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2018.10
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护理记录单的书写
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书写要求
1、客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求
2、字迹清晰、工整、版面整洁、表达准确、语句通顺、文字简明扼要、 标点正确、使用医学术语
3、在书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辩，不得采用刮、粘、涂等
方法
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掩盖或除去原来的字迹
4、记录时间应具体到分钟，保持动态连续性，并由相应的医务人员签署正楷的全名
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书写要求
5、进修、实习、未注册护士不能单独签名，书写的护理记录应当经过本医疗机构合法职业的护理人员进行审阅、修改并签全名，签名格式为:注册护士/未注册护士
6、原则上不能与医生的病情记录出现矛盾
7、同一时间段上下封口，中间可顿点，同一张单子最后一行也要签名，原则上谁实施，谁记录，谁签名，谁负责，确保护理记录的真实性和准确性
8、早7点改蓝笔，晚7点改红笔书写,每班进行小结一次，7AM小结后
总结
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书写要求
9、因抢救急危重症未能及时记录的，应抢救结束后6小时内据实补记。
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护理记录单书写内容
1、危重患者护理记录是护士根据医嘱与患者病情对患者住院期间的护理过程的客观记录
2、护士执行的护理治疗及治疗
措施
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的效果，如：灌肠、洗胃、蓝光、吸氧、上机、皮试、发热等
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护理记录单书写内容
灌肠：09点20分遵医嘱0.9%氯化钠5ml+开塞露3ml灌肠一次，09:40灌肠后解胎便一次。
洗胃：09:10遵医嘱1%碳酸氢钠洗胃，洗胃前由胃内回抽出5ml未消化奶，含少许咖啡样胃内容物，洗至清亮，
报告
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大夫。
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护理记录单书写内容
蓝光：入蓝光患儿皮肤黄染，遵医嘱蓝光治疗。出蓝光患儿皮肤黄染消退，遵医嘱停蓝光。
吸氧：患儿氧饱不稳定，波动在78%-85%，口周微绀，肤色欠红润，遵医嘱氧帐吸氧3升/分，氧浓度23%，患儿肤色转红，氧饱升至93%，观察。
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护理记录单书写内容
皮试：09:30患儿做头孢他啶皮试，09：50头孢他啶皮试阴性，报告主管医生***。
发热：11:10患儿体温38℃，报告医生***，遵医嘱予散包，观察。11:40患儿复测体温37.5℃，报告医生***，遵医嘱继续予散包，观察。12:10患儿复测体温37℃，报告医生***，观察。体温图画降温符号。
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护理记录单书写内容
上机：患儿呼吸困难，三凹征阳性，呻吟，遵医嘱给予CPAP辅助通气，参数：FiO230%,Flow7升/分，PEEP5mmbar，观察。
呕吐：患儿吐奶一次，约5ml，翻身拍背、侧卧，保持呼吸道通畅，报告医生***。
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护理记录单书写内容
3、阳性实验室检查报告（血培养阳性、血便、危急值），危急值要记录危急值的项目，单位，报告医生***，及医生给予的措施，具体到分
4、经解释和劝导病人仍拒绝或接受的检查、治疗和护理
5、病人
情况报告
综合政审情况报告幼儿园安全整改报告安全生产履职情况报告履行从严治党主体责任规范化党支部申报材料
医生的时间及给予的措施
6、病人外出检查的时间及安全返回病室的时间及当时的生命体征
例：患儿10:00外出拍片。10:30患儿安返病房
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护理记录单书写内容
7、病人入院时间（入科时间），入院时的一般情况，包括主诉、生命体征、外观上的异常情况，简单的病情描述，阳性体征采取的措施。
8、出院时患者的生命体征及简单的病情描述，包括全身皮肤黏膜的状况，留置针是否已拔出，出院带药及剩余母乳是否已带走
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