以正念为基础的认知行为疗法对强迫症患者的效果

www.cmhj.cn·心理治疗与心理咨询·以正念为基础的认知行为疗法对强迫症患者的效果*刘兴华韩开雷徐慰(北京市学习与认知重点实验室，首都师范大学心理系，北京100048通信作者:刘兴华xinghua_liu@126.com)【摘要】目的:探讨以正念为基础的认知行为疗法对强迫症患者的干预效果。方法:采用多基线个案实验设计，先后对6例患者进行以正念为基础的认知行为治疗，采用耶鲁－布朗强迫量 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf (YBOCS)、症状自评量表(SCL-90)、五因素正念度量表(FFMQ)来进行治疗前、治疗后及治疗结束3个月后的追踪评估，其中YBOCS采用周测施测。结果:多基线个案设计的图形观察 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 表明，治疗后所有患者的强迫症状有明显减轻的趋势，其治疗效果在追踪期得到了维持。Wilcoxon相关 样本 保单样本pdf木马病毒样本下载上虞风机样本下载直线导轨样本下载电脑病毒样本下载 检验发现，患者SCL-90的躯体化、强迫症、抑郁和焦虑因子分及YBOCS总分、强迫思维分量表分、强迫行为分量表分均是后测低于前测，而FFMQ的观察、描述、正念行动和不判断得分均是后测高于前测。结论:以正念为基础的认知行为疗法治疗强迫症有效，未来需要采用大样本随机对照研究进一步探索该疗法的效果。【关键词】强迫症;正念;认知行为疗法;多基线个案设计中图分类号:R749.055，RR749.79文献标识码:A文章编号:1000－6729(2011)012－0915－06doi:10.3969/j.issn.1000－6729.2011.12.007(中国心理卫生杂志，2011，25(12):915－920.)Effectivenessofmindfulness-basedcognitivebehavioraltherapyonpatientswithobsessive-compulsivedisorderLIUXing-Hua，HANKai-Lei，XUWeiBeijingLearningandCognitionLaboratory，DepartmentofPsychology，CapitalNormalUniversity，Beijing100048，ChinaCorrespondingauthor:LIUXing-Hua，xinghua_liu@126.com【Abstract】Objective:ToinvestigateeffectivenessoftheMindfulness-basedcognitive-behavioraltreatment(MBCBT)on6obsessive-compulsivedisorder(OCD)patients.Methods:Withsingle-casemultiple-baselinede-sign，6OCDpatientsreceivedMBCBT.TheSymptomChecklist90(SCL-90)，Yale-BrowObssesiveCompulsiveScale(YBOCS)andtheFiveFacetMindfulnessQuestionnaire(FFMQ)wereadoptedasmeasurements.Amongthesemeasurements，thedataofYBOCSwerecollectedweekly.Results:Fromthefigures，obsessive-compulsivesymptomsofallpatientstendedtodecreaseandthesegainsweremaintainedatfollow-up.Wilcoxontestfoundthatpatients＇post-treatmentscoresweresignificantlowerthanpre-treatmentscoresinsub-scalesofSomatization，Ob-sessive-Compulsive，DepressionandAnxietyofSCL-90，andinsub-scalesofCompulsions，Obsessions，andtotalscoresofYBOCS.Patients＇post-treatmentscoresweresignificanthigherthanpre-treatmentscoresinsub-scalesofObserving，Describing，ActingwithawarenessandNon-judgingofFFMQ.Conclusion:Mindfulness-basedcogni-tive-behavioraltreatmentmaybeeffectivefortheseOCDpatients，andfurtherinvestigationswithrandomizationandcontrolledconditionsareneeded.【Keywords】obsessive-compulsivedisorder(OCD);mindfulness;cognitive-behavioraltreatment;cases519中国心理卫生杂志2011年第25卷第12期*基金项目:国家自然科学基金(30900411)，北京市优秀人才培养资助项目(2009D005016000012)，中国科学院心理健康重点实验室经费资助(KLMH2011G01)www.cmhj.cnstudywithmultiplebaselinedesign(ChinMentHealthJ，2011，25(12):915－920.)普通人群中强迫症的患病率高达2%～3%［1］。强迫症患者心身存在巨大痛苦，症状较重的患者社会功能受到损害，甚至无法正常的生活、工作和学习［2］。国际上治疗强迫症获得实证研究支持最多的是暴露与反应阻止疗法［3］，大约60%～85%的患者能获得明显效果［4］。目前国内也有研究初步表明此方法的效果［5-7］。但显然，有15%～40%的患者效果不明显，而且另外还有大约25%的患者拒绝此疗法［8］。因此，需要进一步调整和探索治疗方法，以增进患者的治疗意愿及治疗的效果。近30年来，基于东方古老禅修中提炼的正念(mindfulness)技术在国外发展壮大，已广泛应用于临床领域。最初正念疗法主要应用于躯体疼痛病人及抑郁［9-10］，最近10年，西方研究者将正念技术融入到认知行为疗法中，以增强焦虑障碍的暴露疗法的疗效，降低患者脱落率。该方法初步获得实证研究支持［11-13］，结合正念技术，针对强迫症的治疗国外也有了个案报告［14］。我国文化中，关于禅修及正念有丰富的资料。目前国内也有尝试将正念技术应用到躯体障碍病人［15］和抑郁症的干预中［16］。但是，国内还没有将正念技术应用到强迫症方面的研究。结合我国文化背景，有必要进行这方面的探索，以期丰富强迫症的治疗方法。在临床研究方法学领域，个案实验研究的科学价值和地位逐步受到研究者的重视。传统的大样本研究范式很难对被试进行深入的调查分析，临床心理学研究中有时很难获得足够的被试来做大样本的区组实验，如拔毛癖患者［17］。个案实验设计提供了可对个别或少数患者深入调查，并研究原因－结果问题的实验性研究方法［18］。世界卫生组织在“传统医学研究和评价方法指南”中将个案实验设计推荐为临床医学研究的方法之一［19］。美国心理学会2002年发表的研究表明，超过45种权威杂志强调个案实验研究方法［17］。多基线个案实验设计中，基线期不给患者任何干预治疗，不同的患者基线期的时间也不相同。从理论上说，如果在基线期患者没有任何改变，而改善只是发生在治疗开始后，则 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 患者的改变主要是由治疗引起，因此，此实验设计被认为能探索因果关系［20］。综上所述，本研究拟采用多基线个案实验设计，探讨以正念为基础的认知行为疗法对强迫症患者的干预效果。1对象与方法1.1研究设计采用多基线个案设计，探索以正念干预为基础的认知行为疗法治疗强迫症患者的效果，基线评估期为3、4、5周。患者在基线期只是接受每周1次的心理评估，不接受任何治疗，只有到了治疗期才接受治疗，每周依然评估1次。在保证每种评估期有同样多的患者的条件下，患者随机进入其中1个基线期。如果不同患者在不同基线期情况稳定，其症状只是在治疗期有所改善，就能说明患者的改变来自于治疗，而排除自然成熟等其他因素。