腰椎滑脱,中医针灸科病历样板

入  院  记  录 姓名：赵某某 职业：无 性别：男 工作单位：淮阴区三树镇三坝村河南组 年龄：40岁 住 址：淮阴区三树镇三坝村河南组 婚姻：已婚 供 史 者：患者本人（可靠） 出生地：江苏省淮安市 入院日期：2014年12月13日08时30分 民族：汉族 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 日期：2014年12月13日09时00分 发病节气: 小雪 主 诉: 腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。 现 病 史: 患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走时，髋关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）示：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。严重影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院的CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。 既 往 史：患者既往体健。否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、输血”史。预防接种随社会。无药物过敏史。 个 人 史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无疫水接触史，无烟酒嗜好。 婚 育 史： 适龄婚配，配偶体健。 家 族 史： 否认有家族性遗传性疾病史。 望闻切诊：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质淡，苔薄白，脉沉细。         体 格 检 查 T: 36.3℃ P:70次/分 R:18次/分 BP:120/85mmHg         神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体基本合作，偶有被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大；舌质淡，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率70次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。 专 科 检 查 腰椎生理曲度稍变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸10°、左右侧弯15°；L4-S1椎体压痛，叩击痛阳性，伴有右下肢疼痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阳性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查: 2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）：定位像示腰4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰4-5，腰5-骶1腰椎间盘像周围膨出，腰3-4椎间盘形态正常，椎旁软组织未见异常。印象：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。 入院诊断： 中医：痹症 痛痹 西医：腰椎滑脱 喻建军/孙慧乐 病 程 记 录 2014年12月13日09时00分患者赵某某，男性，40岁，因"腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重半月"于今日由门诊拟"腰椎滑脱"收住入院。 病例特点： 1.  患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走时，髋关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）示：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。严重影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院的CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。2.体检：T：36.3℃  P：70次/分 R：18次/分 BP：120/85mmHg 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，偶有被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质淡，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率70次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未查。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸10°、左右侧弯15°；腰4-骶1棘突旁压痛，叩击痛阳性，伴有右下肢疼痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。 3.辅助检查：2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）：定位像示腰4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰4-5，腰5-骶1腰椎间盘像周围膨出，腰3-4椎间盘形态正常，椎旁软组织未见异常。印象：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。 拟诊讨论： 中医辨证辨病依据：患者因"腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。"入院，四诊合参当属祖国医学"痹证"范畴，患者年老体弱，气血不足，无以滋养肝肾，肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚而致筋脉失养发为本病。本案当与痿证相鉴别，因两者的症状主要都在关节。痹证以筋骨、肌肉、关节的酸胀、重着、屈伸不利为主要临床表现，有时也兼有不仁和肿胀，但无瘫痿的表现，而痿证则以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。痿证肢体关节一般无痛，痹证则均有疼痛。故两者不难鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断： 1.赵某某，因"腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。"