放射介入科工作手册

工作手册 放射介入科 株洲市中心医院 2013年6月 目 录 第一章、放射介入科科室组织结构 第二章、岗位职责 一、介入手术室岗位总体职责……………………………………………………………………………2 二、科主任职责……………………………………………………………………………………………2 三、科副主任职责…………………………………………………………………………………………3 四、总住院医师（科秘书）职责…………………………………………………………………………3 五、主任医师职责（副主任医师参照主任医师职责执行）……………………………………………4 六、主治医师职责…………………………………………………………………………………………5 七、住院医师职责…………………………………………………………………………………………5 八、主任技师职责（副主任技师参照主任医师职责执行）………………………………………………5 九、主管技师职责…………………………………………………………………………………………6 十、技师职责（技士职责同技师）…………………………………………………………………………7 十一、放射介入科护士长职责 …………………………………………………………………………7 十二、放射介入科主任护师职责（副主任护师参照主任护师职责执行）………………………………8 十三、放射介入科主管护师职责 ………………………………………………………………………9 十四、放射介入科护士职责 ……………………………………………………………………………10 十五、放射介入科登记室人员职责 ……………………………………………………………………11 十六、手术中医、护、技职责……………………………………………………………………………11 第三章、放射介入诊疗质量控制与持续改进制度 一、介入手术室医疗质量与安全管理小组成员及工作细则…………………………………………14 二、介入手术室医疗质量与安全管理小组工作职责…………………………………………………14 三、介入手术室医学装备管理小组成员………………………………………………………………15 四、介入手术室医学装备管理小组工作制度及职责…………………………………………………15 五、介入诊疗质量保证与安全管理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ………………………………………………………………16 六、介入诊疗技术质量与安全监控指标………………………………………………………………17 七、介入质量管理与持续改进办法……………………………………………………………………18 八、大型血管造影系统及其DSA质量控制细则 …………………………… ………………………20 九、介入治疗意外紧急情况处理小组职责……………………………………………………………23 十、放射介入科质量与安全检查表……………………………………………………………………24 第四章、科室 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 一、介入中心工作制度（总则）…………………………………………………………………………28 二、介入手术室工作制度（医师组）……………………………………………………………………30 三、介入手术室工作制度（护理组）……………………………………………………………………30 四、介入手术室工作制度（技术组）……………………………………………………………………31 五、介入手术室管理制度………………………………………………………………………………33 六、介入手术室安全管理制度…………………………………………………………………………34 七、介入手术分级管理办法……………………………………………………………………………37 八、介入各级医师手术的权限…………………………………………………………………………40 九、介入器材管理制度…………………………………………………………………………………41 十、介入手术室24小时工作制度………………………………………………………………………41 十一、介入手术室设备安全管理制度…………………………………………………………………42 十二、介入手术室设备操作安全制度…………………………………………………………………42 十三、设备使用制度……………………………………………………………………………………43 十四、设备维修保养制度…………… …………………………………………………………………44 十五、介入诊疗室药品管理制度……… ………………………………………………………………45 十六、介入治疗室常备药品及要求…… ………………………………………………………………45 十七、放射介入中心操作规程…………………………………………………………………………46 （一）、放射介入科病人接诊规则…………………………………………………………………46 （二）、放射介入科DSA操作规程 ………………………………………………………………47 （三）、放射介入科工作站操作规程………………………………………………………………47 十八、放射介入中心病例随访制度……………………………………………………………………48 十九、介入手术室人员入室规则………………………………………………………………………49 二十、介入手术室参观制度……………………………………………………………………………49 二十一、介入中心三级医师负责制度…………………………………………………………………50 二十二、放射介入中心疑难病例讨论制度……………………………………………………………51 二十三、介入手术室不良事件上报、登记制度…………………………………………………………52 二十四、放射科（包介入科）医疗差错事故防范 措施及处置程序……………………………………53 二十五、介入诊疗室危重病人抢救制度………………………………………………………………56 二十六、操作查对制度…………………………………………………………………………………57 二十七、三查七对制度…………………………………………………………………………………58 二十八、输血查对制度…………………………………………………………………………………59 二十九、口头医嘱执行制度……………………………………………………………………………60 三十、介入手术室病人接送制度………………………………………………………………………60 三十一、手术物品清点制度……………………………………………………………………………61 三十二、介入手术患者知情同意告知制度……………………………………………………………62 三十三、放射介入科新技术引进准入制度……………………………………………………………64 三十四、中心培训学习制度……………………………………………………………………………65 三十五、介入术前讨论与患者病情评估制度…………………………………………………………65 三十六、使用高质、高耗医用材料告知制度……………………………………………………………66 三十七、放射介入科急诊制度…………………………………………………………………………67 第五章、介入准入制度 一、株洲市中心医院外周血管介入诊疗医师资质授权管理制度……………………………………68 二、株洲市中心医院综合介入诊疗医师资质授权管理制度…………………………………………69 三、株洲市中心医院神经血管介入诊疗医师资质授权管理规定……………………………………70 四、介入手术室专业技师准入制度……………………………………………………………………71 五、介入手术室专业护士准入制度……………………………………………………………………72 第六章、信息管理制度 一、病人信息安全管理制度…………………………………………………………………………… 二、放射介入中心数字化影像资料管理规定………………………………………………………… 第七章、放射介入常见疾病诊疗规范 一、选择性血管插管技术…………………………………………………………………………… 二、经导管动脉内药物灌注术………………………………………………………………………… 三、经导管动脉拴塞术……………………………………………………………………………… 四、经皮腔内血管成形术…………………………………………………………………………… 五、经皮内外引流术………………………………………………………………………………… 六、内支架置入术…………………………………………………………………………………… 第八章、放射介入工作流程与应急预案 一、介入技术管理规范及管理流程…………………………………………………………………… （一）、株洲市中心医院综合介入技术管理规范及管理流程……………………………… （二）、株洲市中心医院外周血管介入技术管理规范及管理流程……………………………… （三）、株洲市中心医院神经血管介入技术管理规范及管理流程…………………………… 二、工作流程……………………………………………………………………………………… （一）、介入诊疗工作流程………………………………………………………………………… （二）、介入手术分级授权管理流程…………………………………………………………… （三）、介入手术室常用高质耗材登记管理流程图……………………………………………… （四）、介入科差错事故处理流程………………………………………………………………… （五）、放射事故处理流程……………………………………………………………………… （六）、医学影像学科对介入治疗并发症、紧急情况技术支持流程…………………………… （七）、放射介入科与相关临床科室介入协作机制及工作流程………………………… （八）、介入手术室24小时急诊手术响应流程………………………………………………… （九）、介入科与相关临床科室紧急呼救与支援机制流程（总则）…………………………… （十）、功能科对介入治疗并发症、紧急情况技术支持流程…………………………………… （十一）、麻醉科对介入治疗并发症、紧急情况技术支持流程………………………………… （十二）、株洲市中心医院数字减影血管造影机更新与改造流程……………………………… （十三）、一次性介入诊疗器材购置及使用流程………………………………………………… （十四）、介入科人员进出流程…………………………………………………………………… （十五）、仪器、设备进出流程…………………………………………………………………… （十六）、无菌物品及污染物品进出流程……………………………………………………… （十七）、脑梗、脑出血技术支持流程…………………………………………………………… （十八）、介入手术室支架、弹簧圈、封堵器脱落、血管损伤或断裂、血栓脱落技术支持流程… （十九）、心脏破裂、封堵伞脱落技术支持流程……………………………………………… （二十）、介入手术后进ICU病房技术支持流程………………………………………………… 三、放射介入应急预案 ……………………………………………………………………………… （一）、放射科及介入中心大型医疗设备故障应急预案………………………………………… （二）、介入手术室危重病人抢救预案…………………………………………………………… （三）、护理人员针刺伤的应急处理预案………………………………………………………… （四）、介入科放射事件应急预案………………………………………………………………… （五）、介入中心处理医疗投诉及纠纷的应急预案……………………………………………… （六）、介入手术室火灾应急预案………………………………………………………………… （七）、突发网络安全问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 应急处理预案……………………………………………………… （八）、放射科及介入中心停电应急预案………………………………………………………… （九）、放射科及介入中心内涝应急预案………………………………………………………… 四、介入急救相关抢救流程…………………………………………………………………………… （一）、除颤仪操作流程…………………………………………………………………………… （二）、成人无脉性心跳骤停抢救流程…………………………………………………………… （三）、成人致命性快速性心律失常抢救流程…………………………………………………… （四）、低血糖症抢救流程………………………………………………………………………… （五）、过敏反应抢救流程………………………………………………………………………… （六）、急性喉梗阻抢救流程……………………………………………………………………… （七）、急性上消化道出血抢救流程……………………………………………………………… （八）、咯血抢救流程……………………………………………………………………………… （九）、休克抢救流程……………………………………………………………………………… 放射介入科工作手册修改记录 修改项目 修改日期 修改状态 修改人 审核人 批准人 生效日期 第一章、放射介入科科室组织结构 1、科室结构图： 2、 人员结构图： 第二章、岗位职责 一、放射介入科岗位总体职责 l、在科主任领导下，介入手术室内机器（附属设施）、器械（导管）等分别由护士、技师和医师专人负责，分别做好机器和器械的维护、保养和维修工作，保证导管室的正常和应急运转。 2、DSA的三套人员（医师、技师和护师）均应相对固定，定用轮转，确保其工作程序的稳定性和持续性。 3、本介入手术室满足综合、外周血管、神经介入手术需要，及对杂交手术提供必要影像支持。介入医师应事先了解患者病情，严格掌握适应症和禁忌症，操作时必须符合医疗规范。护师必须严格执行三查七对制度，接患者时要携带病历、影像资料并核对患者的姓名、年龄、床号、手术名称、术前准备、术中用药及有关用药的试验结果。技师在造影前必须检查确保机器（注射器等）正常工作。 4、介入手术室严格执行无菌技术操作规程，以手术室 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 进行消每隔离。 5、工作结束后医师应密切观察患者术后情况并及时写好医嘱、报告，技师复位机器和整理机房，制作影像图片。护师清理、消毒器械，每天对导管室进行消毒，每月空气培养一次，负责工作日志，定期小结交班，向科主任汇报。 二、科主任职责 l、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，实行对外周、血管、神经介入治疗的统一领导和管理，经常督促检查，按期总结汇报。 3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时诊断和治疗。 4、定期主持集体阅片，实施主任领导下的常规介入治疗综合读片制度，审签重要的诊断报告，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。经常检查放射诊断、治疗、投照质量。 5、经常和临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 6、学习、引进国内外先进医疗技术，开展科学研究。担任教学，搞好进修、实习人员的培训。 7、组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查防护情况，和设备使用与保养情况。严防差错事故，及时处理医疗纠纷和医疗事故，保障医疗安全。 8、确定本科人员轮换、值班和休假及参加学术活动、外出进修。 9、组织本科人员的医德医风教育、业务培训和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。 10.审签本科药品器材的请领与报销。 三、科副主任职责 协助主任负责相应工作，科主任外出或休假时全面负责科室工作。 四、住院总医师（科秘书）职责 1、在科主任领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。 2、带头执行并检查督促各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 3、协助主任加强对住院医师、进修实习人员的培训和日常管理。 4、负责医师排班及节假日排班。 5、科室正、副主任外出时负责科室行政工作。 五、主任医师职责 1、在科主任领导下，负责和指导科室医疗、教学、科研和预防工作。 2、担负疑难病例的诊断治疗，参加院内会诊和疑难、死亡病例讨论。 3、定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告。 4、制定和主持开展新技术、新项目和科学研究，指导下级医师开展科研工作和论文撰写工作。 5、担任对下级医师和进修实习人员的培训、教学和指导工作。 6、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。 7、指导本科各级医师做好综合影像诊断工作，有计划开展基本功训练。 8、对各级医师的理论水平、业务能力、工作实绩做出评定。 （副主任医师参照主任医师职责执行。） 六、主治医师职责 1、在科主任领导和主任医师指导下，负责科室一定范围的医疗、教学、科研和预防工作。 2、主持集体阅片，修改和审签下级医师诊断报告。 3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查医疗质量，严防差错事故。 4、学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新项目，参与科研。做好资料积累，及时总结经验。 5、其它职责同住院医师 七、住院医师职责 1、在科主任领导和主任医师指导下进行工作。参加常规介入治疗等各项工作，定期轮训。 2、负责介入诊治工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题及时请示上级医师。 3、掌握DSA的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。 4、加强与全院各临床科室联系，不断提高诊断符合率。 5、认真执行各项规章制度和技术操作规程。 6、认真学习和积极开展新技术、新项目，及时总结经验。 7、协助做好进修实习人员的带教工作。 八、主任技师职责 1、在科主任领导下，负责和指导科室技术、教学、科研和预防工作。尤其是处理疑难技术问题和高精密设备的技术工作。 2、制定和主持开展新技术、新项目和科学研究，指导下级技师开展科研。 3、定期主持技术读片，讲评投照质量，指导疑难问题的读片。 4、指导制定各种技术参数，做好质控，提高放射工作质量。指导并亲自参加全科机器的安装、调试、保养、检修、大修工作。 5、担任对下级技师和进修实习人员培训、教学和指导工作。 6、督促下级技师认真贯彻执行各项规章制设和技术操作规程。 7、加强与临床科室联系；不断提高技术质量。 （副主任技师参照主任技师职责执行。） 九、主管技师职责 1、在科主任领导，主任医师和主任技师指导下，负责科室一定范围的技术、教学、科研和预防工作。 2、定期主持技术该片，讲评投照质量。 3、学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新项目，参与科研。做好资料积累，及时总结经验。 4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查技术质量，严防差错事故。 5、担任对下级技师和进修实习人员的培训、教学和指导工作。 6、负责本科机器的检查、维护和管理。 7、参加制定各种技术参数，做好质控。 8、其它职责同技师 十、技师职责 1、在科室主任领导下、主治医师和主管技师指导下进行工作。 2、负责DSA 等放射技术工作，并帮助和指导技士、 进修实习人员开展工作。 3、负责本科机器的检查、维护和管理。 4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 5、做好进修实习人员的带教工作。 6、开展技术革新和科学研究，担任一定的教学工作。 7、主持及参加集体阅片讲评投照质量。 （技士职责同技师） 十一、介入手术室护士长职责 1、介入手术室护士长在科主任和护理部领导下进行工作。 2、负责本室行政、护理、教学、科研工作和手术安排，制定工作计划并组织实施。 3、根据本室任务和工作人员的情况进行分工，督促检查各级工作人员认真执行介入手术室规则、各项规章制度及无菌技术操作;督促检查各级护理人员各项工作质量标准的落实，严防差错事故。 