儿童过敏性结膜炎诊疗现状

儿童过敏性结膜炎诊疗现状【摘要】针对过敏性疾病的诊治中，儿童过敏性结膜炎越来越受到关注，但大量的漏诊和误诊存在。本文就儿童过敏性结膜炎的临床类型、临床症状和体征、诊断以及治疗进行综述。【关键词】儿童；过敏性；结膜炎引言儿童过敏性结膜炎（Allergicconjunctivitis，AC）是由变应原激发的，由IgE介导的眼部炎症疾病，主要由I型及IV型超敏反应引起，是儿童非感染性眼表疾病。在针对过敏性疾病的防治中，儿童过敏性结膜炎越来越受到关注，变应性疾病是一个系统性疾病，而过敏性结膜炎、变应性鼻炎、变应性皮炎、哮喘是这个系统中不同的临床表现，研究证实过敏性结膜炎与变应性鼻炎、哮喘、特应性皮炎存在一定的相关性，其治疗也有其共性[1]。1临床表现1.1病因（1）患儿具有特应性体质，指患儿体质异常，对某些刺激物特别敏感，表现在皮肤和黏膜有变应性或渗出性病变倾向；（2）大多数学者认为AC可能是一种多基因遗传病，研究指出患者IgE水平增高可能受控于第11对染色体上的显性基因，而在第6对染色体上的HLA区域附近也存在着对某种变应原起免疫应答基因（immuneresponsegene,Ir基因）（3）变应原：通常可分为吸入性变应原（如花粉、屋尘等）、摄入性变应原（如牛奶、鱼虾等）、接触性变应原（如尘螨、药物等）、接种性变应原（如疫苗、动物血清等）。临床上主要检出集中于室内尘土（67%）、春季花粉（63.4%）、尘螨（58%）以及真菌（70%）[4]，食物主要以虾蟹为主；（4）季节、天气因素：大多数患者在过敏季节中均有过敏症状出现，（5）其他因素：如精神压力、感染、冷刺激均可诱发AC的发生或使症状加重。1.2症状出现眼痒、流泪、畏光、异物感、反复眼红、晨起粘稠样分泌物、喷嚏、流涕等症状，以眼痒（发生率为99%～100%）和异物感（发生率为72%～80%）为主要症状[5]，而婴幼儿以揉眼和流泪为家长的主诉。也有以咳嗽及全身不适为主诉的儿童AC的发生。1.3体征儿童AC出现结膜充血、球结膜水肿、眼睑肿胀、滤泡及乳头增生、球结膜及穹隆部结膜色泽的改变、眼周青斑（黑眼圈）、角膜缘胶样增生，重症时出现角膜上皮浸润，溃疡形成。同时患儿出现鼻部及皮肤过敏的体征。相对成人的AC而言，儿童AC出现球结膜及穹隆部结膜的水肿及色泽的改变和黑眼圈的出现更具有临床诊断意义。且AC的症状和体征间存在不平衡性。2诊断一个准确过敏的诊断对于对证治疗患者和潜在防止或延迟过敏疾病的发展非常重要。(1)有好的临床病史包括有明确的过敏原接触史，或过敏原虽不明确，但在某一特定环境、特定季节、特定气候等发病；有特应性皮炎、过敏性鼻炎或哮喘及喘息性支气管炎病史也有助于诊断，特别是针对儿童不典型的AC诊断有决定性意义。(2)具有眼痒、眼红、流泪、畏光、睑结膜乳头与滤泡、球结膜颜色的改变等临床表现。(3)抗过敏治疗效果显著。(4)必要时细胞学检查，嗜酸性粒细胞明显增加，但Abelson指出涂片无嗜酸性粒细胞并不能排除AC，因该细胞位于结膜深部。3预防与治疗3.1预防（1）产妇营养优化尤其是妊娠后期脂质、抗氧化剂和维生素A的补充对小儿的特异性免疫发育有特殊价值[6]。母亲妊娠期戒烟将减轻小儿变应性疾病发作的严重程度，但其预防机制尚不明确；（2）避免过敏原是治疗过敏性结膜炎的关键；（3）进行眼结膜囊的冲洗，如冷生理盐水或滴用生理盐水滴眼液4～8次/d可去除过敏原，对轻度病症有效。有报道冷敷对轻症病症有效；（4）避免精神压力和情绪激动，避免冷热刺激等外界因素。3.2药物治疗3.2.1口服抗组胺药物口服药物一般可提高顺应性，且在大多数情况下是有效的。抗组胺药物西替利嗪（cetirizine）、阿司咪唑（astermizole）和氯雷他定（loratadine）的优点是可持续作用，故1d服药1次即可。第1代抗组胺可引起粘膜干燥等并发症.如果口服抗组胺药物不能控制症状，则应使用外用药物。3.2.2外用血管收缩剂和抗组胺药物抗组胺药物竞争性阻滞结膜和眼睑的组胺受体，因此可阻滞组胺而缓解搔痒症状。外用药物的好处是药物起效快，不良反应小。