北京市职工基本医疗保险视同缴费年限认定审批表 单位名称（公章）：经济（单位）类型: 社会保险登记证编码：隶属关系： 职工姓名 性别 出生年月 公民身份号码 退休（职）时间 连续工龄（工作年限）或参加基本养老保险缴费年限情况 序号 工作单位 起止时间 月数 1 2 3 4 5 6 单位应参加基本医疗保险日期 年月 单位实际参加基本医疗保险日期 年月 单位意见 负责人：经办人：年月日（人事或劳资部门盖章） 人力社保行政部门审批意见 视同缴费年限年月 户籍进京职工缴费不满五年实际缴费年月应补缴年月 医保转移接续人员缴费不满十年实际缴费年月应补缴年月 参照111号文件超龄参保缴费年 累计缴费年限不足应补缴年月 经办人：复核人：年月日(盖章) 社保部门办理意见 户籍进京职工缴费不满五年已补缴年月 医保转移接续人员缴费不满十年已补缴年月 参照111号文件超龄参保缴费年 累计缴费年限不足已补缴年月 合计已补缴年月经办人：复核人：年月日（盖章） 社保经办机构登记岗：录入日期：年月日（盖章） 备注 进京不满5年□；转移接续不满10年□；超龄参保□；年限不足应补缴□。特别提示：如需补缴，应当在3个月之内办理补缴手续。注意：单位意见以上项目由单位如实填写，并对其真实性负责。本表只作为医疗视同年限认定，不作它用。 填表说明： 1.此表由用人单位填报一式三份，经人力社保行政部门和社保经办机构审批录入后各自存留一份，用人单位需将审批表放入个人人事档案。 2.此表“单位意见”以上栏由用人单位填写。备注栏由人力社保行政部门在相应项目后□内打“√”。 3、此表“连续工龄（工作年限）或参加基本养老保险缴费年限情况”栏，单位可根据职工参加工作单位情况增加或减少。 4、此表“视同缴费年限”不包括2005年3月31日前的实际缴费。 5、此表“累计缴费年限不足工龄应补缴”不包含“户籍进京职工缴费不满五年应补缴”、“医保转移接续人员缴费不满十年应补缴”和“参照111号文件超龄参保缴费”。 6、此表“合计已补缴”应为“户籍进京职工缴费不满五年应补缴”或“医保转移接续人员缴费不满十年应补缴”或“参照111号文件超龄参保缴费”与“累计缴费年限不足应补缴”之和。 7、外埠户籍视同缴费年限和外埠实际缴费年限重合的，不重复计算视同缴费年限。 8、补缴项目由人力社保行政部门一次性填写后，单位经办人员到社保经办部门及时进行补缴。 9、需补缴的职工，补缴后经办人员持加盖业务章的补缴表十及补缴发票方可办理基本医疗保险视同缴费年限认定。 10、填表说明不用打印上交。本表一式三份单位留存一份请放入个人人事档案
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