4、指导护理人员做好手术配合和抢救工作，使之主动、密切配合医师完成手术任务。 5、检查督促所属人员做好消毒隔离工作，切实落实消毒隔离制度。定期对手术间空气、无菌容器、敷料器械包进行消毒灭菌效果的监控，严防切口感染和院内感染。 6、负责督促各种器械及用物的定货、清领、保管，检查手术用品的准备情况；检查毒、麻、限制药品及贵重器材的使用情况。 7、制定培训计划，组织护理人员的业务学习及技术培训，定期进行考核。 8、组织领导护理人员开展新业务、新技术、护理科研和技术革新，不断总结经验，提高护理质量。 9、掌握本室人员的思想、工作和学习情况，及时向上级领导汇报本室的护理工作情况。 十二、放射介入科主任护师职责 １、在护理部主任（总护士长）的领导下，负责本科护理技术的指导、科研和教学工作。拟定教学计划，编写教材。 ２、挖掘、整理医学有关护理的理论，指导护理工作，了解国内外护理新技术及专科发展动态，努力引进先进技术，随时向科内介绍，提高护理质量。推动护理学的发展。 ３、制定本科急、重、疑难病症的护理计划，参加并组织重危病员的抢救护理及疑难病员的护理会诊。 ４、每周组织本科护理人员进行护理大查房一次，指导主管护师的工作，解决查房中遇到的技术难题及有关问题。 ５、协助护理部做好本科下级护理人员的晋级考核和培训工作。掌握护理人员的技术操作能力和业务水平，对其升、晋级提出考核依据。 ６、负责本科差错事故的技术鉴定，并提出处理意见。 ７、负责组织并主持本科护理学术讨论会，参与护理学术论文的审查、评定工作，及中医护理常规的修订。 ８、制定本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。 ９、对全院护理队伍的建设，技术管理和组织管理提出意见，协助护理部加强对全院护理工作的领导。 （副主任护师参照主任护师职责执行。） 十三、放射介入科主管护师职责 １、在科护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作。 ２、负责本科护理质量检查与技术指导，按护理常规要求，把好病员饮食起居、情志及基础护理等方面的护理关，发现问题，及时解决。 ３、根据护理常规，指导并参与制订重危、疑难病员的护理计划，亲自参加和指导技术操作， ４、协助拟订本科护理人员的培训规划，参加教材的编写和讲授。协助组织本科护理人员学习护理知识，修订本科护理常规，加强护理基本功的训练。 ５、参加护理部组织的查房，会诊，对本科发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。 ６、对实习、进修护士做好带教和成绩评定工作。 ７、制定本科护理科研和技术革新规划，并组织实施。研究、探讨护理理论与 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，总结辨证施护经验。 ８、协助本科护士长做好行政管理和护理队伍的建设工作。 十四、放射介入科护士职责 1、在护理部主任（放射科护士长）和科主任领导下工作。负责日常导管室内管理。 2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱。准确及时完成各项护理工作。严格执行“三查八对”制度，严防差错、事故的发生。 3、接诊介入治疗病人，校对病人姓名、性别、年龄、床号、手术名称、介入编号、各种药物试验结果、皮肤准备情况。重危病人和特殊治疗经测心率、呼吸、血压和心电监护。 4、术前引导病人卧于手术床，术后协助搬送病人。 5、严格执行无菌操作，遵守“介入手术室消毒隔离制度”，督促无菌操作，并作好记录。 6、做好病人心理护理，术中巡视观察病人血压，有异常及时报告医师，积极配合作好抢 救工作。 7、每日清点各种药品、抢救器械，发现缺少、故障及时通知有关人员。 8、介入治疗前铺好床单、枕头，准备好手术包、手术器械，术后及时清理房间，物归原处，做好房间消毒。 9、指导工人搞好卫生，垃圾分类处理。 十五、放射介入科登记室人员职责 1、在科主任领导下工作。 2、办理病员介入预约、治疗、划价的一切手续。 3、发放每日报告单，并签名留底。 4、负责办理借还片手续。 5、统计每日和每月工作量。 6、负责每日各种资料归档、登记和保管。 十六、手术中医、护、技职责 1、术者职责 （1）、对介入治疗负主要责任。 （2）、术前核对患者、病情，复核影像学资料，检查有无家属签名。 （3）、决定患者治疗体位和治疗途径，施行治疗操作。 （4）、决定术中和术后用药。 （5）、注意术中患者反应，发生意外时组织抢救。 （6）、做好介人治疗记录、术后医嘱。 2、助手职责 （1）、做好消毒、铺巾工作。 （2）、术前冲洗导管、导丝等介人器材，吸好麻醉药。 （3）、术中负责传递导管等器械，配合术者操作。 （4）、术中密切观察患者反应。 （5）、术后压迫止血，包扎创口，抬送患者。 （6）、告诉患者术后应注意事项。 3、技术人员职责 （1）、保证X线机及辅助设备正常工作，监视X线机运转情况。 （2）、负责X线机、高压注射器的连接。 （3）、记录造影剂及用量、速率、造影体位，记录透视时间。做好治疗登记。 （4）、及时冲洗造影片。 （5）、负责调节室内温度、湿度。 （6）、平时负责X线机的维护和保养。 4、护士职责 （1）、负责介人治疗室内物品的保管、领用。 （2）、负责室内灭菌消毒，督促无菌操作。 （3）、定期检查药品是否齐备，抢救设备是否完好，药品和消毒物品有无过期。 （4）、术前铺好床单、枕头，准备好手术包价人器械。 （5）、接诊患者，核对患者姓名、性别、年龄、床号、治疗目的、介入编号，各种皮试、皮肤准备。重危患者和特殊治疗要测心率、呼吸、血压及心电监测。 （6）、做好患者思想工作，积极配合治疗。 （7）、术中严密观察患者精神及生命体征，发现异常及时向术者报告。 （8）、随时执行术中术者下达的医嘱。 （9）、随时传递术中所需药品、物品。 （10）、术后协助搬送患者。 （11）、做好预约、收费记账及统计工作。 第三章、放射介入诊疗质量控制与持续改进制度 一、介入手术室医疗质量与安全管理小组成员及工作细则 科室医疗质量控制小组成员： 组 长：向正敏（科主任、副主任医师） 副组长：周漫天（科副主任、副主任医师） 成 员：黄红（副主任护师）、刘兴生（副主任技师） 胡李男（主治医师）、黄霞（主管护师） 工作细则： 向正敏（科主任）：全面负责 周漫天（科副主任）：负责组织全科介入病人术前讨论及制定手术方案，指导所有级别手术治疗操作，监控介入影像质量控制。 胡李男（主治医师）：负责科内病人术前制定手术方案及措施，参与或指导三级以下介入手术的治疗操作。 刘兴生（副主任技师）：负责介入影像质量具体控制措施实施，下级技师培训及各科室手术医师DSA设备使用培训，完成当班设备检查及定期设备保养、维护、设备故障时负责检查并及时上报维修。 黄红（副主任护师）：全面负责护理工作，对介入手术室护理质量、院感、护理工作管理及时监督。 黄霞（主管护师）：负责日常护理工作及院感。 二、介入手术室医疗质量与安全管理小组工作职责 1、各医疗质量监控小组在医院医疗质量管理委员会领导下积极开展工作。 2、负责制定手术室医疗质量监控制度。 3、负责对本手术室诊疗质量、用药治疗、病历质量、处方资料、输血质量等进行监控，并对存在的问题提出改进措施。 4、各医疗质量监控小组应积极开展质量监控活动，每月定期对医疗质量按标准进行考评，并将考评结果上报医务处。 三、介入手术室医学装备管理小组成员 组 长：向正敏 副组长：周漫天 成 员：刘兴生、门雅楠、黄红 四、介入手术室医学装备管理小组工作制度及职责 1、根据国家新颁法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求等，结合科室工作实际，制定相应规章制度，履行好本科室的医学装备管理工作。 2、根据科室工作需要，对科室需要配备的设备及器械进行科内论证及分析，通过论证后负责上报医院相关部门审批。 3、负责科室新购进设备的使用培训、指导，并对新购入设备及器械使用情况进行疗效与安全的评估。 4、负责科室使用医疗器械过程中不良事件及突发事件的处理及上报工作。 5、指定专人负责（刘兴生、黄红）对科室医疗设备及器械的日常维护及保养、故障报修等事务。 五、介入诊疗质量保证与安全管理方案 （一）、设备、介入诊疗器材、药品质量保证与安全管理 1、开展介入放射治疗必须具备DSA 、CT 、MRI 和B 超等大型医学影像设备，配备多道生理记录仪、射频治疗仪，高压注射器等介入治疗设备，除颤仪等抢救设备，定期对设备进行维护保养和检测，确保设备安全、稳定运行。 2、各类导管、球囊、支架等介入诊疗器材必须严格按照制度进行采购、验收、使用，并做好相关登记工作。 3、开展介入诊疗的工作场所要配备相应的介入诊疗药物与抢救药品，定期进行检查，使用时须按要求进行查对。 （二）、介入人员资质与介入操作规范化 1、严格介入放射人员资质管理。开展介入放射诊疗的科室，必须遵循湖南省《介入放射治疗规范》和医院《介入诊疗管理制度》要求，尤其应严格按照介入放射治疗人员资质、职责和操作规范，严格执行介入室管理制度以及消毒灭菌制度，实行岗位负责制。 2、放射介入治疗归属放射科统一管理。放射科主任为管理责任者，负责督查从事介入放射治疗者资质、放射介入治疗室管理制度和消毒灭菌制度执行情况，科主任应对上台参加手术人员资质把关，有权取消无资质人员的手术和制止无资质医师上台手术。 3、充分发挥科主任的作用。患者所在科室主任应对术前讨论、介入指征、术前谈话、术者安排及人员资质等工作负责，遇疑难、复杂的介入技术问题必要时邀请科主任参加术前病例讨论，并负责进行手术指导和处理术中疑难、复杂的技术问题。 4、加强介入技术人员培训，介入医生要具备扎实的影像学知识基本功，熟练的介入操作技术，丰富的临床知识。有关部门已制定技术规范的介入诊疗技术要严格按照规范执行,放射介入医生要做好术前会诊、各项谈话及知情同意书签署，术后要对介入病人进行严密观察，定时、定期回访，发现问题及时处理并与相关主管医生联系、沟通。 （三）、介入诊疗规范化与辐射安全管理 1、医院制定各项科室规章制度、管理办法、人员职责。 2、卫生行政部门指定的放射卫生管理机构协助医院完成介入诊疗场所的建筑设计、施工、安全防护考核与评价和影像学设备的质量控制等工作。 3、介入放射学工作者属于放射性职业人员，应进行岗前放射防护的培训，取得放射性工作人员证方可进行放射性操作。 4、介入放射学工作者要进行辐射剂量监督管理，定期进行辐射剂量检测。介入操作者要尽可能的缩短曝光时间、优化曝光条件，减少医患两者的辐射剂量，在不影响诊疗的情况下可考虑给病人必要的屏蔽防护。 六、介入诊疗技术质量与安全监控指标 我科根据科室实际情况，结合目标责任书的要求，围绕三级综合医院评审对介入诊疗质量管理标准及要求，制定介入质量与安全监控指标。 1、职责、工作流程考核合格率100%； 2、培训学习考核合格率≥95%； 3、术前准备制度执行率、知晓率100%； 4、知情同意书合格率100%； 5、介入诊疗技术病例适应症符合率100%； 6、洗手正确率100%； 7、无手术事故，无导管相关性感染暴发； 8、血管造影严重并发症≤0.5%； 9、介入诊疗技术相关死亡率低于0.5% 10、护理人员行为规范质量管理合格率100%； 11、上级部门检查、督导、整改执行率100%。 12、24小时介入诊疗服务100%。 13、设备完好率≥95%。 14、治疗有效率≥95%。 15、患者满意度95%。 七、介入质量管理与持续改进办法 （一）、严格执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，遵守介入诊疗各项规章制度，各级各类人员认真履行岗位职责。 （二）、成立介入质量控制小组（目前在放射质量控制中心下管理），科主任和护士长为质量和安全的责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。 （三）、介入诊疗质量管理方案 1、从事介入诊疗的医师应当接受至少1年的系统培训并考核合格，同时，经医务科审批、授权，方具有资质。 2、介入医师应熟练掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症，并严格执行。 3、实施介入诊疗前，须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。对于疑难、复杂患者应经全科讨论，必要时请相关协作科室参与，提供技术支持。 4、手术医师应行术前访视，以确认适应症、手术方案。术前由手术者或者第一助手项患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施，高值耗材的选择等，并签署知情同意书。 5、介入医师应熟练掌握介入术中、术后常见并发症及防治措施，并有应急预案及抢救流程。 6、严格执行查对制度，严格遵守介入诊疗技术操作规范，控制非计划再次手术，杜绝医疗差错及医疗事故的发生。 7、建立健全完善的术后患者随访资料。 （四）、质量改进措施 1、定期开展介入科室质量与安全指标总结、评价活动，对存在的质量与安全进行分析、讨论、提出改进意见。 2、定期进行介入知识的相关培训、教育，提高诊疗操作水平，防范医疗风险，杜绝违规操作。 3、定期对介入病案进行质量检查，参照《病历书写规范》及介入手术病历书写要求，将检查结果进行分析、总结、提出改进措施，不断提高介入病案质量。 八、大型血管造影系统及其DSA质量控制细则 （一）、DSA设备运行质量控制 1、稳定的电源供给系统：A、独立的变压器供电，大型心血管设备要求供电系统由独立的变压器(200KVA)为其提供电能,如合用变压器,必须保证变压器的容量足够。B、足够大的电缆截面积，设备供电电缆足够粗,以保证瞬时提供足够大的电流、电缆线电阻不大于100mΩ，电缆截面积公式:S=2L / (56X0.03)，S—电缆截面积,单位:mm2，L—电缆长度,单位:m。C、电源电压稳定 ，电压偏高或偏低，都会影响设备的正常工作、如电压偏低，电冰箱、空调等难以启动，偏高则造成设备电路烧毁等。 2、合理的设备外部运行环境：A、远离大功率用电设备，外部的高电压、电源通过绝缘漏电而干扰电子线路、设备或系统；外部大功率的设备在空间产生很强的磁场，通过互感耦合干扰电子线路、设备或系统；B、与强磁设备隔离，导致显像管、影像增强器、显示图像变形失真，加速器射线偏移，计算机磁盘、磁卡记录数据破坏，呼吸机工作失灵，心脏起博器工作失效而危及患者的生命。C、避免无线电干扰，其实它对显示器的危害一点都不小，对主板上的一些电路也起到了干扰作用。由于传统显示器是靠电磁场工作的，往外界有较强的无线电信号时（如在电脑旁边打手机），显示器磁场就会受到严重干扰，令图像画面出现剧烈抖动。次数多了，显示器的电磁场的正常工作状态就会受到影响，这将直接影响显示器的显示效果。 3、正确的设备运行内部环境：A、恰当的房间温湿度，因其包含大量精密机械电气传动、计算机控制及信息存储、图像显示等技术。故对温湿度的要求更加严格，计算机最佳温度范围为22℃±2，变化率5℃/h，计算机、通讯器材 45％RH--60％RH 。B、环境灰尘，由于血管造影设备并不是完全密封的，且工作时产生静电具有吸尘的功效，最容易沾染灰尘。当灰尘附在集成电路板表面时，会造成散热不畅，严重会导致主板电路短路！同时，最怕灰尘得当属光驱、软驱和显示器三个了。由于光驱是精密仪器，激光头一旦污染，光驱读盘效果就会大打折扣，甚至失去读盘能力！灰尘对软驱的伤害与光驱相似，而对显示器而言，小小的灰尘可能令显示器内部高电压打火，有烧毁的危险。 4、每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。 （二）、DSA设备操作质量控制 1、合格的放射技术人员。应由放射技术专业毕业的合格人员担任操作工作；掌握放射投照、化学、物理等相关技术；具备必要的医学图像诊断知识；有电子学基础知识和计算机知识。 2、熟悉设备的性能及功能。操作设备前应对血管系统的性能及功能充分了解；应充分认识到严谨、细致的工作态度对设备和人员的重要性 3、时刻保证设备安全。 4、高压注射器的正确使用。暴光延迟于静脉四肢血管减影，大部分动脉血管减影使用注射延迟，注射器的注射压力要设定正确 （三）、提高图像质量与设备消耗和人员防护相结合 1、采集矩阵（分辨率）和灰阶度对图像质量的影响：分辨率和灰度量化级越高，图象的质量越好。因此，提高分辨率和灰度量化级是改善医学图象的有效措施。 2、合理调节球管、检查床、影像增强器三者的相对距离。采集时始终保持影像增强器、平板与检查部位处于最短距离，并保证球管与影像增强器在最大距离上，减小放大畸形和影响图像清晰度的半影。 3、训练病人在平静状态下屏气。 4、对四肢和复杂血管走向的检查应积极使用步进或旋转采集功能。 5、透视尽量使用脉冲透视。数字脉冲，可根据需要设置各种脉冲模式，据介绍最多可节 省达90％的曝光剂量。同时要比连续透视的图像噪声小、。在图像质量不影响诊治效果的前提下，应尽量采用PI方式采集图像。这对于患者及术者的健康有益。此外，对于X线球管的负荷及机器的使用寿命也均有优越性。心脏采集和DSA时以满足诊断为限减少采集幅数。 6、合理使用造影剂。对比增强是图像处理的一种方法。从理论上讲，增强对比有利于纤细结构的清晰显示，因此DSA检查中常用此技术方法。在心血管DSA检查中，以高对比为佳，但在脑血管及其它纤细血管的DSA检查中则应适当降低增强。因为图像的噪声会随对比增强而增加，因噪声的增加又会导致图像对比分辨率下降，最终反而影响细小血管的显示 。 7、正确使用高压枪。造影剂剂量不足或速率选择不当，导致脉冲曝射时未能捕捉到靶血管影像。 九、介入治疗意外紧急情况处理小组职责 为了防范和及时处理在介入治疗过程中发生意外紧急情况。保障患者生命安全，特制定本预案。 （一）、指导思想 采取及时、有效、安全的防范和应急处理措施，保证介入治疗正常进行，目的是为了最大限度保护就医患者的安全利益，最大限度为病人提供安全高效的介入治疗。 （二）、成立意外紧急情况处理小组 小组任务：当介入治疗发生意外紧急情况时，立即到达现场参与抢救，并听从组长协调。 组长： 向正敏（科主任、副主任医师） 副组长：周漫天（科副主任、副主任医师） 组员：胡李男、黄红（副主任护师）、黄霞、刘兴生（副主任技师） 措施： 1、当发生意外紧张情况时，及时处理并上报科室主任，组织相关人员进行现场抢救，并听从科室主任的统一指挥，必要时上报医务处， 2、参加抢救的人员在接到命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各项抢救程序顺利进行。 3、小组成员要保证通信通畅，随时听从命令，当接到意外情况命令后，必须快速赶到。 4、小组成员要定期进行演练，发生意外紧急情况时不至于束手无策。 5、涉及到它科情况时，请急会诊或由医务部协调专科协助参与抢救。 （三）、按各相关病种抢救流程进行紧急抢救 十、放射介入科质量与安全检查表 年 季度 一、放射介入诊疗质量控制与持续改进（200分） 1、建立并完善放射介入室各项规章制度。 2、放射介入诊疗设备及器材要求。 3、放射介入诊疗人员要求 4、放射介入诊疗管理 5、介入诊疗术后随访。 1、 执行各种介入手术临床路径时必须遵循相关医疗原则，重点是：介入手术围手术期制度（包括介入手术前访视病人，手术前对病人病区评估，介入手术前与病人、病人家属谈话和签字；对危害疑难病例，有手术前讨论或向上级医师咨询等），诊断结论报告审核制度，介入器材管理和登记制度，介入器材消毒灭菌制度、DSA操作及保养制度，差错事故登记及分析制度，财产保管及经济核算制度，术后随访制度，介入治疗质量科控制制度。 1、设置独立的介入诊疗室，三区划分明确，标识清楚。 2、除配备介入相关设备外，应配置高压注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。 3、开展介入所用放射设备均应为检测合格产品，且经过检测达到防护要求方可使用，要有《大型医用设备配置许可证》及《射线装置工作许可证》。 1、建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯、不违规重复使用一次性介入诊疗器材。 2、各种导管、导丝等要求一次性使用器材不得重复使用，各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格产品。 3、一次性使用器材使用后要求将植入体的条形码（产品编号）贴在病历里或者介入手术记录里以备查。术前、术中应严格消毒，防止医源性感染。 4、介入设备及器材的维护、校准、保养按照放射诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执行。 1、介入诊疗医护人员应相对固定，独立排班。 2、能提供临床24小时介入治疗服务。 