食品原料供应商资料调查表(最新版本)

.食品原料供应商资料调查表本调查表为我司对供应商整体情况的调查，请认真及如实填写。填写之前，请仔细阅读以下说明：1.本调查表中内容将作为评估的重要依据，须完整、准确地填写；每项前带“★”号的为重点项目。必须填写，我司保证对贵公司资料保密。2.填写此调查表时，若需添加附页，附页纸张大小建议与本调查表相同，格式、项目、内容等亦须与本调查表所要求的一致，并在附页上签名及盖章确认，附于调查表之后。3.如果贵公司拥有以下资料，请将复印件作为本调查表的附页提供给我司：·营业执照、税务登记证、企业组织机构代码证；·质量体系认证证书，例如ISO9001，ISO14001，HACCP，GMP等或其他；·生产许可证、卫生许可证、印刷经营许可证、委托代理授权书；·产品的第三方检验证明报告、已备案的产品和主要原材料的执行标准、产品出厂检验报告样本、产品检测项目的检测方法；·质量承诺或质量 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 书样本、企业信誉证明复印件。4.请贵公司于一周内完成本调查表的填写，并在调查表上签名及加盖骑缝章，连同附页资料等一起交回我公司，如有任何疑问，欢迎联系。5.若为我司现有供应商增加新的品种，只需填写“第六、七、八部分”内容并盖章交我司即可。拟供应原材料：公司名称：签名/盖章：日期：★一、企业概况 公司名称 地址 邮政编码 电子邮箱 联系人 移动电话 传真 固定电话 公司性质 □国有□合资□外资□民营□其他 经营性质 □生产商□代理商或经销商 业务范围 经营产品 自产 代销 公司成立时间 注册资金 经营场所总面积 总资产现值 平均年度总销售额 平均年度总产值 质量方针&目标 管理体系 怎么建立质量管理体系环保管理体系it运维服务管理体系质量体系程序文件项目安全生产管理体系 认证 □ISO9000□ISO14000□ISO22000□FSSC22000□HACCP□GMP□实验室CNAS认可□OHSAS18001□SA8000□BRC□HALAL□KOSHER其它：（注：对具备的证书需提供复印件并盖章） 主要客户 销售产品 已合作时间 二、合作生产商资料*如有合作中的代销产品生产商或委托加工生产商，请提供以下要求的资料，反之则否。 生产商名称 供应产品 技术支持联系方式 企业组织架构 （可另附页） 部门概况 部门名称 有否此部门 负责人姓名 职务 任职时间 学历 职称 部门 目前公司人员总数 管理人员总数 技术人员总数 订单处理流程 售后服务流程 三、企业组织及业务流程四、设备设施 ★主要生产设备 设备名称 规格型号 数量 生产厂或产地 已使用时间 完好状态 ★主要检测设备 设备名称 规格型号 数量 生产厂或产地 已使用时间 完好状态 主要卫生设施 ★仓库 □自有□租赁 仓储设施 设施名称 规格型号 数量 生产厂或产地 已使用时间 完好状态 ★五、质量管理体系 质量管理理念 是否有质量目标、质量方针并落实执行？ □是□否□不适用 是否有企业质量发展规划？ □是□否□不适用 质量保证能力 是否有质量手册文件系统? □是□否□不适用 是否有文件控制程序对质量文件控制? □是□否□不适用 是否有外来文件控制程序? □是□否□不适用 是否有内部审核、管理评审相关程序文件并执行? □是□否□不适用 是否有任何文件有关原料质量及安全控制系统? □是□否□不适用 是否有任何文件有关产品追溯、批号管理政策? □是□否□不适用 是否有任何文件有关产品召回处理? □是□否□不适用 是否有不合格品控制控制文件程序？ □是□否□不适用 是否有任何文件有关纠正预防措施系统？ □是□否□不适用 是否有任何文件有关顾客投诉处理、服务系统? □是□否□不适用 供应商管理 是否有供应商管理程序? □是□否□不适用 是否有对供应商进行绩效评估管理？ □是□否□不适用 生产过程管理 是否有任何文件有关良好生产规范或行为守则系统？ □是□否□不适用 是否有任何文件有关清洁、清毒系统? □是□否□不适用 是否有产品的物理危害控制？（如：金属探测） □是□否□不适用 是否有生产设备、设施的维修保养 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ？ □是□否□不适用 仓储物流 是否建立仓储物流管理程序？ □是□否□不适用 是否有原料分类分区摆放，按合格品、不合格品、待检品等状态标识的文件规定？ □是□否□不适用 是否有定期对仓库卫生、清洁的相关文件规定？ □是□否□不适用 运输工具的卫生及运输条件是否符合产品运输要求？ □是□否□不适用 提供仓储区域照片 另加附页 检测管理 是否有任何文件关于原料、产品检测系统？ □是□否□不适用 是否有任何文件有关计量器具校验系统? □是□否□不适用 卫生与安全防护 是否有任何文件有关危险化学品控制过程? □是□否□不适用 是否有任何文件有关物理污染处理政策? □是□否□不适用 是否有虫害控制、杀虫剂残留控制系统? □是□否□不适用 是否建立消防安全制度？ □是□否□不适用 提供生产现场区域照片 另加附页 人员管理 是否建立人员资质、人员卫生 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ？ □是□否□不适用 是否建立人员培训管理制度? □是□否□不适用★六、产品资料（如有多个产品提供，请按此要求提供多个产品的资料信息）  产品名称 　 产品生产使用物料信息 项目 名称（需注明添加比例） 生产厂家/产地 执行标准/卫生级别 危害分析 原辅料成分（请填写生产中添加的全部原辅料按使用量从大至小排列） 注：以上原辅料中，需用“*”注明是否是关键原料。若原辅料中有属中草药、果实类等农产品原料，需注明：产地、品种、采收季节、加工工艺、功效成分等信息，需附加填写《中草药资料调查表》，见附件： 添加剂成分（请填写生产中添加的全部添加剂，包括加工助剂。如含有GB2760中限用成分的，请在此注明使用量） 主要包装材料（含：内、外包材质） 关于酶制剂的特别说明 酶的来源：□微生物发酵，何种微生物？□植物提取，何种植物？□动物提取，何种动物？ 生产工艺流程图 （请描述各工序的基本工艺及其使用的原辅料、添加剂，并标示关键控制点（CCP）及控制要求，可另附页。） 产品危害分析（从物理、生物、化学危害方面分析） （请综合分析原料带入、生产过程产生的危害） 产品是否经辐照 □是，请提供辐照残留量报告。□否 是否含纳米级材料 □是，请具体说明：□否 是否含转基因成分 □是□否，请提供相关检测报告 是否通过清真认证 □是，请提供相关证明。□否 包装方式 规格 　 保质期 储存条件 　 供货周期 包装图片 平均月度产量 库存量 运输方式 产品执行标准 （请以附件形式提供产品所执行的标准） 其他与食品安全有关的事项说明 产品检测 检测项目 检测频率 检测方法（写明：国标/行标/地标/药典等标准号，若是企标或其他特殊标准，请提供附件） 填写要求：请如实完整填写各项信息，对于不适用的项目可以填写“不适用”或“无”，不得留空白。★七、过敏原说明（如有多个产品提供，请按此要求提供多个产品的资料信息）  序号 欧盟指令2007/68/EC要求标注的食品过敏原 原料中含有的过敏原（若含有相应过敏原，请打√） 1 含麸质的谷类（如小麦、黑麦、大麦、燕麦、斯佩尔特小麦、卡姆小麦或它们的杂交株）及其产品，豁免产品如下：a.以小麦为原料生产的葡萄糖糖浆包括葡萄糖及其产品；b.以小麦为原料生产的麦芽糊精及其产品；c.以大麦为原料生产的葡萄糖浆；d.谷类—用于生产蒸馏酒精或食用酒精（烈酒和其他酒精饮料用途）。 2 甲壳类动物及其产品 3 蛋类及其产品 4 鱼类及其产品，豁免产品如下：a.鱼胶—用作维生素或类胡萝卜素的载体；b.鱼胶或明胶—用作啤酒或葡萄酒中的澄清剂。 5 花生及其产品 6 大豆及其产品，豁免产品如下：a.精炼的大豆油脂；b.来源于大豆的天然混合维生素E（E306），天然D-α维生素E，天然D-α维生素E醋酸盐，天然D-α维生素E琥珀酸盐；c.植物甾醇和植物甾醇酯—大豆油为原料生产；d.植物甾醇酯—大豆油 7 乳及其制品（包括乳糖），豁免产品如下：a.乳清—用于生产蒸馏酒精或食用酒精（烈酒和其他酒精饮料用途）；b.乳糖醇。 8 坚果，如美国大杏仁（AmygdaluscommunisL.）