外科患者的营养支持PPT课件

*普外科围手术期患者的营养支持吴宗键*普外科专科学组 胃肠外科 肝胆外科 胰腺外科 脾脏及门脉高压 肛肠外科 危重及感染 营养支持 乳腺及内分泌外科 腹腔镜及微创外科 血管外科 疝气和腹壁外科**围手术期营养支持的目的 减轻分解代谢状态促进组织合成代谢 为处于分解代谢期的患者提供支持 降低手术死亡率 降低手术并发症和感染率 缩短住院时间 加速康复 加速胃肠功能恢复,尽快恢复正常经口进食*ASPEN2005manual，19*营养支持基本原则 手术后1-3天内应激期营养支持宁愿保守不可滥用 “高营养”是错误的 应主动建立肠内通道,均匀输入 肠内优选 减少葡萄糖用量,脂肪热量占总热量的30%-50% 采用混合能源,糖脂比为1～2:1 避免脂肪乳剂的单瓶输注,应用全合一 重视血糖控制,补充外源胰岛素 **围手术期营养支持 胃癌 肝移植 肠瘘 肠梗阻 炎性肠道疾病 短肠综合症 胰腺炎*胃癌概述 胃癌是最常见的肿瘤之一 消化道恶性肿瘤的第一位 男女比3:1,40-60岁多见 胃窦部和小弯多见 早期胃癌：局限于粘膜和粘膜下层 进展期胃癌分型:肿块型,溃疡型弥散型,息肉型 根治术+化疗是主要治疗手段**胃癌患者营养不良的原因 直接原因肿瘤消耗营养物质肿瘤引发SIRS导致全身代谢消耗增加 间接原因肿瘤导致消化道梗阻,营养物质消化吸收障碍小的胃窦息肉癌梗阻幽门可以导致严重营养不良 抗肿瘤治疗**胃癌恶病质 恶病质是指疾病状态下机体组织消耗的不良现象 临床表现为营养不良、厌食、乏力、组织消耗和脏器功能损害 恶病质常见于各种恶性肿瘤患者，在某些肿瘤患者中的发生率较高，且较严重 最易发生恶病质的是胃癌患者，约占癌性恶病质患者的45％，是胃癌患者主要的死亡原因之一 恶病质大多发生在肿瘤进展期，但也见于早期肿瘤患者 恶病质与肿瘤大小、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系**胃癌患者营养不良后果 损害组织和器官功能 增加手术风险 影响放化疗的结果 增加并发症 降低生活质量*胃癌手术方式 胃大部切除胃空肠Roux-Y吻合鼻胃管胃肠减压36-48小时全静脉营养三腔管胃内减压，空肠喂养空肠造口 全胃切除食管空肠Roux-Y吻合静脉营养持续胃肠减压2-3天术中已经空肠造口则术后第2天开始进行管饲**胃癌营养支持分类 辅助性营养治疗－可以手术或放化疗治疗 姑息治疗性营养支持－已经失去手术机会 安怀治疗性营养支持－已经失去手术机会,营养支持也不能改善全身状况**胃癌患者的营养支持要点 营养最佳途径是胃肠道 若因局部病变，胃癌伴幽门梗阻,或治疗限制不能利用胃肠道时,则选择肠外营养支持 一般营养支持原则均适用 应给予超过正常基础能量消耗值的1.25到1.5倍热卡*(*肝移植 肝移植的主要适应症肝炎爆发肝功能衰竭肝癌晚期肝硬化 肝移植病人术前营养不良发病率也很高,为18％-65％,其中中度或重度营养不良者70％-80％ 营养不良者肝移植术后生存率下降**肝移植手术方法 异种肝移植 同种异体异位肝移植原位肝移植（1）标准式肝移植（2）减体积肝移植（3）活体部分肝移植（4）劈离式肝移植（5）原位辅助性肝移植**肝移植术后 抗感染 抗排异反应 抗并发症 营养与代谢支持*肝移植营养支持原则 PN EN鼻胃管:无胃潴留者鼻肠管:无胃镜辅助置入比较困难术中空肠穿刺造瘘,术后12-24h内开始(ESPEN2006) 使用平衡氨基酸,支链氨基酸制剂无优势**肝移植分期营养支持 复灌期(术后1-3天)低热量20-25kcal/kg/d40%-50%热量甘油三酯由提供,甘油三酯是肝硬化最喜欢的能源热氮比100-150:1 代谢合成期(术后4天后)25-30kcal/kg/d热氮比100-150:1**肠外瘘 肠外瘘是腹部外科术后严重的并发症 原因手术和创伤腹腔感染肿瘤肠道炎性疾病 40%的患者发生低蛋白血症 60年代,肠外瘘的病死率高达40％-60％ EN和PN,病死率降至l0％～20％**肠瘘患者营养不良的原因 原发病影响 肠外瘘时大量消化液和营养物质丢失,小肠一天的分泌物中含有70g蛋白质 肠瘘导致肠道完整性受破坏,常需要禁食 肠道消化液漏入腹腔所致的感染 反复手术创伤使肠瘘病人处于分解代谢亢进状态**肠瘘营养支持 肠瘘治疗:加强监护、营养治疗、控制感染以争取自愈 