3、介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负责介入诊疗的质量控制。 4、技术人员需接受DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视录像机的操作，熟练掌握工作站的操作流程、胶片的冲洗技术及高压注射技术，了解机器的维护与保养。 5、护理人员应熟悉介入手术操作技术及流程，并为介入手术做好器械、导管、附件、药物及造影剂等准备工作，配合手术医生做好突发意外事件的抢救，做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。 1、介入诊疗应严格掌握适应症，禁忌症。 2、实行介入围手术期质量控制，规避手术风险。①术前：应进行患者访视，术前讨论，病情评估，病人或病人家属谈话、签署手术同意书等工作流程。②术中：介入诊疗手术操作应严格遵守操作规程，意外处理措施果断、合理，介入方式改变等应及时告知家属或委托人。③术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。做好患者术后先关治疗与护理计划工作，并记录在病历中。 3、介入报告需经主治医师及以上职称医师审核并签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断，病理追踪，提高介入手术、病理，诊断符合率。 4、介入手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。 5、科室实施差错事故登记，并对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质量。 1、建立完善的术后随访制度。 2、普通病人应在术后1~3天进行随访，并作好随访记录。 3、已发生或可疑有并发症者应根据病情增加随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟通，对发生明显并发症的患者应及时实施干预措施。 未建立相应规章制度，缺一项扣1分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 不能提供相应服务不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 抽查护士技能操作及介入相应理论知识 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 15 5 7 6 7 7 10 7 5 5 3 7 10 10 50 10 10 4 4 6 6 二、安全防护与持续改进（150分） 150 1、环境防护与个人防护达到标准。 1、科室配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗的安全防护工作。 未按规定执行不得分。 10 2、科室定期对放射诊疗工作场所、放射源等储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。放射源储存场所应当有专人负责，有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度，做到交接严格，检查及时，账目清楚。账物相符，记录资料完整。 未按规定执行不得分。 20 3、放射诊疗工作人员应当按照有关规定佩戴个人剂量计。 未按规定执行不得分。 20 4、科室按相关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、执业健康管理和教育培训档案。 未按规定执行不得分。 20 5、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野德敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者或受检者辐射对健康的影响。 未按规定执行不得分。 20 6、实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。 未按规定执行不得分。 20 7、科室制定防范和处置放射事件的应急预案；发生放射事件后应当立即采取有效应急求援和控制措施，防止事件的扩大和蔓延。 未按规定执行不得分。 20 8、发生放射事件时，科室应及时进行调查处理，如实记录，并按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部门。 未按规定执行不得分。 20 三、专科医疗质量与持续改进(150分) 150 1、介入诊疗技术。 1、已开展的介入诊疗项目，能充分满足临床需要。 2、积极增加介入诊疗项目，满足临床医疗技术发展。 3、主要技术安全指标达到： （1）、无手术事故，无导管相关性感染暴发。 （2）、血管造影严重并发症≤0.5% （3）、介入诊疗技术相关死亡率≤0.5% 未按相关规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未达到技术指标酌情扣分。 50 50 50 总分： 科室负责人： 第四章、科室管理制度 一、介入中心工作制度（总则） 1、实行院长领导下科主任负责制，本科室工作由医、技、护三个专业组相互配合共同完成。 2、科主任负责组织政治和业务学习，进行政治思想教育、医疗法规教育、医德教育，对全科各级工作人员进行考勤、考核，并对各项业务技术工作进行审查把关。 3、各级医务人员必须把全心全意为人民服务作为行动准则，应具备高度的责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，反应灵活，有较强的应急能力。对病人关心、体贴、服务热情，及时接诊，及时处理，尽快手术，不得贻误。 4、各级医务人员（包括医、技、护）必须履行自己的职责，努力完成各项工作任务（包括门诊、病房、导管室）。服从科室领导和分配，团结协作，遵守劳动纪律，坚守岗位。 5、对每例进行介入治疗的患者必须作好术前有关检查和围手术期准备，严格掌握适应症，并做好碘过敏试验和术前谈话签字。开展新的业务技术项目或进行高风险手术病人须报请医院审批。 6、严格防范医疗事故的发生，执行差错事故登记汇报制度，一旦发生差错事故，必须及时慎重处理，并报告科主任和护士长，采取积极补救措施，使损失减少到最低程度。事后认真总结教训，提出防范措施。 7、介入中心24小时开展诊疗活动，值班者严守岗位，随时准备接受紧急手术，病人入手术间后，手术间不得离人。 8、介入工作室护士负责导管手术的配合工作。 9、介入工作室技术员需受过DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、熟练掌握工作站的操作及高压注射技术，负责机器的维护与保养，做到专人专责。 10.严格控制介入室内人员的密度与流量，进入心导管室的工作人员必须穿好工作服，换鞋入内，进入手术间需戴好口罩。凡进入介入室的见习参观人员，必须严格遵守介入室的参观规定和接受导管室人员的指导，不得到处走动。非值班人员不得擅自进入手术间，一切私物不得带入工作区。 11、介入工作室内一切物品、仪器、药物等物应分类，定位放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用，用后及时补充及归原，剧毒麻醉药品需加锁保管。 12、介入工作室随时保持整洁，遵守层流手术间管理规定及院感要求。 13、做好以、患X线防护，工作人员进入机房上台工作时须穿好铅衣，戴好铅围脖，认真贯彻执行保健条例，定期监测所接受的X线剂量，定期体检，同时做好患者的X线防护。 14、操作时严格遵守无菌操作规程，对一切违反无菌消毒原则的现象立即采取补救措施，不得将就马虎。 15、手术时严格认真，不得闲谈，手术过程中严格执行查对制度，对一切口头医嘱须经复述核对后方可执行，使用剧毒麻醉药及静脉用药时须经两人核对。 16、手术过程中严密观察病人情况，随时报告医生，集中精力注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品，配合手术顺利进行。 17、做好手术登记与统计工作。 二、介入手术室工作制度（医师组） 1、介入诊疗手术开始前，手术医师必须检查病人，阅读病历，对患者病情进行正确评估，做好术前讨论，制定出具体的诊疗计划，按要求填写患者术前评估与讨论表。与患者及家属进行术前谈话，签订手术同意书，并由术者填写手术通知单，送交介入手术室，统一安排手术。 2、手术医师消毒前协同手术室护理人员共同完成术前核查； 3、对危重病人或特殊诊疗者，必须由临床负责医师陪同检查，并做好急症处理的准备工作； 4、诊疗完毕后，操作者应认真完成手术经过记录，并开出术后医嘱，助手包扎伤口并细致观察病人反应； 5、协同护理人员完成术后核查，并双方在手术核查表签字确认； 6、手术时严格遵守无菌操作规程，对一切违反无菌操作原则的现象立即采取补救措施。 7、按要求作好医、患X线防护工作。 三、介入手术室工作制度（护理组） 1、护理部人员必须了解手术操作方案及步骤,准备好手术中全部用物。 2、手术前协同手术医师核查病人基本情况及介入诊疗方式、部位。按规定做好患者接送工作。 3、记录术中病人用药、给药时间及监测生命体征变化，配合手术医师处置术中病情变化。 4、术后协同手术医师核查术中情况及手术器械是否完备，确认无误后于手术安全核查单签字。 5、手术结束后通知临床科室医生接回患者并交代手术后注意事项。 6、负责手术后手术器械、导管的整理、清洗、消毒工作。一次性介入器械需进行消毒毁形，毁形登记，并按规定进行无害化处理。非一次性手术包及时清洗并打包，送供应室消毒。 7、负责参与手术的费用记账，应于手术后及时完成。 8、有接台手术，由白班护士招呼保洁员进行台间卫生清扫并进行消毒。 9、日常需定期自查急救器械及药物情况，以备应急时急救器械运转正常，急救药物准备齐全。 四、介入手术室工作制度（技术组） 1、每日上班开机前应先检查机房的温、湿度，环境允许方可开机。 2、检查病人前先作机器预热工作，禁止在未预热状态下检查病人；发现机器出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。 3、检查前应仔细核检查机器各部件的运转情况和安全性能；注意观察机器有无故障提示。 4、患者的物品应有固定的存放位置，不可随意放置，以免丢失或影响设备运行； 5、检查操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定；危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，协助指导移动病人和摆体位，以免因检查操作而加重病情，发生意外；限制室内人数并作好防护。 6、技术组负责手术患者登记工作，对所有检查要认真地进行登记、编号、发送。 7、技术组负责管理DSA影像资料的传送、刻盘、储存等工作 8、机器房钥匙由专人保管，非本机操作人员未经许可，严禁操作使用，所有机器维修工作应由专门技术人员负责，其他人不能自行拆修； 9、设备出现故障后由技术组人员先行负责检查故障原因，能自行处理由技术组专职人员汇报设备科后自行组织人员维修，若不能自行处理上报设备科报请厂家或聘请相关技术人员进行维修； 10.每次设备故障原因及维修情况必须准确记录在案； 11、技术组人员负责日常设备维护，需定期专业保养可上报设备科，由设备科联系专业人员进行保养。 12、保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯，并在机器复位切断电源后进行清洁卫生工作。 13、病人检查结束离开检查室前，应仔细检查是否有物品遗落；及时请保洁人员清理污物。 五、介入手术室管理制度 1、严格执行各项规章制度和操作规程。 2、DSA须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量，每秒的流量须在医生的指导下操作，技师负责记录。 3、DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。发现有异常情况应立即停止使用，并报上级及维修人员：临床其他科室人员参与手术时必须接受本科技师指导。 4、DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，室温相对恒温，严禁吸烟，以保机器安全使用。 5、在导管室工作的所有工作人员，均须严格遵守无菌操作原则，其他无关人员不准入内。保持室内肃静和整洁。 6、非本科工作人员利用导管床进行手术时，必须提前联系，并开具申请单、交费、由介入手术室统一安排。手术通知单必须手术前一日交导管室以便准备，急症手术通知必须主治医师或值班医师签字。 7、介入室的药品、器材、辅料均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电器和氧汽设备应该常规检查，以保证手术正常进行。介入室器械一般不得外借，如外借时必须经介入室主管副院长同意，麻醉药品和剧毒药品应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。 8、无菌手术与有菌手术应该分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、材料、药品、辅料等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和辅料。 9、介入室必须24小时安排专人值班，以便随时进行各种急诊介入手术。 10.介入室对施行手术的病员应作详细登记，协同有关科室预防医院感染和研究感染原因，及时纠正。 11、接手术病人时，病人要穿医院手术衣服进入介入手术室，要带病历核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。 12、进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。 13、入室人员均需戴口罩、帽子、穿本室工作衣、裤，室内套鞋套或室内鞋。参加手术者按规定更换本室所备刷手衣、裤。按刷手规则刷手，手术毕将衣、裤、鞋帽放回指定地点。 六、介入手术室安全管理制度 1、安全管理 （1）、防止接错患者 病人入室后采用“反向询问”、“腕带”两种身份识别方法对手术患者佩戴的“腕带”准确核对患者身份，接患者时做到十查，即查病室床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、是否备皮、术前用药执行情况、碘过敏试验结果及随带药品。 （2）、防止用错药 ①、严格执行“三查”、“七对”。 ②、特殊药品用药前请术者核对安瓿上药物名称及剂量。 ③、注意保留安瓿备查。 （3）、避免因物品准备不妥而延误介入手术时间。 （4）、防止导管、导丝或钳头等物遗留于血管或体内 （5）、防止管理不善而造成医疗缺陷 ①、各种急救药品（含毒、麻、限剧药）应有明显标志，用后及时补充，定点放置，专人负责保管。 ②、介入手术过程中因特殊情况必须离岗时，应对本岗中的一切治疗及有关工作进行全面交待。 ③、各项精密、贵重仪器在交接过程中，必须填卡登记并签名。 ④、手术完毕后应由主管医师详细交待注意事项。 （6）、防止意外和并发症 ①、接送过程中防止撞伤、摔伤患者。 ②、神经外科病人血管内介入治疗时，注意手脚束缚带勿过紧。 ③、造影前，协助检查高压注射器设定程序，以避免压力过大损伤血管。 （7）、防止火灾和爆炸 ①、杜绝室内一切火源，严禁使用明火。 ②、下班（离室）前，关闭所有电源。 2、防止发生院内感染 ⑴、严格限制进入手术间的人员。进入人员戴口罩、帽子，换鞋、更衣。 ⑵、术中减少不必要的人员流动和谈话，外出必须换外出鞋。 ⑶、术中医护人员加强协作配合，尽量缩短手术时间。 ⑷、医护人员术中应随时注意自己和他人有无违反无菌操作行为，并应及时纠正。 ⑸、每月对医护人员的双手进行1次细菌检测。 ⑹、连台手术时，医护人员应更换手术衣，地面及器械台应用消毒液擦拭，并行空气消毒。 ⑺、无菌物品专室专柜存放。 ⑻、对各类消毒灭菌物品和消毒液，每月做1次细菌培养。 ⑼、坚持执行清洁卫生制度，介入手术室定期进行空气消毒，每月做空气培养1次。其他房间如控制室、暗室、洗手间、更衣室、储藏室、杂物间、观察室、清洁间均应定期打扫，保持清洁卫生。 ⑽、乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者术中、术后注意事项： ①、手术间内应有红色的血液／体液隔离标记。 ②、敷料、器械应使用一次性用品，用后放入专用袋中，送往焚烧炉焚烧。 ③、术后，污水桶中按比例加入消毒液，达到消毒目的之后倒入下水道中。室内设备如器械台、导管床和地面用消毒液擦拭。 ④、手术间通风，再次进行空气消毒。 ⑤、工作人员离开前，用消毒液洗手。 七、介入手术分级管理办法 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。 （一）、手术的审批 1、一级手术：由主管的主治医师以上医师审批确认，并签发手术通知单。 2、二级手术：由科主任审批确认，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。 3、三级手术：由科主任审批确认，由副主任医师以上医师报批手术通知单。 4、四级手术：由科主任审批确认，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。 （二）、手术资格准入的审批 1、一级手术：申请者向所在科室提出书面申请，该申请人所在医疗小组的所有医务人员对其进行考核，做出综合评价后报各临床科室医疗质量控制小组审查，审查通过后报医务处备案并发放相应的准入证。 2、二级手术：申请者向所在科室提出书面申请，各临床科室医疗质量控制小组对其进行考核，做出综合评价，考核合格报医务处备案并发放相应的准入证。 3、三级手术：申请者向所在科室提出书面申请，各临床科室医疗质量控制小组对其进行考核，做出综合评价后报科室核心领导小组审查，审查合格后报医务处，再由院医疗质量管理委员会的专家对其进行评估，考核合格者发放相应的准入证。 （三）、高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处处长决定自行审批或提交分管医疗的院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 （四）、急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。 （五）、新技术、新项目、科研手术 1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，填写《重大、危重手术申请单》，经科主任签署同意意见后报医务处，由医务处的医疗干事深入临床手术的各项准备情况后做出审核意见，并备案，必要时提交医务处处长或分管医疗的院长审批。 2、高风险的新技术、新项目、科研手术凡科室填写《新技术、新项目申报表》，医务处组织相关专家进行论证，通过论证的项目报分管医疗的院长审批后向医院上级主管部门提交申请。申请的新技术、新项目、科研手术必须经上级主管部门同意后方实施。 （六）、其他特殊手术 被手术者系中央、省保健对象或市一级保健对象的。 可能导致毁容或致残的。 已经或预期可能引致司法纠纷的。 本院因术后并发症需再次手术的。 外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。 大器官移植手术。 以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 （七）、外出会诊手术 本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《株洲市中心医院医师外出会诊管理条例》的要求办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本办法所规定的相应手术级别。 （八）、外藉医师在本市行医手术的执业手续按国家有关规定审批。 八、介入各级医师手术的权限 1、低年资住院医师：在上级医师的临场指导下，可主持一级手术。 2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 4、高年资主治医师：可主持三级手术。 5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 8、对有特殊专项手术的资格准入，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院所受聘的手术权限。 