排放去向 处理设施设计处理能力（吨／日） 纳污水体功能区类别 实际排放量（吨／日） 企业正常年运行天数 执行
标准
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污染物名称 标准值 标准名称及标准号 自动监控设施情况 设备安装位置 安装位置是否规范 排污口是否规范化 设备供应商 设备型号及编号 计量器具型式批准证书或生产许可证有效期 环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书有效期 提交材料清单： 1、环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件2、排污口规范化及点位确认的文件3、安装调试与试运行报告4、联网报告5、环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测报告6、相关的管理制度（仪器设备操作、使用和维护规程；岗位责任制；定期校验制度；设备故障预防与处置制度）7、不具备自运行能力的企业需提供与第三方运营商签订的委托运营合同。表二国控企业污染源自动监控设施联网情况 企业名称 联网时间 排放设施名称 排放口名称 数据传输设置 数据采集器序号 终端服务地址码 数据上报间隔 通讯协议 (注：监控设备与数据采集仪的通信协议) 现场数据与传输数据是否一致 数据报表 排放浓度 排放流量 排放总量 日报 月报 季报 有□无□ 有□无□ 有□无□ 有□无□ 有□无□ 有□无□ 异常数据 有无标记 有无处理 有无备份 有□无□ 有□无□ 有□无□ 报警设置 污染物名称 排放浓度标准值 浓度报警上限 浓度报警下限 联网验收情况 审查项目 核查情况 与监控中心联网情况 数据传输安全性 通信协议正确性 数据传输正确性 联网稳定性 联网结论联网单位：（签章）年月日表三国控企业污染源自动监控设施比对监测情况 企业名称 比对监测单位 监测日期 点位名称及编号 自动监控设施名称 制造单位 型号及编号 监测项目 分析方法 比对方法 自动监测方法 项目 比对监测数据 自动监测数据 比对结果 标准限值 达标情况 比对监测结论 比对监测单位：（签章）年月日表四验收组成员名单 姓名 单位 职务/职称 签名 组长 表五国家重点监控企业污染源自动监控设施现场验收表 资料审核情况 环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件 有□无□不完善□ 排污口规范化及点位确认的文件 有□无□不完善□ 安装调试与试运行报告 有□无□不完善□ 联网报告 有□无□不完善□ 环境监测站比对监测报告 有□无□不完善□ 环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书 有□无□不完善□ 制度制定情况 仪器设备操作、使用和维护规程 有□无□不完善□ 岗位责任制 有□无□不完善□ 定期校验制度 有□无□不完善□ 设备故障预防与处置制度 有□无□不完善□ 现场检查 现场检查内容 判断 说明 排污口是否规范、排污口标志牌安装位置 是□否□ 安装位置监测值能否代表污染物浓度和总量的排放水平 是□否□ 探头、管线和采样管路是否按设计安装 是□否□ 在线监控设施组成是否完整，辅助设备及备品、备件是否齐全 是□否□ 是否有预处理设施、校准设施、防雷设施及自动清洗功能 是□否□ 手工监测孔开孔位置，监控平台设置是否能满足手工监测的需要 是□否□ 是否具有多级安全认证功能 是□否□ 是否具备数据历史存储功能和查询功能、可查阅污染物排放浓度、排放流量、排放总量的日报、月报、季报和年报 是□否□ 是否合理设置排放浓度和排放总量的超标报警 是□否□ 现场数据与传输数据是否一致 是□否□ 验收组意见 验收组组长(签名):年月日表六责任环保部门验收意见环验［］号 （公章）经办人（签字）：审批人（签字）年月日
浙公网安备 33021202002483