1.2患者的招募与筛选通过向首都师范大学、北京工商大学、北京外国语大学、中国青年政治学院4所高校发布广告和咨询中心转介的方式，先后招募到20名患者，共入组6名。入组标准:①符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorder，FourthEdition，DSM-IV)［21］中强迫症的诊断标准(诊断由临床心理学方向三年级研究生做出);②可以有其他心理障碍共病，但其主要困扰为强迫症;③无物质滥用或依赖;④无精神病性症状。1.3测评工具1.3.1症状自评量表(SymptomChecklist90，SCL-90)［22］对患者在治疗前、治疗后和追踪期的心理健康情况进行评估。该表共90个项目，包含比较广泛的精神病症状学 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ，如思维、情感、行为、人际关系等。1.3.2耶鲁布朗强迫量表(Yale-BrowObssesiveCompulsiveScale，YBOCS)［23］对患者的强迫观念、强迫行为进行每周评估。该量表共10个项目，其中1～5项为强迫思维，6619ChineseMentalHealthJournal，Vol25，No.12，2011www.cmhj.cn～10项为强迫行为。每个项目采用0(无强迫思维行为)～4(极重)点计分。1.3.3五因素正念度量表(FiveFacetMindfulnessQuestionnaire，FFMQ)［24］对患者进行治疗前、治疗后和追踪期测量。该量表共39个条目，分为5个分量表:观察、描述、正念行动、不判断、不反应。每个条目采用1(一点也不符合)～5(总是很符合)点计分。1.4程序患者在经过基线期之后，进入每周的治疗。治疗平均次数为9次，治疗次数结合患者的实际进展情况略有调整。治疗频率为每周1次，每次约60min。治疗结束后3个月，进行1次追踪测评。治疗分3个阶段，第1阶段(第1次)为心理教育，第2阶段(第2～4次)为正念练习阶段，第3阶段(第5～9次)为暴露与仪式行为阻止治疗阶段。每次会谈都从填写YBOCS开始，然后回顾上周的家庭作业，了解练习的感受，解答练习中的疑问，接着是正式的治疗，最后和患者共同讨论确定下周的家庭作业。第1次治疗，介绍强迫症的神经生理机制，让患者认识到强迫症形成较长时间，伴随脑部的生化失衡，强调治疗中坚持持续治疗的极端重要性;介绍强迫症的认知行为机制，特别是使他们认识到他们通过强迫行为来习惯性的控制焦虑的方法是导致强迫症的原因之一，要开始学习如何与焦虑共处;练习躯体扫描并布置家庭作业。第2～4次治疗，继续学习其他正念练习，包括正念散步、正念观呼吸和正念观察想法，其方法参照《抑郁症的内观认知疗法》。请患者在接下来的一周完成家庭作业，包括每天30min的正念训练，练习内容依次为躯体扫描、正念观呼吸、正念观察想法。强调患者练习中要一刻接着一刻客观观察体会自己的想法、思维、冲动和情绪等内心活动过程，学习只是将它们视为内心的事件，体会这些心理现象自行变化的属性;另外一方面强调将精力投入到此时此刻、有建设性的事务而非病理的强迫行为上来。第5次治疗到结束，参照标准暴露与仪式行为阻止治疗进行(《心理障碍临床手册》［25］)。由治疗师引导暴露疗法，在治疗室实施想象暴露，并要求患者对每周暴露的内容继续进行每次治疗后的暴露，在暴露中练习按照正念疗法所训练的方式观察自己的内心活动，包括想法、情绪及冲动，同样只是将这些看作是内心活动或心理事件，观察和体验它们的发生、发展、变化和消失;放弃自己的强迫行为，比如强迫计数、检查等。另外，继续进行每天30min的正念训练，讨论一周以来治疗的进展及遇到的阻碍。结合前两个阶段的治疗，最终目标是让患者认识特别是能够体验到，这些负性的想法、情绪、冲动都存在着发生、发展和消亡的变化过程，无需花费大量时间和精力来阻止它们的出现。通过这个治疗过程，一方面增加患者对负性想法和情绪的容忍力，一方面降低患者实施强迫行为的冲动，最终放弃强迫行为，将精力投入到正常事务上来。1.5统计方法使用SPSS11.5统计软件包处理所得数据，采用Wilcoxon相关样本检验，检验患者在不同时点各量表的得分差异。