九、介入器材管理制度 1、严格控制介入器材销售价格，统一招标，确保进货渠道的合法性。 2、严格执行介入器材专人专库管理、使用前认真核对措施，严防使用过期的介入器材。 3、严格实施介入手术耗材的一次性使用原则。 4、严格落实介入手术耗材使用后集中销毁措施，尽量减少医疗垃圾的污染。 5、严格执行介入手术植入器材（各种动静脉支架、先心病封堵器、心脏起搏器及弹簧圈等）的登记备案制度。 6、严格执行介入手术植入器材后定期随访制度。 十、介入手术室24小时工作制度 1、为保证全院各科室介入手术顺利实施，病人安全得到最大化保障，介入手术室制定全日24小时（包括周六、周日）无缝隙工作制度。 2、护士长负责介入手术室护士排班工作，技师长负责手术室技师排班工作，科主任负责介入医生的排班工作。白班人员负责当日白班安排的择期手术及急诊手术，夜班急诊由副班人员负责，必须半小时内开展工作。 3、节假日原则上不安排择期手术，需安排手术按急诊手术处理，由急症班次人员负责，该班次人员必须保证24小时随叫随到，不服从安排者，个人承担一切后果。 4、24小时急诊手术响应流程见急诊手术响应流程图。 十一、介入手术室设备安全管理制度 1、保持机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。 2、每天开机前应仔细检查，保证设备处于安全工作状态。 3、严格遵守操作规程，使用中遇有异常情况应立即切断电源。严禁机器“带病”工作。 4、实行专机专人负责制，责任人负有保管、维护、使用指导、监督的责任。 5、技术组人员负责本科室设备的管理、定期保养、定期检查设备的接地可靠性，防止高压电击事故。 6、新安装或经大修的设备需经有关部门验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。 十二、介入手术室设备操作安全制度 1、对大型医疗设备，操作人员必须有《大型医疗设备上岗证》，否则是违法操作。 2、保证患者安全：在对医疗设备进行操作时，首先应保证被诊断或被治疗患者的安全。 （1）、医务人员在操作前，应对所用设备进行检查。发现异常情况应停止该设备的使用，及时通知科内相关人员，并与维修人员取得联系。 （2）、不允许操作不熟练的医护人员独立操作，尤其是操作不当会对患者造成伤害的治疗设备和抢救设备。 （3）、对于操作不当会造成患者伤害的设备，应当重点标注操作规程和应急方法，标识在操作者容易看到之处。 3、保证操作者安全：操作设备的医护人员应加强设备使用知识学习，尤其是操作者操作对身体有害的设备（如：X线机），应做好自身防护。 4、保证设备安全：操作人员应对设备安全给予重视。在使用时应严防倒伏、跌落、碰撞、水浸及其它人为的损坏情况发生。 十三、设备使用制度 1、X线机必须由放射科熟悉机器性能具有相应资格的操作人员操作，放射科医师和技术员应了解机器使用方法，严格遵守操作常规，避免因不当使用而引起的机器故障。 2、DSA、 CT、MRI工作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备上岗合格证。 3、机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的基本功能并做好测试记录，保证设备正常开机使用。做好基架，床面及控制台的清洁工作，检查机房内配备的辅助用品及防护用品等，做好检查前的各项准备工作。 4、按照影像操作规程及设备使用方法，摆放病人正确的体位，设置合理的检查条件和参数，以保证得到符合诊断要求的影像检查资料。 5、设备使用过程中应注意是否正常运转，有无异常现象，如发现有异常的声音，气味和任何故障应立即停止使用，通知维修人员到场检查。 6、其他科室医师使用本科设备需得到放射科同意，事先预约，由放射科工作人员告知使用方法。使用完毕应经放射科人员进行验收后方可离开机房。 7、每日工作结束后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备的使用记录。 8、工作结束后，清点机房内的防护用品及辅助用品。做好设备和机房的清洁工作。 十四、设备维修保养制度 1、放射科机器维修，保养工作，由设备科或放射科专职维修人员负责。 2、放射科的检查设备需有日常运行情况，故障和维修记录。 3、定期进行机器的检查，保养和清洁工作。 4、设备发生故障时，维修人员应随时相应，立即检修，尽可能排除故障。不能修复时，立即与设备科和设备供应公司维修人员联系，并即使向科主任汇报和说明情况。 5、督促本科医技人员严格按操作规范使用设备。 6、每周巡视所有设备运行情况 十五、介入诊疗室药品管理制度 1、注射药、内服药、外用药严格定点分类放置，药柜清洁、标签清晰，无过期变质。 2、麻醉药品按的存放须符合麻醉药品管理要求严格管理，专柜放置，使用有登记。 3、贵重物品加锁保存。 4、抢救药品须固定存放于醒目位置或专用抢救车中，易于取用。 5、每日专人负责清点并记录，账目相符，定期检查药品有无过期失效、变质，缺少时应及时补齐。 十六、介入治疗室常备药品及要求 （一）、导管室日常应配备药品 1、局麻药：利多卡因。 2、对比剂：非离子型造影剂。 3、抗凝和溶栓剂：肝素钠、尿激酶。 4、止吐剂：欧贝。 5、肾上腺皮质激素类药：地塞米松。 6、镇静剂：安定。 7、抗过敏药：非那根等。 8、中枢兴奋剂：尼可刹米、洛贝林、回苏灵。 9、抗休克血管活性药：肾上腺素、多巴胺、阿拉明。 10.强心药：西地兰。 11、抗心律失常药：利多卡因、阿托品。 12、抗心绞痛药：硝酸甘油。 13、平喘药：氨茶碱。 14、降压药：乌拉地尔。 15、生理盐水、10％GS、50％GS、低分子右旋糖酐。 16、肝素钠中和药：鱼精蛋白。 （二）、临时配置药品 可备置或根据治疗需要临时配置化疗药物、抗生素、栓塞材料等。 十七、放射介入中心操作规程 （一）、放射介入科病人接诊规则 1、病人自进入我科，即为我科室服务对象，一直到病人在我科室相关事宜处理 完毕的整个过程及时间段，均为我们的服务范围。 2、各岗位接诊病人要耐心仔细，态度和蔼，要以病人为中心，要用爱心和病人 交流。 3、手术医师提前到病房看病人，做好术前的解释工作，告知其手术地点。对手续不全或其他不能满足介入手术的患者时，应解释明白，不能推卸责任。 4、登记患者的相关信息，做好对患者术前确认及术前准备工作。要以礼相待，耐心询问和解释。 5、给病人作检查和治疗时，应耐心细致，关爱病人，并做好患者的衣着处理， 检查完毕应及时告知患者术后的有关事项。 6、任何岗位任何人不得以任何理由与病人发生争执，遇到特殊情况应及时请示上级医师或科主任。 （二）、放射介入科DSA操作规程 1、设置 DSA 运转环境（温度、湿度等），开启电源开关。 2、检查 DSA 各部运转是否正常。 3、术前准备：输入病人资料，调整高压注射器，确定摄影方式。 4、进行透视，导管到位后进行 DSA 摄影。 5、图像后处理。 6、机器复位，关闭电源。 （三）、放射介入科工作站操作规程 1、开机操作顺序：先开启总电源，核查电源灯指示无误后，开启UPS电源，然 后依次开启工作站，要仔细观察开机是否正常，各启动指令是否正常。待进入正常工作界面后，方可工作。 2、认真核对病人信息输入是否正确。 3、对于传至图像工作站的图像信息要认真与病人检查申请单核对，核对无误 后，再认真调整图像窗位与窗宽，达最佳状态打印胶片。 4、胶片打印信息发送后，要认真观察打印指示是否正确，打印机运转是否正常。 待打印胶片从相机传送出来，并核对照片上所有信息是否正确。 5、打印机需要换装胶片时，要先按OPEN按钮，自动打开相机，取下胶片盒后， 将新胶片换入，然后归位胶片暗盒，关闭相机门。 6、关机程序：先关闭打印机电源，依次关闭工作站应用程序，然后关闭UPS电 源，最后关闭总电源。 7、在各操作过程中，如果发现异常情况，应及时与维修人员联系通知。 十八、放射介入病例随访制度 1、目的：防止术后并发症，为患者提供优质服务，提高诊治水平。 2、凡介入治疗的病例，术后24小时撤出穿刺点敷料，并告知管床医生注意事项，病情特殊的需在病例中记载。 3、术后随访至患者病情稳定出院。 十九、介入手术室人员入室规则 1、应严格执行无菌技术，入室人员必须严格控制，除参加手术的医生、本室工作人员、进修人员、维修人员，其他人员不得随便出入。如有特殊情况，应通知科主任及护士长。 2、进入导管室人员必须经工作人员出入处换鞋，更衣，按要求戴好口罩、帽子。 3、工作人员每年体检 1 次，按规定注射乙肝疫苗。患有急性传染病者不准入室工作。患有呼吸道感染、皮肤感染者，不宜入室。 4、进入手术间之推车轮子必须经消毒垫后方可进入，非手术用品不得带入手术间。 5、入室后要轻声、轻走、轻动作，保持室内肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟，手术进行时尽量不从正门进入。 6、工作需要外出时，必须更换外出鞋，更换外出衣。 7、工作人员离室时应换下手术衣裤、口罩、帽子、鞋等放于指定位置。 二十、介入手术室参观制度 1、参观人员进入手术室必须手续齐全,经护士长批准后方可入内。 2、参观人员必需更换手术室专用衣、裤、鞋，按照要求着装。 3、每个手术间参观人员不得超过2人。 4、参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。 5、参观人员进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少走动。 6、参观人员需听从手术间护士的管理。 7、参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，衣服交于门管工作人员。 8、病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，科主任及手术室护士长同意，方可参观。 9、实习同学必须在老师带领下于指定手术间参观，不可互窜手术间。 10.参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。 二十一、介入中心三级医师负责制度 1、在本科室的整个工作中，严格履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示， 即二级医师应对一级医师的诊疗工作负责，三级医师应对二级医师及一级医师的诊疗工作负责。科主任对全科诊疗工作负责。 2、医师三级负责制体现在介入诊疗、报告书写及诊断、值班、解决疑难及处理与患者有关的医疗问题等方面。 3、在各种检查及诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。 4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。 5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。 二十二、放射介入中心疑难病例讨论制度 1、疑难病例讨论由科主任或主任医师主持，由行政医师组织科内有关人员参加，并汇报病例。 2、疑难病例的范围：平时工作中下级医师认为疑难的、住院手术证实的有教学意义的、误、漏诊的病例。 3、住院医师平时遇到的疑难病例，随时都可以请上级医师会诊并进行病例讨论。 4、疑难病例片一般在科内讨论，若遇有特殊病例，需要临床医师参加时，则邀请有关医师参加。手术证实病例邀请病理科医师参加。 5、每次疑难病例讨论时，必须事先由行政医师和特殊检查医师做好准备，负责有关材料加以整理，作好发言准备。并指定专人作好记录。 6、讨论时按照由低年资到高年资的顺序先后发言，也可由主持人指令其他医师发言，负责介绍及解答有关病情、诊断等方面的问题，并提出分析意见或总结经验教训。 二十三、介入手术室不良事件上报、登记制度 1、发生不良事件后，首先要积极采取抢救措施，并向科主任汇报，严重的不良事件要立即报告有关部门（如医务科、护理部）及院长办公室。 2、发生严重的不良事件的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁，藏匿、转移、换等方式来改变其原貌，患者标本须保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究行政责任，直至刑事责任。 3、科室设有不良事件登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性事故除及时向护士长汇报外，应于1-3天内提交书面材料。 4、根据不良事件的性质与情节，护士长要于事故发生后1天内，差错发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，肯定性质，查明原因，提出意见及防范措施，并及时汇报护理部。 5、每个科室每月组织分析讨论会，并向护理部提交不良事件报表。 6、凡实习进修人员发生的不良事件或指使陪人、陪护工，卫生进行其职责范围以外的技术操作而发生的不良事件，均由带教人及指使人承担责任。 7、发生不良事件的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导与他人发现与查证，须按情节轻重加重处分。 8、为了弄清楚事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时须本人参加，允许个人发表意见，处理决定后领导要作思想工作，以达教育的目的。 9、护理部应组织护理部不良事件鉴定小组，对全院护理不良事件进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，订出防范措施。 二十四、放射科（包介入科）医疗差错事故防范 措施及处置程序 为了加强对放射科医疗质量和安全医疗的管理，防止发生医疗事故和医疗争议，根据相关的法规、制度，并结合放射科的特点，主要抓好以下几个方面的工作。 （一）、 认识放射科工作特点 1、放射科工作量大，检查设备和种类多，各类检查和报告均限时完成，容易忽视检查和诊断细节，造成不同程度的技术和诊断缺陷，甚至误漏诊。 2、各种检查都有其适应症和禁忌症，禁忌症患者易因工作疏忽接受检查。 3、各类造影、增强所使用的碘剂可能引起不同程度的过敏反应。 4、尽管各类介入诊疗技术创伤小，也都难以避免不同程度的不良反应和并发症。 5、不少放射检查需要预约进行，有些检查预约时间较长，可能引起病人及家属的不理解。 6、放射检查是整个诊疗工作的一部分，与其他环节相互影响。其他环节的问题也可能引起对放射检查的不理解或不满。 （二）、放射科常见的医疗事故争议 1、各类检查的误漏诊。 2、未能按限时要求检查或出报告。 3、同一病人前后报告不一致。 4、碘过敏反应。 5、介入诊疗的不良反应或并发症，如：肠穿孔、异位栓塞、栓塞综合征等。 （三）、放射科医疗差错的防范措施 1、科主任以身作则，做好各方面的工作，严格履行职责，遵守制度，优化工作流程，制定诊疗方案，对疑难病例及时组织会诊。 2、各专业组长做好本组内各方面的工作，对本组下级医师做好指导工作，遇到疑难病人及时提请全科讨论。 3、坚持每日早会，定期举行的科务会议，学习、贯彻、落实有关的医疗卫生管理法律和行政法规部门规章和诊疗护理规范，交流提高医疗质量、减少医疗差错的心得体会，从而有效地规范科室内全体成员的医疗行为。 4、辐射防护制度：如做检查时，照射野应尽可能地缩小在检查范围。不受检部位(尤其是敏感器官)用防护衣掩盖，尽可能减少曝光量，使患者照射剂量减到最低程度。患者家属不得进人机房，遇到特殊情况，如患者需要扶持等，进人机房的家属也必须做好防护措施。 5、影像检查应严格遵守检查的适应证和禁忌证，如早孕患者应尽量避免 X线照射；需使用含碘对比剂的患者，在造影前须了解其有无对比剂过敏或尿毒症等，并行采取必要的过敏防范措施。医院需充分履行告知义务，告知患者检查的风险并签署知情同意书。在行食道、胃肠道钡餐造影等检查前也必须了解有关禁忌证，如胃肠道急性穿孔、急性肠梗阻等。需注射山蓑若碱(654-2)的低张造影患者，必须排除青光眼、前列腺肥大等疾病。 6、严格技术操作常规，牢固树立无菌消毒观念，熟练无菌技术，经常监督、检查，做到一丝不苟。 7、密切科室间的协作关系，放射科业务涉及全院各临床科室，及时与临床科室做好沟通工作，及时得到我科的一些缺陷，同时积极予以处理。 8、各类介入月新日异，要及时开展新技术、新项目，同时对各类可能出现的不良反良做好防范措施。 9、加强放射科教学、科研工作，对低年资医生加强临床指导。 10.对放射科的医疗质量、医疗安全管理做到有组织、有制度（二级阅片制度等）、有计划、经常性的检查督导，随时发现医疗缺陷和安全隐患并及时整改。 （四）、医疗事故争议发生后，应依照下列程序处理 1、立即向组长和科主任汇报，并采取措施保护现场 ①、保管好原始申请单、报告、各类检查和影像资料。 ②、保存各类介入治疗的相关谈话记录、操作记录。 ③、保存从病人取得的组织，送病理检查。 2、立即口头向医务部汇报，并组织科内讨论， 12小时内上交书面材料，内容包括： ①、病员发病情况、检查、诊断、治疗经过。 ②、疾病检查和诊断依据，有无技术差错、误诊、漏诊、延误检查和诊断，诊疗过程中有无缺陷。 ③、手术适应症、手术经过、手术方法，有无手术操作失误。 ④、病情变化后的抢救是否积极、是否请示上级医生，上级医生有无提出意见或表示态度，下级医生是否正确执行上级医生意见。 ⑤、科室对此事件的初步结论和处理意见。 二十五、介入诊疗室危重病人抢救制度 1、在实施高龄、高危、复杂病情和病变的血管介入手术时，护士应密切观察病情变化，及时配合进行抢救。 2、对重大抢救或特殊情况须立即报告医务科、护理部及分管院长。 3、参加抢救的人员必须明确分工、密切合作、听从指挥，严格执行操作规程和规章制度。护士应随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。 4、参加抢救人员必须熟悉掌握心脑血管危重症及介入治疗并发症的抢救操作流程，熟悉各类突发事件应急预案，保证抢救工作顺利进行。 5、护士应严格执行查对制度，对医生下达的口头医嘱，应做到听清医嘱，复述一遍；看清药品，双重检查；事后准确记录。所有药品的空安瓿须经两人核对后方可丢弃。 6、介入室内抢救物品、仪器、药品等，需呈备用状态，物品放置有序。 7、抢救时，非抢救人员及家属不得进入抢救现场，注意保护病人的隐私权，保持环境安静。 8、认真及时记录危重患者抢救护理记录。 9、及时做好患者和家属的沟通及心理护理工作 二十六、操作查对制度 为确保病人安全，特制定操作查对制度： 1、所有操作均需严格遵守查对制度。 2、操作前，必须按照医嘱查对制度，患者识别制度，准确无误确认医嘱和患者。 3、操作中，认真观察和听取病人的反馈，有异常情况立即停止操作并报告医生。 4、特殊操作（如：输血、介入）必须有两名注册医护人员，同时到病人身旁进行查对和病人识别再进行操作。 5、操作后，再次确认医嘱和病人，检查操作器材并按消毒隔离制度处理，随后在医嘱和执行卡上签名，观察和记录操作后病人的反映。 二十七、三查七对制度 1、三查七对 三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。 2、转抄和执行医嘱，要下班核对上班，查对者签字记录。 3、抢救病人时口头医嘱，需按口头医嘱执行制度执行。 4、医嘱不清楚或未签名，不注明时间、剂量、用法时，应问清楚及补上后，方可执行。 5、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。 6、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物合用时，要注意配伍禁忌。使用毒、麻、限、剧药物时，要经反复核对。 7、输血前要经两人查对并登记，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血结束后，保留瓶（袋）24小时，以备必要时核对。 8、无菌手术操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。 9、手术病人术前要查对姓名、年龄、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。 二十八、输血查对制度 1、交叉配血时必须核对床号、姓名、年龄、性别、住院号，抽血时每次1人，如同时输2人或2个以上人的血，应分别执行。 2、取血后查对输血单上的病人姓名、床号、住院号、血型与血量。 3、查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。 4、查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，配血报告有无凝集。 