早期应用全肠外营养热量:Harris-Benedict公式计算值1.3蛋白量:1.2-2.0g/kg糖脂比1-2:1添加微量元素、电解质、水溶性以及脂溶性维生素TPN加生长抑素TPN后大部分肠瘘自愈**肠梗阻分类肠内容物不能正常运行或通过发生障碍 肠腔外梗阻，如粘连、肿瘤、疝及脓肿等 肠道壁梗阻，如肠道原发性肠道肿瘤、Crohn’s病 肠腔内梗阻，如结石、异物、胃石、肠套叠等**粘连性肠梗阻 腹部手术的患者多数会出现不同程度的腹腔粘连，其发生率为60％～94％ 妇科、盆腔手术后腹腔内粘连可高达97％ 发生腹腔粘连并代表不一定会出现肠梗阻，仅3％的患者表现出肠梗阻 预防**肠梗阻治疗 保守治疗矫正水、电解质和酸碱平衡紊乱胃肠减压镇静、解痉剂慎用观察生命体征和梗阻演变 手术解除梗阻,治疗原发病 肠外营养25-30kcal/kg/d糖脂比1-2:1热氮比150:1微营养素 肠内营养腹腔镜解除梗阻后肠与腹壁术后粘连形成绞窄**炎性肠道疾病 溃疡性结肠炎(UlcerativeColitisUC)直肠和结肠的非特异炎性疾病,最常见于直肠和乙状结肠 Crohn’s病(CD)又称节段性肠炎,末端回肠炎肠道慢性肉芽肿炎症最常见回肠末端,也见于结肠引起肠管狭窄,慢性肠穿孔和肠瘘**溃疡性结肠炎Crohn’s病*炎性肠道疾病营养不良 营养不良发病率25-80% 原因摄入不足吸收不良丢失增加消耗增加药物作用**炎性肠道疾病治疗 溃疡性结肠炎外科治疗指征:穿孔,大出血,急性肠扩张,脓肿和瘘管形成病变肠段切除绝大多数的溃疡结肠炎的患者要全结肠直肠切除 Crohn’S病一般采用内科治疗手术指征:－急性肠梗阻,肠穿孔,肠出血－慢性腹腔脓肿和肠内外瘘形成手术切除病变肠段手术后复发率35-75%,多在肠吻合口附近**炎性肠道疾病营养支持 EN和PN均休息肠道,减少有害抗原的摄入,改善临床症状 营养支持对Crohn’s病的治疗效果比溃疡性结肠炎的效果好 肠内营养是CD的首选 EN的途径:口服,鼻胃管,胃造口,空肠造口 EN制剂之间疗效无差别 并发症倾向和围手术期患者应选肠外营养添n-3脂肪酸和谷氨酰胺促进肠道功能恢复补充铁、维生素B12和叶酸能量:25-35kcal/kg蛋白:1.0-1.5g/kg**短肠综合症原因Crohn’s病肠扭转系膜血栓肿瘤**短肠综合症预测 短肠综合症的预测标准残留小肠<60cm考虑体重<1cm/kg 切除回盲瓣及结肠**短肠综合症肠外营养的目的 维持水、电解质平衡 维持正氮平衡 减少消化液分泌，减慢肠蠕动，使肠道处于休息状态使肠道有充分时间进行代偿改变 促进肠道功能的恢复**短肠综合症营养支持 腹泻期(术后数天～3月)应用抑酸剂,抗胃肠道动力和抗腹泻药物PNHarris-Benedict公式,校正系数1.2-1.5非蛋白热卡氮为150:1氮量0.16-0.25g/kg·d糖脂比6:4腹泻次数减少后,逐渐开始肠内营养(EN),开始短肽制剂逐步添加整蛋白制剂**短肠综合症营养支持 代偿期(术后2月～2年)尽早开始口服饮食,促进肠道代偿 稳定期(2年后)完全代偿者,可口服饮食不完全者,需间断给予肠外营养加强,1周1～2次完全不能耐受肠内营养者,家庭肠外营养(HPN)**胰腺解剖生理 内分泌腺 Langerhans细胞 胰岛素、胰高血糖素 糖、脂肪和氨基酸代谢 外分泌腺 腺泡细胞 蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶 富含碳酸盐和电解质 1000ml/天 调节分泌：头部、胃部、肠部**急性胰腺炎 胰腺炎是胰腺炎症反应,常累及胰腺周围组织和远隔器官 临床表现：腹痛，压痛和血清胰酶升高 分型：轻型和重型 病因 诊断**急性胰腺炎治疗*重症胰腺炎阶段营养支持 急性反应期:0-2周 肠外营养为主 热卡1.0-1.1倍REE或20kcal/kg 氮量0.2-0.24g/kg 糖脂比例可达到5:5 1周后逐步给予肠内营养 空肠喂养：鼻肠管,手术空肠造口 整蛋白还是短肽制剂？ **重症胰腺炎阶段营养支持 全身感染期:2周-2月 热卡应在1.2倍REE,或25～30kcal／kg 氮量0.2-0.24g/kg 糖脂比5:5 想方设法建立空肠营养途径 康复期:2-3月 热卡1.5-2.0倍REE或30-35kcal/kg 氮量0.24-0.48g/kg 糖脂比6:4 营养途径以肠内营养为主,最终过渡过经口饮食 如肠瘘存在,肠内营养无法实施时考虑用肠外营养***ASPEN2005manual，19*******(***********************