外用抗组胺药物常和局部血管收缩药物一起合用以减轻过敏反应引起的充血症状。在一项实验中，5g/L抗组胺药物安他唑啉（antazoline）和0.5g/L血管收缩药物（肾上腺素能受体激动剂）萘甲唑啉（naphazolin）合用较单用一种药物缓解充血症状效果更佳。3.2.3非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物（NSAIDs）已成为眼部过敏性结膜炎的治疗药物，酮咯酸是唯一被美国FDA批准用于减轻眼部症状的NSAIDs。研究显示酮咯酸可减轻AC的症状和搔痒，但患者出现刺痛感较多，可能会影响患者的顺应性。1g/L双氯芬酸钠（diclofenacsolium）是以用于治疗眼部过敏的NSAIDs，其作用同于酮咯酸。但两者均有可能使对阿司匹林过敏的患者发生哮喘，故应慎用于合并哮喘、鼻息肉和（或）对阿司匹林过敏的患者。3.2.4激素类药物皮质类固醇激素治疗过敏性结膜炎特别有效，作用机制为其抑制了磷脂酶A2，从而减少了参与炎症反应的介质。长期使用外用激素类药物可引起眼压升高和白内障，故对重症患者应严格限于短期（1wk）使用。3.2.5免疫抑制剂传统的免疫抑制剂如硫唑嘌呤等因其副作用太大已较少使用，新一代的免疫抑制剂如他可莫司（FK506）可有效阻断钙调磷酸酶活性，继而抑制细胞因子的起始转录和T细胞的激活，并能扭转Th1/Th2失衡。在一项对1g/L地塞米松眼膏和1g/LFK506眼膏治疗AC的动物试验发现，两者在抑制嗜酸性粒细胞和淋巴细胞进入结膜下组织均有同样的疗效，但FK506的副作用明显少于地塞米松。3.3手术治疗主要是针对春季角结膜眼炎因角膜溃疡而形成的角膜斑翳，而且对保守治疗和药物治疗无反应性的患者。儿童手术在全身麻醉下进行，将角膜斑翳刮除，并进行组织学免疫学检查，刮除面以羊膜移植（amnioticmembranetranplantaion，AMT）覆盖，即类似治疗性接触镜，取得不错的疗效。组织病理学检查发现在角膜Bowmen层出现颗粒、EOS细胞和淋巴物质.3.4变应性疾病的联合治疗如发现相关的其它变应性疾病应同时治疗，对过敏性结膜炎的症状缓解有明显的帮助。一项研究显示：患季节性过敏性鼻结膜炎的儿童眼部用药和鼻部高渗盐水冲洗鼻腔相结合治疗是可耐受、廉价和有效的。4展望儿童过敏性结膜炎因其病史难以询问，主诉常不明确，其临床特征与成人过敏性结膜炎有一定的差异性，目前临床上的误诊率极高，迫切需要提高儿童过敏性结膜炎的诊断水平。目前，对于变应性鼻炎与哮喘的关系研究的较为透彻，支持“一个呼吸道，一种疾病”的概念，防治哮喘要从变应性鼻炎抓起；研究显示在对季节性过敏性结膜炎的脱敏治疗过程中减轻了哮喘的发生。但针对过敏性结膜炎与其它变应性疾病的关系目前尚无详细的大量临床数据证实。对儿童过敏性结膜炎诊断水平的提高将对与其它变应性疾病的关系研究将对变应性疾病治疗及预防产生深远的影响。参考文献[1]张罗,韩德民.变应性鼻炎治疗的进展.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005;3(40):3-4[2]BousquetJ,VanCauvenbergeP,KhataeuN,AriaWorkshopGroup,WorldHealthOrganization.Allergicrhinitisanditsimpactonasthma.JAllergyclinImmumol,2001;108(5):147-334[3]顾之燕.变应性鼻炎及其对支气管哮喘的影响.中华医学信息导报.2004;19(1):12[4]张克华,邹明霞,王春华,刘太琴,王莲芸.过敏性结膜炎变应原检查.中华眼科杂志.2001;11(37)6:465[5]刘祖国,姚勇,孙秉基,孙兴怀,谢汉平,王红,万修华,崔敏,陈龙山,张梅.过敏性结膜炎的临床特点.中国实用眼科杂志.2004;9(22):694-697[6]李晓青,洪建国.生命早期过敏体质形成及其影响因素.中华儿科杂志.2004;2(42):151