5、血液切勿振荡，加温，血液领回后应在30分钟内输用。 6、输血前必须2人核对无误后方可输入，并由2人在交叉配血报告单上签全名。晚间无2人由值班医生核对签名。 7、输血过程应严密执行无菌操作，注意观察，保证安全。不可随意加入任何药物，防止血液凝集或溶解。 8、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时查对检验。 二十九、口头医嘱执行制度 1、因抢救危急重症患者时，护士可以执行口头医嘱，其他情况下严禁护士执行口头医嘱。 2、护士在抢救时执行口头医嘱，必须将医嘱内容向所开医嘱的医师复述一遍，双方确认后方可执行。并记录好用药时间，保留用过的空药瓶，经两人核对后，方可弃取。抢救结束后，医师应当即据实补记医嘱。 3、如果在执行过程中对医嘱或药物有任何疑问，应立即提出，询问明确后方可给药，避免盲目执行。 4、抢救车（箱）内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处理的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核对。 5、在执行给药的过程中护理人员必须认真负责、全神贯注，严格执行查对制度。 三十、介入手术室病人接送制度 1、接到介入手术室电话通知后，由临床科室医务人员将手术病人送至介入手术室，与介入中心护士办好过床及交接手术，病人入室后采用“反向询问”、“腕带”两种身份识别方法对手术患者佩戴的“腕带”准确核对患者身份。 2、检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食、导尿管、X光片或CT片、更换统一住院服、家属签字等，并注意不带贵重物品入室。无导尿管病人应嘱病人排尿。 3、手术结束后，通知相关临床科室医务人员接回病人，将病人随同病房带来的一切用物与接回科室医务人员当面交清。并告知术后注意事项。 4、危重病人及特殊病人病人，如：主动脉夹层、胸腹主动脉瘤、大咯血、神志不清、休克等随时有病情变化的病人由介入中心医护人员陪同护送至病房或ICU，以保证病人安全。 5、若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病房护送至手术室。 三十一、手术物品清点制度 1、手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次两遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上；术中临时增加的器械或敷料应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记本上的各物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合至皮下时再清点一次。 2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、棉球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。 3、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。 4、体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。 5、器械护士应注意力集中，及时、准确提供手术所需物品。 6、凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起，放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。 7、麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品做他用；麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。 8、开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得交接班。 三十二、介入手术患者知情同意告知制度 1、患者知情同意书，必须由术者或第一助手亲自向患者和家属告知并签字，其中三、四类手术、部分二类手术及高风险手术必须由副主任医师或高年资主治医师（含）以上人员向患者和家属告知并签字。 2、术中告知：手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，由术者或副主任医师（含）以上人员向患者家属进行告知并签字；谈话内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，并应及时向科主任和上级医师汇报。 3、告知内容包括：患者当前病情、手术的必要性及方式方法、手术的可行性、手术可能存在风险、意外及并发症、预后、术后需长期监测或者定期复查的情况、手术费用、有内置入材料需考虑当地民俗、内置入材料有辐射的均需提前告知患者本人及家属，取得同意后方可实施。 4、如果病人对检查、治疗有疑虑，主治医师应当向病人解释，并向上级医师或科主任报告，做出进一步解释。如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应由病人、监护人或委托代理人在知情同意书上签字表达意见。 5、需实施麻醉手术，麻醉医师必须亲自与患者或其亲属详细交待麻醉的方式，可能发生的麻醉并发症及意外情况等，医患双方知情同意并履行签字手续后，方可实施麻醉。 6、使用血液及血液制品前，临床科室管床医师必须对患者或其亲属详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经医患双方知情同意并履行签字手续后，方可安排使用血液及 血液制品。 7、在开展临床实验性治疗时，治疗负责人要如实向患者或其亲属告知所进行的治疗属于临床实验性治疗。在患者或其亲属知情的情况下，履行相关书面知情同意签字手续，方可进行。 8、知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时应由直系亲属或按相关法律程序规定的相关人员和委托代理人签字，方能生效。 9、对于需要抢救的急诊、危重患者，在患者本人无法履行知情同意手续又与亲属无法取得联系，或其亲属短时间内不能来院履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由经治医师提出医疗处置方案，填写相关知情同意书，经科室主任认可，报医务部或分管副院长（或总值班）签字同意后实施。 10.在患者不能行使民事行为能力时，如果出现患者亲属不同意医院拟对患者实施的抢救性治疗措施，如急诊手术、气管插管、使用呼吸机、血液透析、输血、用药等，经治医师向患者亲属明确告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，并详细记录，由经治医师和患者亲属签字，存入病历档案。 11、患者委托代理人时，应由患者本人和拟委托代理人共同签署《授权委托代理书》。被委托代理人应向医师出示个人身份证、与患者关系的户籍资料等作为证明。 三十三、放射介入科新技术引进准入制度 1、鼓励科室人员积极从事新技术引进工作，各项新技术引进与开展必须遵循国家及医院有关规定进行。 2、新技术引进前，须有科主任或主任医师负责做出技术论证，对应用效果及可能出现的问题作出详细分析报告。 3、新技术应用初始必须由副主任医师以上职称人员组织实施并负责。 4、新设备的引进必须进行技术考察、论证及效益分析。 5、国内比较成熟但我院尚未开展的新技术，而且国家及医院未设限者，应用前应获得科主任同意。 三十四、介入中心培训学习制度 为了鼓励大家学习知识，提高业务水平，对科室的学习制定以下制度。 1、每周五上午到放射科由科主任传达院周会精神，并认真贯彻执行。 2、按照医院的要求组织学习相关的文件及读本、会议精神。 3、每月一次科室组织安排科内人员进行相关培训，由科主任负责，若因特殊情况科主任不在，由科内最高职称人员负责组织。参加培训人员必须签名。 培训具体内容分三类：相关法律法规，相关规章制度、业务学习，根据培训内容，现场进行提问，每月由医疗质量控制小组进行考核，并根据考核成绩进行相关的改进，年终考核的成绩将纳入绩效考核的内容。 三十五、介入术前讨论与患者病情评估制度 1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，对患者病情进行正确评估，由科主任或主任医师主持，医务处、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加，定出手术方案，术中、术后观察事项、护理要求等，必要时经分管院长批准，讨论情况记入病历。 2、对一般手术，介入专业组也要进行术前讨论与患者病情评估。 3、术前患者病情评估情况与讨论事项需填写“术前讨论单”，由术者及上级医师签字。 4、术前讨论时，管床医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业组的诊断及治疗方案，必要时检索资料。 5、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。 6、科主任最后指导、完善制定出治疗方案；一般手术至少由一名副主任医师最后决定治疗方案。 7、术前谈话应有术者或本科室高年资医师参加，医师应当将患者的病精、医疗措施、医疗风险、手术时间等如实告诉患者，及时解答患者咨询，避免对患者产生不利后果。并由术者填写手术通知单，送交介入手术室，统一安排手术。 8、对高危手术、器官体破坏性等手术，特殊患者（如高级干部、港澳台同胞、海外侨胞、外籍人士）的手术，除做好手术讨论与评估外，还必须在术前报告医务处和业务副院长批准后方可实施。 三十六、使用高质、高耗医用材料告知制度 使用高质、高耗医用材料告知：由主管主治医师（含）以上人员向患者和家属进行告知并签字。 告知内容包括：患者当前病情，使用高质、高耗医用材料的必要性。若该类材料属自费项目尚须向患方告知并签署自费药品或材料使用同意书。 三十七、入科急诊制度 1、各科医师应根据患者病情，电话及时联系介入科，需要在会诊单上签注“急”字，介入科立即派人会诊，鉴定介入手术同意书。 2、检查病人时，必须强调安全、快速、细心、谨慎。 3、重危患者应由经治医师携带急救药品陪同检查、治疗。 4、遇有疑难诊疗问题，应请上级医师指导处理。 5、白班优先安排急诊手术。 6、非上班时间，医、护、技人员，接到急诊手术电话，30分钟内赶到介入科，做好术前准备。 第五章、介入准入制度 一、株洲市中心医院外周血管介入诊疗医师资质授权管理制度 外周血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管穿刺途径对除颅内血管和心脏冠状血管以外的其他血管进行诊断或者治疗的技术，不包括经血管途径对肿瘤性疾病进行诊断或者治疗的技术。为了确保介入诊疗操作的安全和质量，明确各级医师操作权限，根据卫生部《外周血管介入技术管理规范》结合我院实际，特制定本制度与流程。 介入诊疗医师资质授权制度 （一）、外周血管介入诊疗医师。 1、取得《医师执业证书》，执业范围为外科或医学影像和放射治疗专业。 2、有3年以上内科、外科或者放射介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 3、经过省级卫生行政部门认定的外周血管介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。 4、开展三级以上外周血管介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求： （1）、有5年以上内科、外科或者放射介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 （2）、经卫生部外周血管介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。 （二）、专业护士及其他技术人员经过外周血管介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。 （三）、拟从事外周血管介入诊疗的医师应当接受不少于6个月的外周血管介入诊疗系统培训，并经考核合格。拟从事三级以上综合介入诊疗的医师应当接受不少于12个月的系统培训，并经考核合格。 二、株洲市中心医院综合介入诊疗医师资质授权管理制度 综合介入诊疗技术是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入诊疗技术的总称，主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。其中，非血管介入疾病诊疗是在医学影像设备引导下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术；肿瘤介入诊疗是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断断和治疗的技术。为了确保介入诊疗操作的安全和质量，明确各级医师操作权限，根据《综合介入技术管理规范》结合我院实际，特制定本制度与流程。 介入诊疗医师资质授权制度 （一）、综合介入诊疗医师。 1、取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。 2、有3年以上综合介入临床诊疗工作经验。 3、经过省级以上卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。 4、开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求： （1）、有5年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 （2）、经卫生部综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。 （二）、专业护士及其他技术人员经过相关综合介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。 （三）、拟从事综合介入诊疗的医师应当接受不少于6个月的系统培训，并经考核合格。拟从事三级以上综合介入诊疗的医师应当接受不少于12个月的系统培训，并经考核合格。 三、株洲市中心医院神经血管介入诊疗医师资质授权管理规定 神经血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或经皮穿刺途径在头颈部和脊柱脊髓血管内进行的诊断或者治疗的技术。为了确保介入诊疗操作的安全和质量，明确各级医师操作权限，根据卫生部《神经血管介入技术管理规范》结合我院实际，特制定本制度与流程。 介入诊疗医师资质授权制度 （一）、神经血管介入医师。 1、取得《医师执业证书》，执业范围为外科、内科或医学影像和放射治疗专业。 2、有3年以上神经内科、神经外科或者放射介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 神经外科医师需要接受神经内科、医学影像和放射治疗至少各9个月的培训；神经内科医师需要接受神经外科、医学影像和放射治疗至少各9个月的培训；医学影像和放射治疗医师需要接受神经外科和神经内科至少各9个月的培训。 3、经过卫生部认定的神经血管介入诊疗手术培训基地系统培训并考核合格。 （二）、专业护士及其他技术人员经过神经血管介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。 （三）、拟从事神经血管介入诊疗的医师应当接受不少于12个月的系统培训，完成规定病例数,有培训机构的培训证明,并经考试、考核合格的,认定达到规定的培训要求。 四、介入手术室专业技师准入制度 1、进入手术室的技师需大专及以上影像技术专业毕业，并取得DSA大型设备上岗证。培训技师未取得DSA大型设备上岗证前不得单独上岗，需有证技师同班、签名。 2、上岗前，经过手术室专业岗位的岗前培训，有培训记录。 3、岗前培训内容包括：手术室各项制度、岗位职责、工作流程、无菌技术操作、常用操作规程、消毒灭菌基本知识、常用手术体位安置、常见手术配合等。 4、根据培训内容进行理论和操作考试，考试合格后方可准许进入手术室工作。 五、介入手术室专业护士准入制度 1、进入手术室的护士首先必须通过岗前培训并取得介入护士资质。 2、手术室护士在上岗前，必须具有护士注册证书，并经过手术室专业岗位的岗前培训，有培训记录。 3、岗前培训内容包括：手术室各项制度、岗位职责、工作流程、无菌技术操作、常用操作规程、消毒灭菌基本知识、常用手术体位安置、常见手术配合等。 4、根据培训内容进行理论和操作考试，考试合格后方可准许进入手术室工作。 第六章、信息管理制度 一、病人信息安全管理制度 1、尊重并保护病人的个人隐私，除了在与病人签署的陷私政策以及其他公布的准则规定的情况下，不随意公布与病人个人身份有关的资料，除非有法律或程序要求。 2、所有检查信息将得到PACS/RIS系统的安全保存，并保证在和国家规定的时间内不会丢失。 3、严格遵守用户帐号使用登记和操作权限管理制度，对用户信息专人管理，严格保密，未经允许不得向其他人泄露。 4、医院信息部门定期对相关人员进行网络信息安全培训并进行考核，使员工能够充分认识到网络安全的重要性，严格遵守相应规章制度。 5、严格执行本规章制度，并形成规范化管理，建立健全信息网络安全小组。安全小组由单位领导负责，网络技术、客户服务等部门参加，并确定两名安全负责人作为突发事件处理的联系人。 二、放射介入科数字化影像资料管理规定 介入科影像已全部实现了数字化存储、传输（PACS），为了保证介入科数字化资料的安全和充分发挥数字化影像资料的科研价值，在医院相关信息网络安全规定的基础上，再作如下补充规定： 1、患者作相关的影像检查后，技术员将数字图像资料传至 PACS 保存，并核对是否保存成功，可随时调取。 2、图像资料保存在 PACS 的同时，照出相应的胶片，将胶片交由医生发报告。 3、住院患者检查的图像资料由介入科医生打印报告，同时报告系统将患者的报告和图像打包发到临床科室，临床科室可以调阅报告和图像。 4、教学和科研的所需资料须将相关课题文件报医务部批准、再到科研科批准，最后由介入科主任根据科研题目与所要求 COPY 的资料吻合情况，确认并签名后方能取 COPY 资料。由介入科 PACS 系统管理员以刻录光盘的形式刻录给申请医生，光盘由申请医生提供。 5、患者遗失照片要求补照片时，必须经科主任批准，并按物价局规定到介入科登记处定价、医院收费处交款后，由 PACS系统管理员重新照片并交给患者。 6、任何人不得在PACS系统及医生工作站插入u盘copy资料，或做与工作无关事情。 第七章、放射介入常见疾病诊疗规范 一、选择性血管插管技术 【 适应证 】 各种病变的动脉造影,动脉内化疗灌注和动脉栓塞术均可采用本技术。 【 禁忌证 】 1、 欲选择插入动脉径小于所用导管直径或已闭塞。 2、 当手边器材难以完成选择性插管时切忌硬性操作。 【 器 材】 一般选择性动脉插管的导管及导丝均可用于本技术，采用直径较细的导管，如4F和5F,选用头端较软的导管，以便在导丝先行进入后能随之进入靶血管。超滑导丝几乎是超选择性插管必备的器材，最好选择前端具有15弯头者，利于进入迂曲的血管。前端柔软的超硬导丝在导管难以跟进时有特殊价值。同轴导管系统虽然价值较昂贵，但对于超选择性插管困难者和脑血管插管有重要价值。 【 操作步骤 】 1、 入路：总的来讲可分为上入路和下入路（Seldinger技术），正确选择入路可提高选择性插管成功率。 （1） 下入路：经股动脉穿刺插管，可完成大部分患者的选择性插管，当骼动脉十分迂曲时，导管经过几个弯曲与血管壁磨擦力增大，操作往往困难，可采用长导管鞘（10cm～20cm），鞘壁有钢丝加强者为佳。 （2） 上入路：可经肱动脉，腋动脉或锁骨下动脉穿刺插管。主要用于下入路常规选择插管困难者，动脉先向下行，再折返向上和有多个此类弯曲者经下入路插管往往十分困难，导管进入第一个弯度时再向前插送极易弹出。经上入路进入此类血管则变得十分容易，原因是原先的多弯曲经上入路变为单弯曲，导管能顶靠在下行的血管壁向上推进，甚至腹腔动脉闭锁由肠系膜上动脉至胰十二指肠下动脉提供侧支者亦能超选成功。 2、 利用导管的形态插入相应的动脉：目前所用导管已塑形，可适用于不同的动脉插管，一般Cobra导管的适用范围最广；Yashiro螺旋导管适于纤曲的肝动脉插管；Simmons导管适于腹腔干过长者。尚可采用术中导管塑形的方法。 