、榛子（Corylusavellana）、胡桃（Juglansregia）、腰果（Anacardiumoccidentale）、美洲山核桃坚果（Caryaillinoiesis（Wangenh.）K.Koch）、巴西坚果（Bertholletiaexcelsa）、阿月浑子果（Pistaciavera）、夏威夷坚果和昆士兰果仁（Macadamiaternifolia）及其产品，豁免产品如下：坚果—用于生产蒸馏酒精或食用酒精（烈酒和其他酒精饮料用途） 9 芹菜及其产品 10 芥菜及其产品 11 芝麻及其产品 12 羽扇豆及其产品 13 软体动物及其产品 14 二氧化硫和亚硫酸盐—以SO2的浓度大于10mg/kg或10mg/L ★八、质量安全承诺书XXXX有限公司：我方作为XXXX有限公司的原料供应商，为贵司供应（原料），现就（原料）的质量安全向贵司作出以下承诺：1.我方提供的原料，其组分符合以下范围：1.1传统食品，可参考《中国食物成分表》（请在下述符合的选项打上“”）□不含未收录于《中国食物成分表》的传统食品；含未收录于《中国食物成分表》的传统食品，该原料在某地区具有长久食用历史。1.2卫生部已批准的新资源食品。1.3根据《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》[2002年2月28日卫法监发[2002]51号]，符合《既是食品又是药品的物品名单》、《可用于保健食品的物品名单》。（请在下述符合的选项打上“”）V不含有收录于《可用于保健食品的物品名单》的组分；含有收录于《可用于保健食品的物品名单》的组分，组分是1.4添加剂成分及用量符合GB2760《食品添加剂使用卫生标准》要求。（请在下述符合的选项打上“”）□不含有GB2760中的限用添加剂；含有GB2760中的限用添加剂，添加剂名称是2.我方提供的原料不含农业部公布食用动植物禁用的农药、兽药、抗生素、有害化合物，不使用违法激素等有害物质，不含保健食品禁用物品，不含卫生部公布的违法食品添加剂，不含其他违反食品安全法的物质。3.如因我方提供的原料信息不全、刻意隐瞒，或原料不符合我国现行法律法规、标准，而引起质量安全问题，我方将承担一切由此带来的责任。特此承诺！供应商（签章）年月日附录现已公布的违禁物质清单：1.禁止在饲料和动物饮用水中使用的药物品种目录：《中华人民共和国农业部公告第176号》、《中国人民共和国农业部公告第1519号》2.食品动物禁用的兽药及其它化合物清单：《中华人民共和国农业部公告第193号》3.禁用限用农药清单：《关于打击违法制售禁限用高毒农药规范农药使用行为的通知》[农农农发〔2010〕2号]《农业部、质检总局等5部门关于进一步禁用和淘汰部分高度农药的通知》（农业部第1586号）4.食品中可能违法添加的非食用物质名单5.保健食品禁用物品名单：《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》[2002年2月28日卫法监发[2002]51号]6.有关农业部的公告详见农业部网站www.moa.gov.cn，有关食品违法添加的非食用物质清单详见卫生部网站www.moh.gov.cn。企业需密切关注新法律法规、标准的发布及实施。精选word范本！记录编号：NLK/RE-PC-025中药材供应商资料调查表中药材为我司重要的原材料之一，为确保原材料的质量安全，特制订本调查表为我司对供应商整体情况的评估，请认真及如实填写。填写之前，请仔细阅读以下说明：（1）本调查表中内容将作为供应商评估的重要依据，必须如实、完整地填写，不得漏项；我司确保对贵公司提供资料的保密性。（2）贵公司需提供以下资料，请将复印件作为本调查表的附页提供给我司：—营业执照、税务登记证、企业组织机构代码证等，并在有效期内；—中药饮片生产商需提供：《药品GMP认证》、《药品生产许可证》；中药饮片代理商需提供：《药品经营许可证》、《药品GSP证书》、委托生产商的营业执照、组织机构代码、税收登记证明等相应证件，包含《药品GMP认证》、委托加工 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 ；药食同源类供应商（如食用菌、山药、枸杞等）需提供：生产商应提供相应类别的《生产许可证》（具体类别按照最新的QS发证类别判断）；代理商应提供相应类别《食品流通许可证》（具体类别参照各省的规定），同时提供生产商的相应证件。