内科护理学第十节上消化道大量出血作者：林梅单位：厦门医学高等专科学校《内科护理学》------消化系统疾病病人的护理主要内容概述护理评估常见护理诊断/问题护理目标护理评价护理措施思考题重点和难点重点上消化道出血的病情观察难点概念、身体状况、治疗原则、护理要点、健康教育导入情景林先生，42岁，既往有消化性溃疡病史。4h前食用粽子后突发呕鲜红色血，共3次，量约1000ml，同时出现面色苍白、呼吸急促、烦躁不安，家人急忙送医院进行抢救。入院后测脉搏108次/分，血压83/60mmHg。请思考：1.针对病人目前的情况，你应该马上采取哪些措施？2.病人病情稳定后，如何指导病人避免类似情况的发生？概述上消化道大出血：是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血，在数小时内其失血量超过1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和（或）黑便，常伴有急性周围循环衰竭，甚至引起失血性休克。病因上消化道疾病上消化道邻近的疾病门静脉高压全身性疾病食管疾病食管炎胃十二指肠疾病空肠疾病食管、胃底静脉曲张破裂胰腺疾病累及十二指肠胆道出血系统性红斑狼疮等风湿性疾病尿毒症、流行性出血热等临床上最常见的有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜损害和胃癌等护理评估健康史有无消化性溃疡、肝硬化、胰腺疾病等病史；有无消化道手术史有无服用肾上腺糖皮质激素或刺激性食物、酗酒、过度劳累、精神紧张等询问病人近期是否有重大创伤、休克及急性传染病病史既往有无出血及诊治情况护理评估身体状况呕血与黑便：上消化道出血的特征性表现失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象变化护理评估心理-社会状况上消化道大量出血易产生烦躁、紧张、焦虑、恐惧等情绪反复出血病人易对治疗失去信心医护人员抢救时引起病人及家属产生恐惧心理护理评估辅助检查
实验室
17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划
检查内镜检查：上消化道岀血病因诊断的首选检查X线钡餐造影检查其他护理评估治疗原则及主要措施一般抢救措施积极补充血容量止血措施手术治疗介入治疗常用护理诊断/问题体液不足1与上消化道大岀血有关2活动无耐力与上消化道大岀血引起失血性周围循环衰竭有关3有窒息的危险与血液反流入气管有关常用护理诊断/问题4恐惧与突然发生上消化道大岀血及害怕其对生命有威胁有关5潜在并发症休克病人生命体征平稳，组织灌注量改善，无继续岀血征象病人呼吸道通畅，无误吸和窒息出现病人恐惧感减轻或消失护理目标病人活动耐力增加病人未发生休克，或休克能得到及时发现及时处理护理措施一般护理休息与体位：大岀血时应绝对卧床休息，取舒适体位或去枕平卧位，下肢略抬高，以保证脑部供血饮食护理：大量岀血病人应嘱暂禁食，对于少量岀血无呕吐者可给予温凉流质，待岀血停止24～48h后嘱病人进食营养丰富、易消化的半流质、软食，注意少量多餐，而后逐步过渡到正常饮食。护理措施病情观察密切观察病人生命体征、神志、尿量、皮肤色泽及肢端温度的变化估计出血量继续或再次岀血的判断原发病的观察护理措施用药护理迅速建立静脉通道输液开始时应快，必要时根据中心静脉压的测定结果调整输液量和速度垂体后叶素可出现面色苍白、恶心、头痛、心悸、腹痛等不良反应，应减慢输液速度护理措施对症护理内镜直视下止血和双气囊三腔管压迫止血的配合护理详见实训教材第三章第二节“消化系统常见诊疗技术及护理”护理措施心理护理关心安慰病人，经常与病人及家属沟通，了解并尽量满足病人的需要。向病人及家属解释发病的原因、各种检查和治疗护理的目的，减轻其紧张焦虑情绪。经常巡视病人，陪伴和照顾大岀血病人，及时处理不适症状，使其产生安全感。及时清除血迹和污物，减少对病人的不良刺激。护理措施健康指导疾病知识指导：向病人及家属详细介绍引起消化道岀血的主要病因、诱因、发生发展过程、治疗及预后，减少再次岀血的危险饮食指导：避免诱发上消化道出血的重要环节是注意合理饮食用药指导：消化性溃疡病人应尽量避免服用对胃黏膜有刺激的药物，如阿司匹林、激素类药物等岀血停止，生命征平稳出现误吸和窒息恐惧程度减轻或改善护理评价活动耐力增加发生休克，或发生休克后被及时发现及时处理思考题蔡先生，32岁，既往有消化性溃疡病史。6小时前与朋友聚会时喝了一瓶金门高粱后，突觉上腹痛，恶心、头晕，排柏油样便两次，共约500g，并呕吐咖啡样液2次，约400ml。此后出现心悸、头晕、出冷汗，遂被朋友紧急送入院。护理体检：P108次/分，R22次/分，BP90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷。化验：Hb88g/L，粪便隐血试验呈强阳性。请问：（1）针对病人目前情况，护士需作哪些护理措施?（2）护士在接诊后，应重点观察病人哪些病情变化?（3）给病人制定一份健康指导
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