3、 导管跟进技术：为最常用的超选技术，当导管进入一级血管分支后不能继续前进时，可先将超滑导丝插入靶动脉，由助手拉直导丝，术者推进导管沿导丝进入。关键是导丝较深地插入靶动脉，形成一定的支撑力，必要时可用超硬导丝支持，送导管时导丝切勿跟进，撤导丝时应缓慢回抽，过快会将导管带回弹出。当导丝可进入靶动脉而导管由于其硬度和固有的角度不能跟进时，将其撤出保留导丝于靶动脉，换用较柔软的导管。 4、 导管成襻技术：在常规方法不易超选择和手头可选择的导管型号较少时，是一种有用的技术。主要用于动脉主支过于向上或水平开口和向上走行较长并向上折返者。常用Cobra和猎人头型导管。方法为：先将导管选择性插入肾动脉，肠系膜上动脉或对侧骼动脉，当管端进入超过5cm以上时，继续旋转并推送导管，使之成襻状并由原插入的动脉退回腹主动脉内。 5、 同轴导管技术：利用同轴导管系统进行，主要用于脑动脉超选择性插管或肝动脉亚段栓塞及各系统的超选择性插管。将外导管插至靶动脉口，内导管插入导丝一并送入，到位后抽出导丝注入造影剂观察局部血管分布走行即可。必要时可用弯头超滑细导丝引导入靶动脉，推送微导丝到位，DSA的路径图（Roadmap，即透视减影）功能对超选择插管十分有帮助。 【 注意事项 】 1、 勿硬性操作和选用安全性高的器材可预防动脉内膜损伤。 2、 动脉痉挛时痉挛的动脉呈细线状，造影剂及导丝难以通过患者常感局部疼痛，甚至虚脱。可立即采用2％利多卡因5mL或罂栗碱30mg局部动脉内注射，多可解除痉挛。 二、经导管动脉内药物灌注术 （一）动脉内化疗术 【 适应证 】 1、 脑原发性和转移性恶性肿瘤。 2、 颌面部原发恶性肿瘤 如鼻咽癌，舌癌，上颌窦癌，牙龈癌，甲状腺癌等。 3、 胸部恶性肿瘤：如肺癌，食管癌，乳腺癌和局部复发的乳腺癌。 4、 腹部恶性肿瘤：如肝癌，胃肠道癌，胆道系统癌，胰腺癌，肾癌，发性腹部转移瘤。 5、 盆腔恶性肿瘤：如膀胱癌，前列腺癌，直肠癌，卵巢癌，子宫癌和盆腔转移瘤。 6、 骨胳和软组织恶性肿瘤 如骨肉瘤，尤文氏瘤等骨恶性肿瘤，骨转移瘤和各种软组织恶性肿瘤。 【 禁忌证 】 1、 严重出血倾向。 2、 通过适当的治疗难以逆转的肝肾功能障碍。 3、 严重恶液质。 【 器 材 】 1、 常规器材：主要包括18G血管穿刺针，导丝和选择性导管。 2、 特殊器材：主要用于更精确的超选择性插管和各种不同的药物灌注方式。 （1）、同轴导管系统：由内径为0.038的选择性导管，3F导管和0.025导丝组成。主要用于超选择性动脉插管。由于其价格昂贵，并且一般超滑导丝配合性能良好的导管，超选择性插管多不困难。因此同轴导管系统在国内较少应用。 （2）、灌注导丝：为一空芯的导丝，端部可与注射器连接，作用与同轴导管类似，可用于超选择性化疗灌注。 （3）、球囊阻塞导管：用于动脉内阻滞化疗。其外形可塑成各种选择性导管。端部有一球囊与导管壁上侧孔相通，当导管插入靶动脉后，即可通过侧孔向乳胶囊内注射少量稀释的造影剂使之膨胀阻断血流，然后通过主孔注入化疗药物。 （4）、全植入式导管药盒系统：主要用于动脉内长期间断性化疗灌注。详见有关章节。 （5）、药物注射泵：可定时，定量，匀速注射化疗药物，节省人力；可脉冲注药以克服药物因与血液比重不同而形成的层流现象。 【 操作步骤 】 1、 用Seldinger技术行动脉穿刺插管至靶动脉。 2、 行常规血管造影。 3、 行动脉内化疗灌注。 【 注意事项 】 1、灌注方式有：一次冲击性，长期间断性动脉内化疗灌注，动脉内升压灌注疗法，动脉阻滞疗法等。 2、穿刺入路的选择，一次性灌注可选择股动脉入路，中长期灌注选择锁骨下动脉，腋动脉或肱动脉。 3、一般要求超选择性插管后再行灌注，但在超选择性插管困难时或病变范围大（如胰腺癌并腹腔转移等）将导管置于病变近端的胸或腹主动脉行灌注仍是可行的。 4、尽量超选择性插管，避开眼动脉或脊髓动脉等使药物仅进入靶动脉。 5、插管时动作轻柔，以免刺激血管痉挛。 6、使用毒性小及渗透压较低的非离子型造影剂。 7、化疗药物按比例稀释并匀速缓慢注入。 8、灌注前可经静脉注入5mg～10mg地塞米松，据认为可提高神经组织对化疗药物的耐受性。 9、消化道反应，术后给予消化粘膜保护药物，如氢氧化铝凝胶和洛赛克等，必要时应用枢复宁等抑制恶心及呕吐。可采用适当的护肝措施，使药物性肝炎尽快恢复。 （二）动脉内其他药物灌注术 【 适应证 】 1、外周动脉及大动脉血栓形成，血栓栓塞，股骨头坏死均适于采用动脉内溶栓治疗。 2、雷诺病，肠系膜上动脉缺血，脉管炎，插管过程中的血管痉挛或狭窄导致缺血性病变均适用于动脉内血管扩张药物的灌注治疗。 3、肠道出血适于血管收缩剂动脉内灌注治疗。 4、顽固性骨髓炎，肺部局部感染（包括结核，霉菌等难治性感染）适于动脉内抗生素灌注治疗。 【 禁忌证 】 同IACH（见前述）。 【 器 材 】 同IACH（见前述）。 特殊溶栓导管为一端部多侧孔导管。灌注溶栓药物时，药液由侧孔均匀喷出，利于插入血栓内溶解长段血栓。 【 操作步骤 】 参阅IACH和有关章节 【 注意事项 】 1、 同IACH（见前述）。 2、 所用药物的毒副作用，如溶栓药物可导致出血，血管扩张可导致低血压，血管收缩剂可造成平滑肌痉挛，心脏负荷加大，血压升高等。一般药物反应可随停止用药而消失，严重者应立即停药并对症处理。 三、经导管动脉栓塞术 【 适应证 】 1、 可用于各种实体性富血管性肿瘤的术前和姑息性治疗。常与IACH合用。 2、 配合IACH的血流重分布而栓塞胃十二指肠上动脉或一侧骼内动脉。 3、 内科性内脏切除，如脾大和脾功能亢进，肾性高血压，大量蛋白尿的栓塞治疗。 4、 各种动静脉畸形（AVM），外伤性动静脉瘘等。 5、 难以控制的小动脉出血。 【 禁忌证 】 1、 不能超选择性插入靶动脉者或靶动脉有重要器官附属支者。 2、 栓塞后可能造成某重要器官功能衰竭者。 3、 体质弱预计难以承受术后反应者。 【 器 材 】 1、 导管和导丝：TAE的导管可根据不同靶动脉的形态和术者的个人喜好选择。常用的有Cobra导管，RH型导管，Yashiro导管，Simmonsl～3和CHG导管Headhunter（猎头）导管。目前较流行相对较软的和较细的5F导管以适于超选择插管和减少血管的损伤。特殊的同轴导管系统和球囊阻塞导管目前在国内较少应用且价格昂贵。 导丝除传统的金属导丝外，目前流行使用超滑导丝,因其柔顺性,特别利于超选择性插管。 2、 栓塞剂：目前用于临床的栓塞剂种类繁多，临床上主要根据病变的血流动力学变化，导管到位情况，是否需重复治疗和与化疗药物的亲和性等选择。 （1）、明胶海绵：为中期栓塞剂，可剪成不同大小的条或颗粒，而栓塞不同直径的血管；可为机体吸收使血管再通为再次治疗留下通路等优点。与其相似者有泡沫聚乙烯醇（IVALON），为永久性栓塞剂。 （2）、微粒栓塞剂：是指直径为100um～1000um的颗粒性栓塞剂。注射时应使微粒良好悬浮于液体中，否则成团的微粒会严重阻塞导管造成操作失败。 （3）、大型栓塞剂：主要用于3mm～10mm口径动脉的栓塞，有不锈钢圈和海螺状温度记忆合金弹簧圈和可脱离球囊。 （4）、液体栓塞剂：有医用胶（如IBCA，TH胶），血管硬化剂，碘油和中药类（如白芨胶，鸦胆子油）。 【 操作步骤 】 TAE的技术要点为将导管选择性插入靶动脉并以适当的速度注入适量栓塞剂使靶动脉达到不同程度的闭塞。根据不同的栓塞剂，栓塞目的，部位，程度和器官血流动力学改变，其方法亦不同。 导管插入靶动脉内，释放栓塞剂。释放方法有低压流控法，阻控法和定位法。 【 注意事项 】 TAE的并发症发生率与术者的操作技术和经验有关，而栓塞后综合征与栓塞的程度和器官的敏感性有关。 1、避免和减少误栓。主要发生于插管不到位，同时应正确选择栓塞剂和适当的释放技术，特别在栓塞术的后期小心释放栓塞剂，并充分了解病变的血流动力学改变如有无动静脉瘘和潜在的侧支通道等，有利于减少误栓的发生。一旦发生误栓，则需采用适当的保护措施，如给予激素。吸氧。疏通和扩张血管药物等，以减少组织梗死的程度及范围。 2、栓塞后综合征可发生在大多数TAE术后的病例，主要表现为发热，局部疼痛及伴随恶心，呕吐，腹胀，食欲下降等。处理措施包括吸氧，给予适当的镇痛剂和对症处理。对于术后发热只要患者可耐受，可不给予降温处理，以利于坏死物的吸收。 3、一般恶性肿瘤和动静脉畸形的栓塞治疗的原则为尽可能地完全彻底栓塞肿瘤血管床以造成最大程度的肿瘤缺血坏死。 四、经皮腔内血管成形术 【 适应证 】 原则上影响器官功能的血管狭窄（闭塞）均为适应证。 【 禁忌证 】 1、严重出血倾向。 2、缺血器官功能已丧失。 3、大动脉炎症活动期。 4、导丝和导管未能插过血管狭窄（闭塞）段。 【 器 材 】 1、常规血管造影器材。 2、特殊器材:导管鞘；超长,超滑和超硬导丝，可备直径0．025～0．038几种导丝；双腔球囊扩张导管，一般长度应超过狭窄段长度0．5cm～1、0cm，直径应大于X线显示的正常血管段直径1mm，常用的球囊导管为5F。其他器材如激光血管成形或旋切血管成形等用的专用器材。 【 操作步骤 】 1、 先行血管造影了解血管狭窄的程度及长度。 2、 用导丝试通过狭窄段，成功后将导管跟进。通过困难时可换用超滑或较细的导丝和导管。腔静脉闭塞者可试用导丝硬头或房间隔穿刺针穿过，此操作应在双向调线透视下进行，以免假道形成或损伤心包。 3、 导管通过狭窄段后，先注入造影剂显示狭窄后血管情况，然后注入肝素6250U。插入超长导丝撤出造影导管。 4、 球囊导管沿导丝送入狭窄段。困难时可采用超硬导丝协助，或可先采用小球囊导管对狭窄段进行预扩张，再送入大球囊导管。 5、 确定球囊准确位于狭窄段后即可开始扩张术。用5mL注射器抽取稀释为1/3的造影剂，注入球囊使其轻度膨胀。透视下可见狭窄段对球囊的压迹。如压迹正好位于球囊的有效扩张段可继续加压注射，直至压迹消失。一般每次扩张持续15S～30秒，可重复2次～3次。 6、 撤出球囊导管时应用20mL注射器将其抽瘪，以利于通过导管鞘。再插入导管行造影观察。 7、 对于中心静脉狭窄者可在术前后行血管内测压，以藉比较。对于肢体动脉狭窄者可在术前后分别测患肢血压。 8、 术后处理：术后严密观察患者生命体征及穿刺部位情况，以防出血等并发症的发生。对病变血管的随访观察可采用超声多普勒检查。继续抗凝治疗采用口服药物，如阿司匹林，潘生丁，双香豆素等，维持3个月～6个月。 【 注意事项 】 1、除普通并发症外，由于术中应用较大量肝素，穿刺部位血肿发生率较高。应进行有效的局部加压预防其发生。 2、腔静脉闭塞者试用导丝硬头或房间隔穿刺针穿过，应在双向调线透视下进行，以免假道形成或损伤心包。 3、扩张后血管急性闭塞多为血栓形成所致，应立即插管行溶栓治疗。勿硬性操作，选用器材选择应恰当。 五、经皮内外引流术 （一）经皮肝胆道内外引流术 【 适应证 】 1、 由胆道及其周围组织恶性肿瘤引起的阻塞性黄疽。 2、 由结石，炎症和手术引起的胆道狭窄并阻塞性黄疽。 3、 先天性胆管囊肿和化脓性胆管炎。 【 禁忌证 】 均为相对禁忌。 1、 明显出血倾向。 2、 大量腹水。 3、 肝功能衰竭。 【 器 材 】 21G千叶针，微导丝，PTCD套管针，常用者外径为5F～6F。包括穿刺针芯和外套管。引流管的直径常在6F～9F之间，多有数个侧孔，普通导丝，超滑和超硬导丝，外固定盘和引流袋。 【 操作步骤 】 PTCD可在X线透视下或B超引导下进行。PTCD的入路有经腋中线入路和剑突下入路。 1、患者仰卧X线检查床，局部消毒铺巾，先行X线透视或B超检查，确认穿刺点已避开胸膜腔和胃，结肠等。局部麻醉，先作一皮丘，然后令患者闭气后直接刺入肝包膜下，边注射边后撤，直至药物注完。 2、 用15cm长千叶针刺入皮下组织，令患者闭气，迅速刺入肝包膜。透视下调整针尖方向，使其指向11胸椎，针尾保持水平，直接进针至脊柱旁2cm即止。剑突下入路时使针尖指向肝门区刺入深度约为8cm～10cm。用5mL注射器抽取稀释液1/2的造影剂接于针尾，透视下边退针边注射至胆管显影，停止退针。继续向胆管内注射造影剂至多数胆管显影及诊断明确为止（如梗阻性质及部位）。 3、 退出千叶针后，在局部用11号刀片切一小口并用蚊式钳扩张皮下组织，若认为原穿刺点不合适可另选一部位切口。操作者手操PTCD套管针，先刺入皮下，令患者闭气后透视下向预定的已显影的胆管刺入。拔出针芯缓慢退出针套，观察流出物是否为胆汁。若未刺中胆管时，套针尽量不要退出肝包膜，以免多刺损伤包膜造成出血，再送入针芯调整针尖位置再行穿刺。若使用微导丝先沿干叶针送入胆管，再用PTCD套管针沿微导丝进入胆管，可使一次性穿刺入胆管的成功率更高。 4、 沿PTCD套管送入导丝，尽量使导丝进入胆总管，肝门部恶性肿瘤所造成的狭窄常通过困难，可用超滑导丝试行通过，导丝不能通过时，到达阻塞胆管的近端即可。固定导丝并撤出外套管。若使用7F以上的引流管，可用相应的扩张器先行扩张通道。通过导丝插入引流管。进入困难时可再行扩张穿刺通道并选用超硬导丝引导。根据不同情况选择并引入引流管。 5、 引流管置入后，再注入造影剂核实其在适当的位置。观察引流是否通畅，胆汁的性状。若为感染的胆汁，可用庆大霉素8万U或灭滴灵注射液反复冲洗数次。含血胆汁应观察其含血量大小及流速，含量过大和流量过快，应复查是否有严重胆道出血并及时调整引流管位置。 6、引流管的固定可采用缝线，固定盘和手术膜固定，以后两者效果较好。引流管固定后与引流袋牢固连接。 7、术后给予抗生素及维生素K等治疗，严密观察生命体征24h。每天记录胆汁流量及性状，引流管及附近皮肤常规护理及更换污染的固定物。一旦发现胆汁引流量骤减，应首先观察引流管是否脱出。无明显脱出者可用生理盐水10mL经引流管快速注入，观察胆汁能否自然流出，仍不通畅时可反复多次冲洗引流管。必要时可在透视下注入造影剂了解引流不畅的原因。 【 注意事项 】 应在X线透视下或B超引导下进行，准备穿刺时令患者闭气，然后穿刺针果断迅速刺过肝包膜。尽量减少肝包膜穿刺次数。 六、内支架置入术 （一）胆管内支架（内涵管）置入术 【 适应证 】 同PTCD（参阅有关章节），一般在PTCD术后ld～14d进行。 【 禁忌证 】 同PTCD，另外伴严重胆道感染者在感染控制后进行。 【 器 材 】 除PTCD所用器材外，尚需用5F Cobra导管，7F～8F导管鞘，超滑导丝，超硬导丝， 8mm～10mm球囊扩张导管。内支架或内涵管可根据情况选用。内涵管有专用的推送装置及需用直径相应的扩张器和推送器。 【 操作步骤 】 1、行PTCD，了解胆道梗阻部位、程度和范围。成功后导入引流管，行胆道引流1～14d，再行支架置入术。 2、行胆管内支架置入术前先给予适量镇静剂，局部消毒。经引流管注入少量稀释的造影剂，并插入超硬导丝，拔除引流管后经导丝置入导管鞘。 3、用Cobra导管经导管鞘插入并超选择性插管至狭窄胆管的近端。先用超滑导丝试行通过狭窄，成功后将导管跟进至十二指肠内。经导管送入超硬导丝，然后撤出导管。导丝难以通过狭窄部时，首先了解导管端是否位于狭窄部，侧位透视有助于确定。必要时可用珠点导丝略伸出头端连同导管一起试行通过狭窄段，但切忌硬性操作。 4、沿硬导丝将球囊导管通过狭窄部，球囊用稀释的造影剂轻度膨胀，以显示狭窄对球囊的压迹并拍片记录。再用力将狭窄部扩张，维持压力30s以上，反复扩张狭窄部，至狭窄对球囊的压迹全部消失。 5、撤出球囊导管经导丝送入支架释放系统至狭窄部，支架的释放系统大于所用导管鞘时应先撤出导管鞘。仔细复习狭窄扩张前的资料及经释放系统注入少量造影剂，以便确认支架位置且须超越狭窄两端1cm以上。透视下小心释放支架，支架若有移位应及时调整。 6、撤出支架释放系统经导丝送入引流管，造影复查了解狭窄段的通畅情况，如支架未完全张开不必再行球囊扩张，一般24h后支架可自行完全张开。引流管置于支架内保留48h以上。造影复查，证实引流通畅后方可拔管。 7、术后给予止血药及抗生素，胆汁引流不畅时应将引流管开放行外引流。 8、置入内涵管：其前期操作与内支架置入术相同。超硬导丝通过胆道狭窄部后，先用8F以上的扩张器再次扩张通道及狭窄处，一般不需球囊导管扩张。然后沿导丝送入内涵管，并用专用的推送器将内涵管小心推至狭窄处，使内涵管跨过狭窄处两端。撤出推送器后，再送入引流管，行造影复查，了解胆道是否通畅，并保留引流管48h～72h，再次造影复查证实内引流通畅后方可拔管。 【 注意事项 】 同PTCD。 （二）食管内支架置入术 【 适应证 】 1、食管癌引起的食管狭窄而造成严重进食障碍和食管支气管瘘。 2、部分良性食道狭窄。 【 禁忌证 】 严重出血倾向。导丝和导管不能通过狭窄部。 【 器 材 】 1、牙垫。 2、180cm长交换导丝和超硬导丝。 3、5F Cobra导管，长6cm～10cm、直径15mm～20mm球囊扩张导管。 4、食管支架直径18mm～20mm，支架长度以选用较病变范围长2cm～4cm为宜。 目前流行采用有覆以塑料膜的网状或“Z"型不锈钢弹簧支架，且两端常为喇叭口状，部分支架钢丝网附有倒刺。 【 操作步骤 】 1、行食管造影明确诊断。 2、用1％的卡因喷喉数次行咽喉麻醉，必要时用阿托品1mg肌注以减少口腔和气管分泌物，杜冷丁50mg肌注，可减轻食管扩张过程中的疼痛。 3、患者平卧检查床，去掉假牙，咬紧牙垫。先将交换导丝套入Cobra导管并出头，将导丝送入患者口腔并令其作吞咽动作，透视下推送导丝，使其超过狭窄部。导丝通过困难时可将导管向前推送，利用管端的角度调整方向引导导丝通过狭窄部。也可试用超硬导丝协助通过，但不能使用强力，以免造成假道形成。 4、导丝通过狭窄部后，将导管一并推入胃内，拔出导丝，注入造影剂证实导管位于胃内。再沿导管送入超硬导丝，撤出导管，将球囊导管送入至狭窄部。用稀释的造影剂注入球囊使其膨胀扩张狭窄部直至狭窄对球囊的压迹消失。在完全扩张前摄片记录狭窄位置以便参考，也可用金属标记贴于体表，以显示狭窄的两端。 5、撤出球囊导管，沿导丝送入支架及释放装置，透视下反复核对狭窄与支架和位置是否吻合。一般要求支架应超出狭窄两端1cm～2cm。食管上段狭窄时，支架的近口端应置于梨状窝以下。固定支架释放系统，在透视下缓慢后撤外套管，支架逐步开张。过程中一旦发现支架前移或后移应立即调整其位置。也可采用先置入支架，再行球囊扩张的操作方法，其优点为万一支架未能全面覆盖狭窄区时，可通过球囊扩张时将支架上提或下推至理想区域。 6、支架释放成功后，即吞咽水溶性碘造影剂造影复查，证实食管通畅后术毕。 7、术后24h应严密观察患者生命体征，可给予抗生素预防感染。术后可进食液体及流质食物，术后3d可循序进食半固体食物。 【 注意事项 】 1、导丝通过狭窄部困难时可试用超硬导丝协助通过，但不能使用强力，以免造成假道形成。 2、释放支架前必须认真核对支架是否位于与狭窄相对的位置，释放过程中一定要固定释放系统的尾端，在透视下缓慢后撤外套管，注视支架张开的情况，如有前移及时牵拉尾端，后移时推送尾端向前以调整支架的位置。术后切忌急于进食，特别是固体食物,以防支架移位,支架脱位。 3、术后针对肿瘤的治疗，包括内或外放疗，局部化疗灌注和系统化疗等措施可预防支架再狭窄发生。 4、适用肿瘤治疗的内支架技术包括血管内支架，用于治疗肿瘤压迫造成的上下腔静脉系统的狭窄；气管和支气管肿瘤性狭窄；输尿管因肿瘤压迫造成的狭窄等；所用器材和操作技术与上述大同小异。 （三）血管内支架置入术 【 适应证 】 1、各种原因引起的血管狭窄和闭塞。 2、建立血液分流通道，如TIPSS。 【 禁忌证 】 1、不适于行血管造影者。 2、导丝不能通过狭窄部位者。 3、通过PTA能达到预定的疗效者不必行支架置入。 【 器 材 】 同PTA，支架的选择应根据病变两端血管的直径，病变长度而定。一般动脉系统内和TIPSS中选用网状支架为宜，大静脉可选用“Z”型支架。 【 操作步骤 】 1、插管及狭窄段扩张见PTA。 2、准确定位：反复复习造影片和球囊扩张时所摄照片，确认狭窄两端的解剖位置。 寻找一相对可靠的骨性标志点，并估算由于插入超硬导丝后可能产生的血管移位的影响。 3、支架释放装置到位后抽出导丝，并注入造影剂显示狭窄远端的情况，并估算支架是否到位。 【 注意事项 】 1、反复复习造影片和球囊扩张时所摄照片，确认狭窄两端的解剖位置，寻找一相对可靠的骨性标志点，并估算由于插入超硬导丝后可能产生的血管移位的影响可防止支架释放不准确。 2、支架选择应恰当（勿小于血管直径）可防止支架逸走。 注：本介入常见疾病诊疗规范参考武汉同济大学协和医院介入诊疗规范制定 第九章、放射介入工作流程与应急预案 一、介入技术管理规范及管理流程 （一）、株洲市中心医院综合介入技术管理规范及管理流程 根据卫生部2012年《综合介入诊疗技术管理规范》，结合我院实际情况，制定本管理规范与管理流程。 1、严格遵守综合介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握综合介入诊疗技术的适应证。 2、综合介入诊疗由本院综合介入医师决定，术者由本院综合介入诊疗医师担任；三级以上综合介入诊疗手术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院综合介入医师决定，术者由具有副2主任医师以上专业技术职务任职资格的本院综合介入医师担任。