—产品的第三方检验证明报告、已备案的产品和主要原材料的执行标准、产品出厂检验报告样本、产品检测项目的检测方法；·质量承诺或质量协议书样本、企业信誉证明复印件；·如贵公司种植或加工等过程与其它公司有合作，请提供其他公司的资质文件（包括质量体系文件）。（3）请贵公司于收到本调查表一周内完成填写，并在调查表上签名及加盖骑缝章，连同附页资料等一起交回我公司，如有任何疑问，欢迎联系。农产品/中药材名称：公司名称：签名/盖章：日期：一、农产品/中药材---种植/养殖资料 农产品/中草药名称 种属及品种 （需明确至亚种、变种或品种，请提供鲜品、成品/饮片照片） 性味归经 关键功效成分 加工商名称 鲜货来源 □基地种植/养殖，占%地址：省市县（区）镇村基地来源的成品年产量（以干货计）：□合作社农户种植/养殖，占%地址：省市县（区）镇村合作社来源的成品年产量（以干货计）：□订单农户种植/养殖，占%地址：省市县（区）镇村订单农户来源的成品年产量（以干货计）：□市场交易或散户，占%地址：□野生，占%地址：野生成品的年产量（以干货计）： 基地概况（适用于有种植基地的供应商） □自有□合作，合作基地公司名称： 基地面积 基地认证 □获得GAP（良好农业规范）认证。请提供中药材GAP认证网上公示的公告号：___________□其他认证：请提供认证证书复印件□未获得任何认证 种苗来源 □购买，购自　□自留种，留种时间：，留种部位：□其他， 空气质量 是否符合空气二级质量标准□是。如是，请提供第三方检测报告。如该地区已开展大气检测工作，可直接提供当地大气检测数据。□否□不确定请详述空气质量监控措施（可另附页）： 土壤质量 土质：______________________________，是否符合土壤二级质量标准□是。如是，请提供第三方检测报告□否□不确定请详述土壤质量监控措施（可另附页）： 灌溉用水质量（适用于植物） 水源：______________________________,是否符合农田灌溉水质量标准□是。如是，请提供第三方检测报告□否□不确定□不适用请详述水质监控措施（可另附页）： 饲养用水质量（适用于动物） 水源：_______________________________,是否符合生活饮用水卫生标准□是。如是，请提供第三方检测报告□否□不确定□不适用请详述水质监控措施（可另附页）： 培养基组成（适用于食用菌） 种苗处理方式 （如种子需要浸种、杀菌、催芽等处理，请在此详细描述） 植物播种时间 　 播种数量 　 育苗时间 　 移栽时间 　 肥料、饲料、营养素使用情况（肥料请按基肥、种肥、追肥三种用途的肥料分别填写，如为复合肥请注明具体成分） 用途 名称 施用量 施用时间 施用方法 农药、兽药、化学剂使用情况（请填写全种植/养殖过程中使用的农药、兽药、抗生素、激素、消毒剂以及其他化学剂） 作用 名称 施用量 施用时间 施用方法 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 除草措施 （除了喷除草剂外，是否采用了其他除草方式） 防病虫害措施 （除了施用农药外，是否采用了其他方式防治病虫害） 采收时间及方法 加工模式 □散户加工□统一加工□散户初加工，后工序统一加工请注明散户加工工序：__________________________________________________统一加工工序：________________________________________________________ 种植/养殖流程 （请详细描述，并标示关键种植技术，可另附页） 存放条件 　 保质期 　 包装材料 　 包装规格 运输条件 　 发货地点及物流行程 产品执行标准 （请以附件形式提供产品所执行的标准）二、附则1、填写要求：1.1请如实填写各项信息；对于不适用的项目可以填写“不适用”或“无”，不得留空白。1.2食用菌类需提供菌种鉴定报告；1.3如有空气、土壤、水质第三方检测报告，请提供。2、现承诺：上述所填写的资料属实，我公司所提供给无限极（中国）有限公司的产品符合国家法律法规和标准的要求，不含农业部公布食用动植物禁用的农药、兽药、抗生素、有害化合物，不使用违法激素等有害物质，不含卫生部公布的违法食品添加剂及其他违反食品安全法的物质。填表日期：承诺方（公章）000000谢谢您的支持和配合！PAGE版本:1.4第2页共5页