2结果2.1基本信息表1患者的基本信息编号性别年龄岁年级曾否用药曾否咨询首发年龄岁主要症状1女22大四否否12反复检查、反复阅读2女21大四是(已停)是16总是感觉嗓子有东西而烦躁;反复选择自习室3女23大四是(已停)是18对数字的迷信想法、对疾病的恐惧而致的消毒和回避等仪式行为4男20大二否是9反复检查物品、不走有特定意义的地板格5男20大二否是18上课和睡前频繁上厕所、反复检查整理6男23大三否是19反复检查、反复计数719中国心理卫生杂志2011年第25卷第12期www.cmhj.cn6位患者的平均年龄为(22±1)岁，均为在校或即将毕业的大学生，其中患者2曾有过3年的抑郁症病史，进入治疗时抑郁水平正常，治疗期间抑郁水平稳定，所有患者自首发年龄到治疗开始的平均患病年限为(6.2±3.5)年，参加治疗会谈的平均次数为(9±0.6)次。基本信息见表1。2.2治疗效果2.2.1YBOCS得分折线图分析图1－6是分别对每个被试的耶鲁布朗量表得分折线图的分析(最后一次测量均在治疗结束3个月后进行)。从图可以很直观地看到，在基线期各个患者的得分基本稳定，进入治疗期后在强迫思维、强迫行为分量表和总得分都呈下降趋势，且疗效在3个月追踪期得到维持。图1患者1耶鲁－布朗量表得分趋势图图2患者2耶鲁－布朗量表得分趋势图图3患者3耶鲁－布朗量表得分趋势图图4患者4耶鲁－布朗量表得分趋势图图5患者5耶鲁－布朗量表得分趋势图2.2.2患者治疗前后各量表评分比较6位患者SCL-90的躯体化、强迫症、抑郁和819ChineseMentalHealthJournal，Vol25，No.12，2011www.cmhj.cn图6患者6耶鲁－布朗量表得分趋势图焦虑因子分及YBOCS的强迫思维、强迫行为分量表、总分均是后测低于前测，而FFMQ的观察、描述、正念行动和不判断得分均是后测高于前测。3个月的追踪数据与治疗结束时的数据相比差异无统计学意义(表2)。表26名患者不同时点各量表评分及治疗前后评分比较(x±s)项目治疗前治疗后追踪治疗前后Z值P值症状自评量表躯体化0.6±0.30.5±0.30.4±0.2－2.060.039强迫症3.0±0.41.6±0.11.6±0.1－2.210.027人际关系1.8±0.61.5±0.61.4±0.4－1.150.249抑郁2.0±0.61.4±0.31.2±0.3－2.230.026焦虑1.8±0.81.2±0.71.0±0.3－2.000.046敌对1.6±1.31.2±0.71.1±0.6－0.730.465恐怖1.0±0.60.9±0.60.8±0.2－0.000.285偏执1.8±0.81.4±0.51.5±0.5－1.380.168精神病性1.5±0.81.3±0.61.4±0.5－1.380.168其他1.7±0.81.2±0.41.2±0.4－1.840.066耶鲁－布朗强迫量表强迫思维12.8±2.76.3±2.06.7±2.6－2.210.027强迫行为12.8±2.36.2±2.16.0±2.6－2.200.028总分25.7±4.812.5±4.112.7±5.1－2.230.026五因素正念度量表观察22.5±1.625.8±1.825.8±2.4－2.230.026描述21.3±4.324.7±3.823.8±4.4－2.040.041正念行动18.2±2.223.7±3.123.3±2.7－2.030.042不判断18.2±3.524.7±4.823.3±3.6－2.210.027不反应17.5±3.321.5±2.221.7±2.9－1.630.1023讨论本研究通过多基线实验设计，初步揭示出以正念为基础的认知行为疗法对这6例强迫症患者的心理治疗的有效性。根据多基线个案实验设计的原理，可以看到6位患者的基线期并不相同，在3、4、5周的基线期，每个基线期各有2名患者。因为基线期是不同的，在基线期他们的症状水平都比较稳定。说明未经治疗，患者强迫症状并没有因为时间的推移，以及其他不可控的因素发生稳定变化;而治疗开始到结束的过程中，他们的耶鲁布朗强迫量表得从分呈现下降趋势。W检验揭示出这6名患者在强迫思维和强迫行为得分上发生显著变化。这说明其变化原因并非是自然成熟，或者是其他不可控的因素的作用，而是治疗的作用。