收住入院。 2.骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸10°、左右侧弯15°；腰4/5棘突旁压痛，叩击痛阳性，无下肢放射痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。 3.辅助检查：2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）：定位像示腰4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰4-5，腰5-骶1腰椎间盘像周围膨出，腰3-4椎间盘形态正常，椎旁软组织未见异常。印象：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。 初步诊断： 中医：痹证 痛痹 西医：腰椎滑脱                                诊疗计划： 1.入院后予以康复科护理常规、二级护理、普通饮食。 2.完善入院相关检查，包括：血常规、尿常规、粪常规、血型、腹部B超、心电图、生化、红细胞沉降率、抗O、类风湿因子、C反应蛋白、全胸片、腰椎正侧位。 3、中频治疗，部位取腰部及右下肢；  4、腰部微波理疗； 5、普通针刺加电针疗法； 6、手法牵引复位治疗； 7、口服中草药汤剂以散寒活血，通络祛痛；具体用药为： 制川乌10    制草乌10    伸筋草15    怀牛膝15 金银花10    黄芪15      茯苓15      当归10 羌活15      苍术10      乳香10      乌梅10 甘草10      党参15      白术30      丹参15 七剂，水煎，温服，一日三次，每次120毫升。    8、明日请上级医师查房，指导治疗； 9、健康宣教：①告知患者入院后应保持卧床休息，减少久坐久行。②嘱患者按医师指导进行腰背肌功能锻炼。                    喻建军/孙慧乐 2014年12月14日08时00分                        业务院长董正国查房 今日业务院长董正国查房查房，患者赵某某，男性，40岁，因"腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。"，由门诊拟"腰椎滑脱"收住入院。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸10°、左右侧弯15°；腰4-骶1棘突旁压痛，叩击痛阳性，右下肢放射痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。血、尿常规无明显异常。生化示：葡萄糖6.66mmol/L尿酸：516umol/L，心电图及彩超未见异常。1、 DX(667)腰椎生理曲度变直，诸椎体边缘变尖毛糙，椎间隙未见明显增宽或变窄，余未见明显异常。提示：腰椎退变。2、MR(540)腰椎生理曲度变直，序列正常。L1-L5椎体边角骨质增生。L3/4、L4/5椎间盘信号减低，并局限性突出，硬膜囊前缘见内凹切迹，椎管内未见明显异常信号。提示：腰3/4、腰4/5椎间盘变性、突出，腰椎退变。业务院长董正国查房查房后指示：1.根据病史、症状、体征及影像学所示，目前诊断明确，结合四诊合参当属祖国医学"痹证"范畴，素体畏寒喜暖，饮食恶生冷，且既往感受风寒湿邪，阻遏气机，气机不畅致筋脉不通，不通则痛，故症见疼痛。2.继续现中药口服、艾灸、针刺、手法复位及微波照射等治疗，以祛湿散寒、通络止痛。  董正国/孙慧乐 2014年12月15日08时00分                        主治医师喻建军查房 今日主治医师喻建军查房，患者神志清，精神可，症见腰部、右臀部疼痛、右侧下肢麻木疼痛，走路时，髋关节弹响有所减轻。饮食可、睡眠欠佳，二便如常。舌质淡，苔薄白，脉弦细。腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸10°、左右侧弯15°；腰4/5棘突旁压痛，叩击痛阳性，右下肢放射痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。其他情况稳定，继续原治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 不变，观察病情。      喻建军/孙慧乐 2014年08月18日08时00分 今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，患者诉腰部、右臀部疼痛、右侧下肢麻木疼痛有所缓解，夜间已经不再疼痛了。余无特殊不适，继续中药熏蒸、艾灸、拔罐、针刺、微波照射等治疗，继观。                喻建军/孙慧乐 2013年12月20日08时00分 今日查房，患者一般状态良好，体温、脉搏、呼吸及血压平稳，大小便正常。患者自诉腰臀部疼痛减轻，右臀部、右下肢仍有酸痛了。查体见：腰椎椎体压痛减轻，叩击痛阴性，无下肢放射痛，叩顶试验阴性；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。继续口服中草药汤剂以补肝肾，通经络。具体用药为： 制川乌10        制草乌10        生地15        怀牛膝30 杜仲15          骨碎补10        补骨脂10      当归15 续断10        没药10            乳香10        石斛15 桑寄生30      鸡血藤30          丹参15        黄柏15 知母15        独活15 七剂，水煎，温服，一日三次，每次120毫升。    喻建军/孙慧乐 2013年12月23日08时00分 今日查房，患者神志清，精神可，腰部、右臀部、右侧下肢麻木疼痛有所好转，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。舌质淡，苔薄白，脉弦细。腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈60°、后伸15°、左右侧弯15°；腰4-骶1棘突旁压痛减轻，叩击痛弱阳性，叩顶试验弱阳性；右下肢直腿抬高试验弱阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。其他情况稳定，继续原治疗方案不变，观察病情。      喻建军/孙慧乐 2013年12月25日08时00分    今日查房，患者神志清，精神可，腰部、右臀部、右侧下肢麻木疼痛进一步好转，腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动轻度受限；腰4/5棘突旁压痛明显减轻，叩击痛阴性，叩顶试验阴性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。患者要求出院回家静养，请示上级医师后，予以办理出院。嘱患者注意腰部保暖，禁止久立、久行、久蹲、长时间弯腰，适当功能锻炼。一周复查，不适门诊随诊，患者表示理解。              喻建军/孙慧乐