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浙江省执业医师注册健康体检
表
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体检医院名称(盖章): 体检日期: 年 月 日
姓 名
性别
出生年月
半年内免冠
二寸
照片
医院骑缝章
医师资格
户籍所在地
拟聘机构
既往病史
家 族 史
耳
鼻
喉
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
其他
眼疾
医师签字:
右
右
耳
听力
左
耳疾
右
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其他
外科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其他
内
科
血 压
医师签字:
神经精神系统
呼 吸 系 统
循 环 系 统
消 化 系 统
其 他
实验室检查
检验者签字:
胸部影像检查
医师签字:
其 他 检 查
检查者签字:
主检医师意见
主检签字:
注:1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。
2、体检表交注册机关。