而且，我们也可以很清晰地看到，每一名患者每周在强迫思维与强迫行为得分上的变化，从而看到其整体的变化模式，这也是个案实验设计优势所在。从SCL-90量表各因子得分可以看出，患者在躯体化、强迫、抑郁和焦虑这4个因子的得分发生明显变化，说明治疗不仅对强迫症状有效，而且对与之伴随的焦虑、抑郁症状也有一定的缓解效果。这在前人研究中也可观察到类似现象［3］。另外，从FFMQ量表的得分情况来看，除不反应项目没有明显变化外，其他4个项目都有显著提高，说明患者在观察、描述、正念行动和不判断这几方面都有显著的改善，这说明，干预提高了这些患者的正念水平。正念训练可能是通过训练患者的观察、不评价、接受，而不试图改变或逃避，改变了个体对待想法和体验的态度，增加了患者面对负性情绪或者感觉的意愿，从而能增强其暴露于引发焦虑或恐惧的刺激、情境的信心［26］。另外，在正念训练中通过训练患者以非判断性的态度观察自己的想法，把这些想法只当成心理事件，不试图改变它们。这能帮助患者以新的态度对待自己的想法，即“想法只是想法”，它们只是参考，反映的并不一定是事实［13］。这种“去中心化”可帮助患者有意识地应对它们而不仅仅对它们直接作出反应。这些工作为下一步的暴露疗法做好了准备。而之后的暴露疗法中，让患者切实体会到与症状相关的情绪、冲动的919中国心理卫生杂志2011年第25卷第12期www.cmhj.cn自行发生、发展和消退过程，从而最终能够放弃强迫行为，这是治疗中的关键部分，也是暴露治疗的核心目标［3］。4未来研究方向本研究干预的被试数量少，案例主要来自大学生，强迫症症状相对中等偏轻。在未来的研究中，需要使用大样本随机对照实验设计来进一步检验以正念为基础的认知行为疗法的有效性及效果。参考文献［1］KarnoMG，GoldingM，ScrensenSB，etal.TheepidemiologyofOCDinfiveU.S.communities［J］.ArchGenPsychiatry，1988，45(12):1094－1099.［2］BaxterJ，SchwartzM.Caudateglucosemetabolicratechangeswithbothdrugandbehaviortherapyforobsessive-compulsivedisorder［J］.ArchGenPsyehiatry，1992，49(9):681－689.［3］FoaEB，LiebowitzMR，KozakMJ，etal.Treatmentofobsessive-compulsivedisorderbyexposureandritualprevention，clomipra-mine，andtheircombination:arandomized，placebocontrolledtrial［J］.AmJPsychiatry，2005，162(1):151－61.［4］AbramowitzJS.Effectivenessofpsychologicalandpharmacologicaltreatmentsofobsessive-compulsivedisorder:Aquantitativereview［J］.JConsultClinPsychol，1997，65(1):44？52.［5］林玉正.大学生强迫症的暴露与仪式行为阻止治疗法［J］.湖北经济学院学报人文社会科学版，2009，6(8):146－150.［6］刘兴华，宋斐.一例强迫检查的认知行为治疗案例报告［J］.中国心理卫生杂志，2007，21(6):421－423.［7］刘兴华，李萌.一例严重强迫症的暴露与仪式行为阻止治疗［J］.中国临床心理学杂志，2009，17(2):246－249.［8］FoaEB，FranklinME.Obsessive-compulsivedisorder［M］//Bar-lowDH，Eds.Clinicalhandbookofpsychologicaldisorders:Astep-by-steptreatmentmanual.3rded.NewYork:TheGuilfordPress，2001:209－263.［9］Kabat-ZinnJ.FullCatastropheLiving:UsingtheWisdom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