开展综合介入诊疗技术前应当制定合理的治疗方案与术前、术后管理方案。 3、实施综合介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 4、建立健全的综合介入诊疗后的随访制度，并按规定进行随访和记录。 5、在完成每例次三级以上综合介入诊疗手术后10个工作日内，使用卫生部规定的软件，按照要求将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门。 6、每年与介入诊疗操作相关严重并发症发生率应当低于5%，死亡率应当低于1%，无与介入诊疗技术相关的医疗事故。每年完成的三级以上综合介入诊疗病例原则上不少于300例。 7、具有三级以上综合介入诊疗手术资质的医师作为术者每年完成三级以上综合介入治疗病例不少于30例。 8、将我院开展三级以上综合介入诊疗的医师名单进行公示。 9、使用经药品监督管理部门审批的综合介入诊疗器材。 10、建立综合介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。在综合介入诊疗患者住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。 11、不得违规重复使用一次性综合介入诊疗器材。 12、严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。 （二）、株洲市中心医院外周血管介入技术管理规范及管理流程 根据卫生部2012年《外周血管介入诊疗技术管理规范》，结合我院实际情况，制定本管理规范与管理流程。 1、严格遵守外周血管介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握外周血管介入诊疗技术的适应证。 2、外周血管介入诊疗由本院外周血管介入医师决定，术者由本院外周血管介入医师担任。 三级以上外周血管介入诊疗手术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院外周血管介入医师决定，术者由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院外周血管介入医师担任。开展外周血管介入诊疗技术前，应当制定合理的治疗方案与术前、术后管理方案。 3、实施外周血管介入诊疗前，应当向患者及其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 4、建立健全外周血管介入诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 5、在完成每例次三级以上外周血管介入诊疗手术后10个工作日内，使用卫生部规定的软件，按照要求将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门。 6、医院每年完成的外周血管介入诊疗病例原则上不少于50例，其中治疗性病例不少于20例。每年与介入诊疗操作相关严重并发症发生率应当低于5%，死亡率应当低于2%。 7、具有外周血管介入诊疗手术资质的医师作为术者每年完成外周血管介入治疗病例不少于20例。 8、将我院开展三级以上外周血管介入诊疗手术的医师名单进行公示。 9、使用经药品监督管理部门审批的外周血管介入诊疗器材。 10、建立外周血管介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。在外周血管介入诊疗患者住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。 11、不得违规重复使用一次性外周血管介入诊疗器材。 12、严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。 （三）、株洲市中心医院神经血管介入技术管理规范及管理流程 根据卫生部2012年《神经血管介入诊疗技术管理规范》，结合我院实际情况，制定本管理规范与管理流程。 1、严格遵守神经血管介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握神经血管介入诊疗手术的适应证。 2、神经血管介入诊疗由至少2名本院神经血管介入医师决定，术者由本院神经血管介入医师担任，制定合理的治疗方案与术前和术后管理方案。 3、实施神经血管介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 4、建立健全的神经血管介入诊疗后的随访制度，并按规定进行随访和记录。 5、在完成每例次神经血管介入治疗病例诊疗后10个工作日内，使用卫生部规定的软件，按照要求将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门。 6、医院每年完成的神经血管介入诊疗病例原则上不少于100例，其中治疗性病例不少于30例。每年与介入治疗操作相关严重并发症发生率应当低于6%，死亡率应当低于3%；治疗例数不足100例时，每年与介入治疗操作相关的死亡病例数不得超过3例。 7、具有神经血管介入诊疗技术资质的医师作为术者每年完成神经血管介入治疗病例不少于30例。 8、将我院开展神经血管介入诊疗的医师名单进行公示。 9、使用经药品监督管理部门审批的神经血管介入诊疗器材。 10、建立神经血管介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。在神经血管介入诊疗患者住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。 11、不得违规重复使用一次性神经血管介入诊疗器材。 12、严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。 二、工作流程 （一）、介入诊疗工作流程 1、住院病人由病房主管医生写介入诊疗申请单并送介入科导管室，接诊医师到病房查看病人后决定诊疗时间； 2、介入科接到病房要求介入诊疗的会诊单后，由住院总医师或值班医师尽快到病房会诊，并在会诊单上写明会诊意见，对适合介入诊疗的病人由主管医生写介入诊疗申请单到导管室约定诊疗时间； 3、门诊病人须行介入诊疗时，由介入科接诊医师检查是否有介入诊疗的适应症，在排除禁忌症后完善术前检查和预约诊疗时间； 4、对确认可以接受介入诊疗的病人，由介入科主管医生向病人或其家属详细介绍介入诊疗的方法、途径、可能出现的并发症、可预期的效果、术中所用的介入材料及其费用，征得病人或其家属的同意并签署知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用协议书。肿瘤介入治疗的病人应提前确定化疗方案，并将化疗药物及其他术中用药写在预约通知单上，再由病房主管医生下医嘱生药；对各种需放置支架的病人，由介入科主管医生根据精确测量情况提前预定合适的支架； 5、住院病人由病房医生携带病历陪同护送到导管室，病情严重或手术复杂时病房医生应全程陪同监护，并待手术结束后护送病人回病房。每天早晨上班后由总住院医师将当天的手术安排表送到检查室，并按照事先的安排顺序叫病人，急症病人优先。 6、病人到达导管室后，介入工作室工作人员接到患者后应进行三查七对，由当班技师详细登记病人的信息，并将知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用协议书放在病历中；由当班护士安排病人上检查床，接心电监护，打开手术包准备手术，其间应严格执行查对制度防止差错事故的发生； 7、手术中医生、护士和技师均应坚守岗位，各事其责； 8、手术结束后由手术医生或助手压迫血，并向病人详细交代注意事项，由护士协助包扎止血，非危重和复杂病人介入诊疗结束后可由介入科医生护送病人回病房。任何时候都不允许让病人自己来、自己回病房；手术医师应及时书写手术记录，技师应及时处理图象、刻录光盘或照片，急症病人应尽快将胶片交给病人；护士应及时结算手术费用、整理房间并安排下一个病人上检查床； 9、对单纯接受介入造影检查的病人，手术医师应在24小时内将诊断报告写出由病人家属取回交病房放病历保管； 10、对保留导管的病人，手术医师应定期到病房查看，并根据情况及时拔管和包扎止血。 （二）、介入手术分级授权管理流程 一级手术：主管医师报主治医师以上医师 审批确认 签发手术通知单 低年资住院医师在上级医师的临场指导下，可主持一级手术。 二级手术：主管医师报高年资主治医师以上医师 科主任审批确认 签发手术通知单 高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；低年资主治医师可主持二级手术。 三级手术：主管医师报副主任医师以上医师 科主任审批确认 签发手术通知单 低年资主治医师在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；高年资主治医师可主持三级手术；低年资副主任医师：可主持三级手术。 四级手术：主管医师报高年资副主任医师以上医师 科主任审批确认 签发手术通知单 低年资副主任医师在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；高年资副主任医师可主持四级手术；主任医师可主持四级手术。 SHAPE \* MERGEFORMAT （四）、介入科差错事故处理流程 1、科室发生医疗差错应逐级上报，发生医疗差错事故的医务人员→科主任或护士长→医务处→分管院领导。 2、在向上级报告的同时，急救小组及时采取积极有效的措施，防止损害后果的扩大，尽可能减少给患者造成的损失，并向患者及家属做好耐心细致的解释说明工作，防止矛盾激化；采取补救措施，解释事情发生原因以及将会患者造成的影响。 3、完善病历资料，封存现场实物 4、开展调查、分析原因，科室针对原因进行改进，必要时请主管职能科室协助，提出改进措施并监管改进效果，防止类似事件的发生。 五）、放射事故处理流程 （六）、医学影像学科对介入治疗并发症、紧急情况技术支持流程 介入诊疗发生脑梗、脑出血紧急情况，需行急诊CT、MRI检查时，为其提供绿色通道，尽快完成检查。 （七）、放射介入科与相关临床科室介入协作机制及工作流程 1、介入诊疗技术是一门新兴学科，其范畴涉及多个学科，鉴于此，介入科与神经内、外科、肝胆科、血液科、心胸外科、ICU等共同制定介入协作机制及工作流程，旨在共同开展综合介入、神经血管介入及周围血管介入，满足临床治疗的需要，以及在急诊介入中发挥共同作用。 2、介入科接到相关临床科室要求介入诊疗的会诊单或电话通知后，由住院总医师或值班医师尽快到病房会诊，并在会诊单上写明会诊意见，对适合介入诊疗的病人由主管医生写介入诊疗申请单到导管室约定诊疗时间。 3、住院病人由病房医生携带病历陪同护送到导管室，病情严重或手术复杂时病房医生应全程陪同监护，并待手术结束后护送病人回病房。 4、手术结束后由手术医生或助手压迫血，并向病人详细交代注意事项，由护士协助包扎止血，介入诊疗结束后由相关临床科室医、护人员护送病人回病房。任何时候都不允许让病人自己来、自己回病房。 5、介入科必须24小时提供临床各科介入急诊服务，医、护、技人员必须谁喊谁到。急诊介入诊疗必须快捷，随时开台诊治。 6、介入医、护、技人员必须协同神经内、外科、肝胆科、血液科、心胸外科等科室共同完成介入诊疗工作。 7、介入手术过程中病人发生晕厥、抽搐、过敏、呼吸困难甚至心搏骤停时，应立即停止检查治疗，按照各种急重症处理流程救治，并通知相关临床科室，相关临床科室必须立即派人参与救治。 （八）、介入手术室24小时急诊手术响应流程 SHAPE \* MERGEFORMAT （九）、介入科与相关临床科室紧急呼救与支援机制流程（总则） 1、目的： 为应对在介入诊疗过程中出现的紧急意外事件，加强介入科工作人员的紧急抢救能力，确保医疗安全，制定本机制。 2、原则： 介入科与相关临床科室紧急抢救与支援工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，坚持“救死扶伤实行人道主义的精神”千方百计抢救患者生命，以诊疗规范、常规为准绳。 3、要求： 介入内设有必要的紧急意外抢救用的药品、器材，实行定期检查药品、器材的数量及其有效期，使用、过期后应及时补充，建立紧急意外抢救的预案，介入科工作人员经过培训，具备紧急抢救能力，建立有与相关临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，抢救结束后，除做好相关记录外，还应组织科室人员进行原因分析、讨论。 4、紧急意外抢救的预案： （1）、当病人在介入诊疗过程中发生晕厥、抽搐、过敏、呼吸困难甚至心搏骤停时，应立即停止检查治疗，按照各种急重症处理流程救治，由科主任或当班的最高职称医务人员主持抢救工作，并通知所属科室、急诊科、麻醉科人员参与救治。 （2）、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。 （3）、参加抢救的医务人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。护理人员随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者，执行口头医嘱应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 （4）、严格执行交接班和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所有药品的空安瓶经二人核对方可弃去，各种抢救药品、器材在使用过后应及时清理、消毒、补充和物归原位，以备再用，房间进行终未消毒。 （5）、安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，必要时家属或单位代表在病历上签字。 （6）、抢救工作期间介入科各工作人员应全力配合抢救工作的需要，听从主持抢救者的安排。 （7）、抢救结束后，除做好相关记录后，还应组织科室人员进行原因分析、讨论。 （8）、介入科内设有必要的紧急意外抢救用的药品、器材，实行定期检查药品、器材的数量及有效期，使用、过期后应及时补充，处于应急备用状态。 5、介入科与相关临床科室开展紧急呼救的支援程序： 各临床科室送检病人应病情稳定，危重病人待病情稳定后由当值临床医生、护理人员陪同送检，并符合介入科各项检查前要求，当病人在放介入科内发生紧急意外抢救时，介入科工作人员立即启动紧急意外抢救预案，并通知所属科室和急诊科等人员参与抢救。特殊情况应及时报请医务科、护理部、医院总值和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 （十）、功能科对介入治疗并发症、紧急情况技术支持流程 目的：介入诊疗发生紧急情况或并发症时，提供术中超声等检查。 （十一）、麻醉科对介入治疗并发症、紧急情况技术支持流程 急危重病人介入诊疗手术时，提供手术保障及实施抢救。 SHAPE \* MERGEFORMAT （十二）、株洲市中心医院数字减影血管造影机更新与改造流程 目的 使数字减影血管造影机得到有效的管理，保证介入诊疗的安全。 设备更新是指用新DSA血管造影机更换原有的技术落后、不能满足临床治疗需要、经济上不合理的旧DSA机。 设备改造是指对现有DSA血管造影机进行软、硬件升级改造，使之能适应临床治疗需要。 设备更新有两种方式 1、以结构、功能相同的设备简单替换老设备； 2、以技术更先进、经济效益更显著的新型设备来更换老设备。 数字减影血管造影机更新与改造流程 1、DSA设备陈旧不能满足临床治疗需要或再无使用价值，由放射介入科等使用科室申请报损、报废，并填写“报废、报损申请单”。 2、设备科指派专人对设备使用年限、损坏情况、影响工作情况、残值情况，更换新设备的价值及货源情况等进行鉴定与评估，填写意见书交医院设备管理部门及分管院长。 3、分管院长组织DSA使用科室、设备科、设备管理领导小组对报废、报损设备讨论，填写报损、报废及更换新设备意见书并上报，按程序审批。 4、申请批准后，交付设备科采购部办理，新设备到位后，旧设备报损报废。 5、报废报损旧设备由设备科负责按有关规定处置。 （十三）、一次性介入诊疗器材购置及使用流程 科室申报需使用一次性介入诊疗器材（科主任签字确认） 申报表递送至设备科 设备科统一招标购买（必须从取得省级以上药品监督管理部门，颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发许可证批准生产的企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业） 器材发送至设备科 通知介入诊疗室专人领取 领取时有设备科及介入手术室人员双签器材出库单 由介入诊疗室专人负责保管 手术使用器材须由手术医师与护理人员同时确认，所使用器材专本登记（品名、规格、数量），并有使用手术医生签字 每个病人使用的器材均将识别标志粘贴于病历本上 所使用器材术后立刻由介入手术室护士及时进行费用收录 术后介入手术室护士负责消毒毁形并有毁形登记记录，记录本归档保存。 （十四）、介入科人员进出流程 SHAPE \* MERGEFORMAT SHAPE \* MERGEFORMAT SHAPE \* MERGEFORMAT （十五）、仪器、设备进出流程 （十六）、无菌物品及污染物品进出流程 无菌物品 （十七）、脑梗、脑出血技术支持流程 范围：出现脑梗、脑出血时，提供专业的治疗或手术。 进入流程条件： 1、出现脑出血时。 2、出现脑梗塞时。 （十八）、介入手术室支架、弹簧圈、封堵器脱落、血管损伤或断裂、血栓脱落技术支持流程 范围：发生支架、弹簧圈、封堵器脱落急诊介入取出。血管损伤或断裂，行血管修补或吻合术。血栓脱落，行急诊取栓术。 进入流程条件： 1、发生支架、弹簧圈、封堵器脱落需急诊介入取出时。 2、血管损伤或断裂，需行血管修补或吻合术时。 3、血栓脱落，需行急诊取栓术时。 （十九）、心脏破裂、封堵伞脱落技术支持流程 范围：介入诊疗中发生心脏破裂、封堵伞脱落时，急诊开胸行心脏修补术或急诊开胸取出封堵伞术 进入流程条件： 1、发生心脏破裂心包填塞，心包穿刺引流不能控制病情时。 2、封堵伞脱落介入方法不能取出或影响心脏血流动力时。 （二十）、介入手术后进ICU病房技术支持流程 范围：介入治疗严重并发症、危紧急情况、介入诊疗重大手术及急危重病人手术后，进入ICU病房，提供术后安全保障。 三 、放射介入应急预案 （一）、放射科及介入中心大型医疗设备故障应急预案 1、目的 本预案主要是针对放射科及介入中心大型医疗设备突发故障时及时调整工作流程，完成相应的医学检查，保证正常的诊疗秩序，杜绝差错，提高服务质量。 2、总则 当出现大型医疗设备突发故障时，首先应由相应岗位上机医师和技术人员进行简单处置，内容包括：（1）暂停检查；（2）将患者转移至非工作区域；（3）进行包括重新启动在内的简单故障排除方法。同时应通知：（1）当天备班科主任；（2）住院总医师；（3）相关技术组长；（4）科室机修组。 如简单处置后，设备能够正常运转，则恢复检查流程；如设备无法正常运转，则进入突发故障处置流程。 3、故障处置流程 （1）、设备报修和故障排除环节 由当天该岗位上机医师和技术员上报技术组长和科机修组，由后者向设备科及相应的设备供应商报修，同时由后者进行设备故障和维修记录。本记录应包括：（1）报修设备名称；（2）故障内容：时间、有无诱因、故障状况、报修时间、报修人；（3）设备维修状况、更换零配件、修复时间、工程师、有无保修期限、科室验收人。 （2）、患者分流环节 在发生设备故障后，由当天该设备上机医师、技术人员和相关护理人员组成现场处置小组，共同完成患者分流和相应解释工作。 小组在故障设备工作区域保留一名工作人员，其他人员应一次陪同患者至其他设备工作区域完成检查。如有危重病例（昏迷、采用生命支持设备、重度颅脑外伤及其他生命体征不稳定病例），则由上机医师负责通知临床相关医师，共同完成转诊并做好记录。 患者接收区工作：鉴于患者分流会造成接收区域病例等候时间延长，因此现场处置小组人员应做好接收区域患者解释工作。然后按照患者病情轻重等级安排检查顺序。 3、岗位调整和人员安排环节 在发生设备故障后，现场处置小组成员除一人留守外，其余人均参加接收区工作。 故障设备上机医师：协助接收区域上机医师共同完成检查并负责协助诊断医师完成工作。 故障设备诊断医师：共同完成接收区诊断报告，如有急诊诊断医师，则仍同样完成急诊报告（半小时内）； 故障设备技术人员和护理人员：协助完成相应工作。 由住院总医师负责相应人员的协调工作。 （4）、如出现有两台及以上同类设备同时出现突发故障并无法及时修复时，则有科主任和住院总医师共同负责进行病例分流和流程调整。 （二）、介入手术室危重病人抢救预案 1、当介入手术室在检查或治疗时，病人发生晕厥、过敏等紧急情况时，应立即停止检查治疗。由在场的最高职称医务人员主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。 3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要 无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，一般情况下不得以口头医嘱形式直接执行。 4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 6、安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，必要时请家属或单位再在病历上签字。 7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科、业务总值班或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于抢救工作。 8、不参加抢救工作的医务人员不得进入抢救现场，但须做好后勤工作。 9、抢救工作期间，药房、检验、影像或其他待检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务科应保证水、电、气等供应。 10、介入室须保持急救器材与急救药品的正常，以备急、病人突发疾病治疗、抢救时使用。 11、抢救结束后，除做好相关记录外，还应组织科室人员进行原因分析。 （三）、护理人员针刺伤的应急处理预案 1、护理人员发生针刺上后底伤口作紧急处理： （1）、立即脱去手套，由近心端向远心端挤出伤口部位的血液； （2）、用肥皂和在流动水下清洗伤口5分钟，粘膜部位用生理盐水冲洗； （3）、用碘酒，酒精消毒，待干后再用无菌纱布敷盖； （4）、误伤者两天内注射破伤风抗毒素，并进行血液性疾病的检查和随访； （5）、向主管部门汇报，并进行登记； （6）、咨询专家，消除心理负担，进行刺伤评估，并指导处理。 2、受伤医务人员血液监测流程： （1）、病人HbcAg（+） ①、受伤医务人员HbcAg（-）或Anti-HBs（+）或anti-HBc（+），不需要注射疫苗或HBIG。 ②、受伤医务人员HbcAg（-）或Anti-HBs（-）未注射疫苗，24小时内注射HBIG并注射疫苗；刺伤后6个月、一年监测GOT、GPT、HbcAg、Anti-HBc（+）、anti-HBc（+）； （2）、病人HCVAnt（+），受伤后HCVAnt（-），3个月后取血查HCVAnti肝功能。 （3）、病人为HIV（+），受伤医务人员HIVAnt（-），经专家评估后立即服用预防用药并医学观察一年：刺伤后6w，3w，6w，12w查HIVAnt。 附：护理人员预防针刺伤措施 1、严格遵守医疗、护理操作规程，落实预防措施。 2、普及安全防护知识教育，做好全员职业防护培训，教育护理人员增强职业安全防护意识。 3、规范护理操作行为，减少针刺伤发生，降低职业危害。 （1）、严谨、认真、细致的工作作风； （2）、禁止用双手套阵帽； （3）、接触血液、体液时坚持戴手套； （4）、加强针器等废弃物处理及丢弃过程的管理，使用专用收集器皿，防止针头误伤他人，坚持谁使用谁处理的原则； （5）、严禁用双手接触裸露的针头，处理破碎的玻璃； （6）、当预计到操作可能会有血液或者体液溅出时，要戴防护镜； （7）、操作前后及脱手套后要洗手。 4、完善针刺伤护理管理制度： （1）、建立针刺伤护理管理制度，填写锐器伤害登记表交护理部备案； （2）、使用安全型产品，如安全注射器、安全输液、安全留置针、无针连接系统； （3）、做好预防接种，如乙肝疫苗的接种； （4）、建立针刺伤后处理流程，人人熟知； （5）、追踪处理结果。 （四）、介入科放射事件应急预案 1、根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》（以下简称《规定》）的要求，在一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。 2、介入科放射事件应急处理机构 组长:向正敏 周漫天 组员：黄红、刘兴生 3、应急处理小组职责： (1)、负责组织应急准备工作，调度人员，指挥其他各应急人员迅速赶赴现场，首先采取措施保护工作人员和公众的生命安全，保护环境不受污染，最大限度控制事态发展； (2)、对放射事故的现场进行组织协调，安排救助，不让无关人员进入，保护好现场，指挥放射事故应急救援行动； (3)、迅速、正确判断事件性质，负责向上级行政主管部门报告放射污染事件应急救援情况； (4)、负责恢复本单位正常秩序。 4、监测和预警和报告制度 定期自查和监测：科室每月对各机器进行一次大检查，并会按照规定请有关部门对机器进行监测，同时要求工作人员每日开始工作前均要对机器进行常规的检查，一旦发现问题，及时报告科室负责人。操作机器时要严格遵守操作规程。 事件报告制度：发现或遇到问题时，应首先报告科室负责人，由科室负责人按照事件的性质和轻重逐级上报，程序可参照国家《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）规定，在2小时内填写《辐射事故初始报告表》，向当地环境保护部门和公安部门报告。造成或可能造成人员超剂量照射的，还应同时向当地卫生行政部门报告。 5、放射性事故应急救援应遵循的原则： （1）、迅速报告原则； （2）、主动抢救原则； （3）、生命第一的原则； （4）、科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则； （5）、保护现场，收集证据的原则。 6、放射性事故应急处理程序： （1）、事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报科室、医院领导，并逐级上报卫生行政部门； （2）、应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案； （3）、事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进入事故区 （4）、各种事故处理以后，组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，向上级主管部门报告。 7、应急保障： 介入科的应急保障为医院整体应急预案中的一部分，详见医院的应急预案中的应急保障部分。 （五）、介入中心处理医疗投诉及纠纷的应急预案 1、医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报，将承担可能引起的后果。 2、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。 3、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料，然后找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方法，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。 4、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。 5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。 6、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。 7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人进行行政处理。 （六）、介入手术室火灾应急预案 应急预案： 1、做好手术室安全管理工作和防火灭火知识的学习，经常检查电源和线路，发现隐患及时通知后勤保障部门，消除隐患。 2、手术室必需有消防通道示意图，平时注意宣传和教育所有工作人员明确安全的重要性，安全门的使用常识，安全通道必须常年保持通畅。 3、发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班。使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救，控制火势，放下防火闸门，隔离火灾区域。 4、发现火情无法扑救时，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。 5、所有工作人员首先将手术病人以最快的速度和最安全的方式转移。 6、通知气体控制中心关闭医疗气体，尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品。 7、在生命安全不受威胁、火势可以控制的情况下尽可能抢救贵重仪器设备及重要科技资料。 8、转移病人时，不要乘坐电梯，走手术室专用安全通道，用湿毛巾捂住口鼻，并尽可能将身体放低位置。 程序： 做好手术室安全管理→消除隐患→紧急疏散患者→立即通知保卫科或总值班→积极扑救→火情无法扑救，立即拨打“119”报警，并告知准确方位→最快的速度和最安全的方式转移手术病人→关闭医疗气体，尽可能切断电源→撤出易燃易爆物品→积极抢救贵重仪器设备及重要科技资料。 （七）、突发网络安全问题应急处理预案 对于突发性计算机及网络故障，应及时处理如下： 1、及时通知信息中心，确认故障情况； 2、如客户端机器故障，由信息中心及时更换备用机器； 3、如全院性故障，采用手工处理方式同时要及时同相关部门取得联系，争取 以最快的速度获得协助和解决。 4、确保病人的正常治疗。 （八）、放射科及介入中心停电应急预案 1、工作目标 应对医院有计划停电及突发性停电事故，确保病人、医护技人员生命安全和减少财产损失，保证医院用电畅通，促进事故应急工作的制度化和规范化。 2、科室常规备有应急灯、电筒等照明物,定期检查,保持完好状态。检查心电监护仪、除颤仪等急救设备储备电源，确保停电后正常工作。定期检查急救药品等，定置管理，做到停电后方便取用。介入手术及有损检查，要签订术前医患沟通告知，告知可能出现突发性停电事故及处理措施。由科主任、护士长及各组组长负责检查、完善停电应急准备。 3、科室接到停电通知后，立即做好停电准备，应该在允许情况下把所有的电源切断，待电路恢复正常后再投入使用。如有抢救患者使用备用电源。 4、突然停电后，立即寻找抢救患者及其运转的方法，维持抢救工作，并开启应急灯照明等。并应及时通知电工或总值班。 5、患者介入手术中，医护人员不得离开病人，做好心电监护及病人安抚，做好急救准备，等待来电。使用呼吸机的患者平时应在机旁备有简易呼吸器，遇突然停电，医护人员立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。使用电动吸氮的患者，用50ml注射器接吸氮管吸氮。 6、如双线均突然出现供电故障，院内发电机供电前，医护人员则应首先保证病人抢救；护士应沉着镇静，上呼吸机者采用手抱球法，上监护仪者采用人工测血压脉搏，电动吸氮者则采用50毫升注射器接吸氮管抽吸等，严密观察并请变化，其余工作人员则立即电话通知电工，人事行政部，并采用应急灯供照明。 7、加强巡视，安抚患者，同时注意防火防盗。 8、详细记录停电事故始末时间、发生原因、应对措施以及造成的损失。 （九）、放射科及介入中心内涝应急预案 1、工作目标 做好提前准备工作和有效开展预防措施，及时处理水浸事故。当遇大雨、大暴雨时，及时 检查，排除内涝隐患，出现险情及时有效抢险,杜绝内涝给医院及放射科内的设施、设备、人员和财产安全造成损失。 2、组建科主任直接负责的放射科及介入中心内涝应急预备队，一旦启动预案，立即投入使用。组长： 向正敏 （电话号码：13973356980） 副组长：周漫天（电话号码：13574280220） 成员：刘兴生（电话号码：13973356987）海敏（电话号码：15116022370）胡李男（电话号码：13574288205）陶尊（电话号码：13973359975）谭凯（电话号码：13657332488）， 防洪抢险队成员要做到手机不关机，保证通讯工具畅通，关注预警信息，及时联系，每当遇到特大暴雨，都应注意观察周边的水位上涨情况。实行科主任负责制，落实24小时值班制度，落实请示汇报制度。 3、定期检查排水设施，尽早发现隐患。对科内及附近道路排水管、散水沟进行定期、全面检查，发现问题，及时通知医院三防办，进行清淤、疏通工作。 4、定期对用电设施进行全面检查，确保防内涝期间用电设施的正常运行，并实施巡查制度，一旦发现断电或险情就 及时通知医院三防办，进行修复，确保用电安全。 5、检查落实必要的防内涝物资准备，包括 雨衣、手电筒、锄头、耙子、铁锹、编织袋、竹竿，等物资的储备，对抢险物资进行检查、维修、保养，确保排涝抢险器械完整。 6、，雷暴雨频发季节，加强预警，措施到位，关心天气预报,当接收到降暴雨预警时，应急小组分头检查责任区域和应急准备 ，做到有备无患，确保人、财、物到位，发现内涝及隐患，及时通知医院三防办。 7、雷暴雨时，内涝应急小组要分头不断巡查雨水入口、 出口及排水情况，发现问题及时控制和报告。 8、如出现内涝及水浸事故，及时关闭X设备电源及受浸区域之电闸,防止人员触电，及时疏散病人，确保人员安全，立即将进水地点、楼层、水源、水势情况报告当值领导、医院三防办值班人员,并在支援人员到达以前尽量控制现场水势,防止水浸范围扩大，防止水蔓延到设备房、配电室。 9、详细记录水浸事故发生经过和采取的措施,以及受损情况。总结经验教训,并采取措施,防止出现类似事故。 四、介入急救相关抢救流程 （一）、除颤仪操作流程 注: 1、除颤仪到位前，持续有效的CPR。 2、除颤后紧接着5个循环CPR，再评估节律，按需要决定是否再次除颤。 3、操作者的手应保持干燥，不能用湿手握电击板。 4、放电时在电击板上应施加一定的力量，使电击板与病人皮肤密合，以保证较低的阻抗，有利于除颤成功，同时也避免灼伤病人皮肤。 5、导电糊不应涂在两电击板之间的胸壁上，以免除颤无效。 6、胸部有植入性装置时，电击板应该放在距该装置（2、5cm）的位置，除颤后应检查其功能。 7、切忌将电极板直接放在治疗性贴片、监护仪贴片、导联线的上面。 8、病人大量出汗，则在除颤前，应迅速将病人胸部擦干。 （二）、成人无脉性心跳骤停抢救流程 （三）、成人致命性快速性心律失常抢救流程 （四）、低血糖症抢救流程 （五）、过敏反应抢救流程 （六）、急性喉梗阻抢救流程 （七）、急性上消化道出血抢救流程 （八）、咯血抢救流程 （九）、休克抢救流程 主要参考书目 1. 湖南省卫生厅编，三级综合医院评审标准/考评办法.长沙：湖南科学技术出版社，2013 2. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 行政管理分册，2014 3. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 医疗管理分册，2014 4. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 应急预案分册，2014 5. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 诊疗指南与规范，2014 6. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 院感管理分册，2014 7. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 后勤管理分册，2014 参考文献： 武汉同济大学协和医院介入诊疗规范 放射介入科 介入科 放射科 护士组 技师组 医师组 向正敏主任 周漫天副主任 医师组 技师组 护士组 申报 采购 内置入耗材 一次性耗材 领取 毁形 使用 登记本管 理 专人申购，科主任审核签字确认后，送报设备科采购部门进行采购，介入手术室自申购开始即进行登记申购品名、规格及数量。 专人领取，领完物品进行登记（种类、数量）入库备用，领取数量若与申购数量有差别，须注明理由。 按手术医师要求使用相应耗材，使用后将条形码粘贴于病历本中，专本详细登记病人信息、使用医师、使用耗材类型及数量，并由手术医师在登记本上签字确认 专本登记并保 存归档管理 专本登记，毁形护士签字，并由科室当班技师监督签字 （三）、介入手术室常用高质耗材登记管理流程图 毁形耗材由负责手术室卫生人员按医疗废弃物进行处置，处置人员签字确认，建立专项登记本记录在案 介入诊疗发生脑梗、脑出血、等情况，需行急诊CT、MRI检查时 介入手术室联系医学影像科，告知检查目的及检查项目 医学影像学科尽快安排机器人员，并通知介入手术室送患者 介入手术室医护人员陪同护送患者至医学影像科检查 医学影像科尽快完成检查，并口头报告诊断结果，尽快完成书面诊断报告 介入手术室医护人员陪同护送患者至相关临床科室 手术医生接到急诊介入手术通知 手术医生立即电话通知急诊班技师及护士并告知手术内容 医护技30分钟内到达介入手术室，为急诊手术做好术前准备 护士取包准备导管导丝等术中所用物品及做好急救准备措施 准备完毕 电话通知手术科室护送病人前往手术室进行手术 技师开机预热，调整参数，确认设备运转正常。 介入诊疗发生紧急情况或并发症时，需行急诊超声检查时 介入手术室联系功能科，告知检查目的及检查项目 功能科尽快安排人员，并通知介入手术室 功能科医师迅速至介入手术室准备设备 功能科医师尽快完成检查，并口头报告诊断结果，尽快完成书面诊断报告 介入手术室医护人员陪同护送患者至相关临床科室 介入诊疗中需要除局麻外其它麻醉时，介入手术室联系麻醉科，并告知麻醉要求。 介入诊疗发生紧急情况或并发症时，需行急诊气管插管时 介入手术室联系麻醉科，告知抢救目的 麻醉科安排麻醉医师提前对患者麻醉评价，并与患者家属签知情同意书 麻醉尽快安排人员，并通知介入手术室 麻醉医师术前调试麻醉机，准备麻醉药品 手术麻醉 麻醉科医师迅速至介入手术室进行抢救 麻醉医师陪同护送患者至相关临床科室 医务人员 手术病人 医务人员通道 病人通道 更衣室 手术间 更衣室 病人通道 医务人员通道 病房 观察室 仪器、设备 维修仪器、设备 新仪器、设备 手术间 脱外包装 洁净通道 擦拭灰尘 准洁净区域调试 病人通道 维修地点 手术间 一次性物品 库房 无菌物品存放间 脱外包装 手术间 手术间污物 手术间后门 手术敷料 医疗垃圾 污物出口 医院专人处理 出现脑梗、脑出血时 同时联系神经内科、外科、麻醉科，做好术前准备 停止手术，进行抢救 术后ICU病房观察 急诊神经外科手术 人员到位，指导用药，如需手术，准备手术。 联系CT、MRI检查 发生支架、弹簧圈、封堵器脱落、血管损伤或断裂、血栓脱落 同时联系血管外科做好术前准备 先行抓捕器抓捕、压迫止血等方法 术后ICU病房观察 急诊血管外科手术 人员到位，准备手术器械。 抓捕器抓捕、压迫止血等方法无效或不成功 发生心脏破裂、介入器材脱落 同时联系心胸外科、麻醉科做好术前准备 先行心包穿刺引流或介入方法介入器材取出 心包穿刺引流无效或介入方法介入器材取出不成功 人员到位，准备手术器械、麻醉机调试。 急诊心大血管外科手术 术后ICU病房观察 介入诊疗急危重病人急诊手术或发生紧急情况及并发症需术后重症监护时 介入诊疗重大手术术前介入手术室联系ICU病房，并告知手术完成时间。 介入手术室联系ICU病房，并告知手术完成时间。 ICU病房尽快床位，并通知介入手术室 介入手术室医护人员陪同护送患者至ICU病房 晕厥、过敏等紧急情况 病情允许时转专科 吸氧,保证呼吸道通畅 抗惊厥治疗： 咪哒唑仑2-5 mg iv。 血流学监测心电监护 气管插管，控制通气 必 要 时 循环衰竭 室性心率失常 ● 肾上腺素1mg iv ● 阿托品0.5mg iv，必要时重复 ● 其他血管活性药物 继续观察 维持血流动力学平稳纠正酸中毒、电解质紊乱 ● 胺碘酮150mg iv（大 于10min） ● 此后，1mg/min ivgtt 转ICU 必要时 插上电源开除颤仪，确认关闭同步键 确定心律：室颤、无脉搏室速 充电：按充电按钮，除颤仪自动充电至显示屏显示到所需值 清场：确认没有人接触床边 选择Paddle导联，以便快速察看心律 涂导电糊：导电糊均匀涂在电极板上或用生理盐水纱布包裹 选择合适能量：单向波：360J 双向波：方形去极波150-200J 儿童：首次2J/Kg，后续电击的能量为4J/Kg 放置电极板：分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间 放电：双手同时按压放电键 PAGE - 3 -