妇科急腹症PPT课件

妇科常见急腹症的诊断 和鉴别诊断及处理 十堰市妇幼保健院 十堰市妇女儿童医院 金 琳 意义: 妇科急腹症是妇产科常见的以腹痛为主的 疾病，起病急、病情发展快，若不能正确诊断及处理，可致病人病情危重甚至死亡。 正确、及时地诊断及处理，可有效地控制疾病发展，减少各种并发症的发生 。 黄 体 破 裂 黄体破裂是妇科急腹症之一，多见于育龄妇女。卵巢排卵后形成黄体，使卵巢增大。若囊性黄体持续存在或增大，或黄体血肿含量多，发生破裂，引起腹痛及内出血，严重可发生出血性休克。 黄体破裂的诊断（一） 病 史 询问婚育史、性生活史、月经史，有无停经史及早孕反应，有无不规则阴道出血。黄体破裂常发生在月经后半期，基础体温上升的第12~14日左右。 黄体破裂的诊断（二） 症 状 腹痛 未破裂前常有下腹隐痛，一旦破裂，即出现剧烈腹痛。 晕厥与休克：出血少可无症状，出血多时面色苍白、脉搏加快、血压下降、四肢厥冷，晕厥严重者出现休克。 体 征 下腹局限性压痛及反跳痛，内出血多者腹部移动性浊音阳性。 妇检 宫颈有举摇痛，后穹窿饱满有触痛， 宫体正常大小，患侧附件压痛明显。包块？ 黄体破裂的诊断（三） 辅 助 检 查 尿HCG阴性，血ß-HCG正常。 后穹窿穿刺抽出新鲜或陈旧血液。 B超检查患侧附件低回声区，盆腔、腹腔的液性暗区。 血常规 白细胞正常或稍高，血红蛋白下降。 诊断不明确可行腹腔镜检查。 黄体破裂的诊断（四） 鉴别诊断 异位妊娠。 流产。 急性输卵管炎。 急性阑尾炎。 卵巢囊肿蒂扭转。 黄 体 破 裂 的 处 理 保守治疗 出血少，生命体征稳定者，可保守治疗。卧床休息，严密观察病情变化。 手术治疗 急性腹痛，内出血症状明显或伴有休克者，剖腹或腹腔镜。 卵巢囊肿蒂扭转 卵巢囊肿蒂扭转是卵巢肿瘤常见的并发症之一，也是妇科较常见的一种急腹症。常发生于蒂较长、活动度大、中等大小的不均质卵巢肿瘤。当患者体位发生改变，或妊娠期、产褥期子宫位置改变时，易发生扭转。 卵巢囊肿蒂扭转的诊断（一） 1、病史 盆腔包块史，无停经史。 2、临床表现 下腹痛 突然发生下腹一侧剧烈疼痛，与体位变动有关。可伴恶心、呕吐、低热等。 体检 痛苦面容，患侧下腹压痛、反跳痛、腹肌紧张。血压正常。 妇科检查在子宫一侧扪及张力较大的触痛性肿块。与子宫相连的蒂部有固定的压痛点。 后穹窿穿刺阴性。 卵巢囊肿扭转的诊断（二） 卵巢囊肿蒂扭转的诊断（三） B超 提示盆腔包块部位、大小、性质。 血常规 白细胞计数稍高，血红蛋白正常。 HCG 阴性 一旦明确诊断，立即手术。 注意：1、切断瘤蒂必须在扭转部位以下的正常组织部位。2、钳夹蒂部前不得先回复扭转，以防血栓脱落栓塞。3、常规剖视患侧卵巢，并检查对侧卵巢，如疑有恶性病变应送快速冰冻切片，根据患者年龄、肿瘤的性质等决定进一步手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。4、如合并妊娠，术前、术后给予保胎治疗。注意对胎儿的影响。 卵巢囊肿蒂扭转的处理 卵 巢 囊 肿 破 裂 自发性 肿瘤生长发展而致 卵巢囊肿破裂 外伤性 腹部受撞击、 分娩胎头压迫、腹腔穿刺、 性生活、妇科检查用力不 当等.. 病史 以往有卵巢囊肿病史，外伤及其它因素。 临床表现 症状 其严重程度取决于破口大小、囊内容物性质。常常是突然发生下腹剧烈疼痛，阵发性加剧，腹痛常起于破裂一侧，继而蔓延全腹。可伴恶心、呕吐，有的可伴内出血症状。 卵巢囊肿破裂的诊断（一） 卵巢囊肿破裂的诊断（二） 体征 痛苦面容，体温升高，心率增快，甚至出现休克表现。下腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。妇科检查宫颈举痛，盆腔原有囊肿缩小或轮廓不清。 卵巢囊肿破裂的诊断（二） B超 检查提示盆腔肿块及积液。 血常规 白细胞高，血红蛋白正常或下降。 HCG 阴性。 卵巢囊肿破裂的处理 疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中吸尽囊液，并送细胞学检查。仔细检查确定囊肿性质，必要时送快速冰冻切片，根据囊肿性质决定手术方案。 也可行腹腔镜手术。 浆膜下子宫肌瘤蒂扭转 浆膜下子宫肌瘤是指肌瘤向子宫浆膜面生长，突起在子宫表面，约占子宫肌瘤的20%。若肌瘤继续向浆膜外生长，仅有一蒂与子宫肌壁相连，成为带蒂浆膜下肌瘤，可发生蒂扭转而引起急腹症。 浆膜下子宫肌瘤蒂扭转的诊断（一） 病史 原有子宫肌瘤病史，也可有子宫肌瘤的其他症状。（腹部包块、下腹坠胀及腰酸背痛、压迫症状等） 临床表现 突然发生下腹一侧持续性疼痛，甚至呈绞痛，伴恶心、呕吐等，若发生坏死感染则有腹膜刺激症状。 浆膜下子宫肌瘤蒂扭转的诊断（二） 体征 下腹扪及实性包块伴压痛，下腹压痛及反跳痛。妇科检查：子宫旁实性包块，与子宫相连部分明显压痛，有的患者可伴子宫不规则增大。 B超检查提示浆膜下子宫肌瘤。 诊断困难时可行腹腔镜检查。 浆膜下子宫肌瘤蒂扭转的处理（三） 处理 一经诊断应立即手术，切出扭转的肌瘤，可送快速冰冻切片，蒂部缝扎止血。合并妊娠者，应予保胎治疗。有条件可行腹腔镜手术。 子宫肌瘤红色变 性 红色变性是子宫肌瘤的一种特殊类型的变性，原因不清。肌瘤体积迅速改变，发生血管破裂，出血弥散于组织内，因肌瘤切面呈肉红色而得名。多见于妊娠期及产褥期，少数可发生与于月经期、绝经后期。 子宫肌瘤红色变 性的诊断（一） 病史 原有子宫肌瘤病史，也可有子宫肌瘤的临床表现。（月经改变、白带增多、继发贫血、不孕、腹部包块、压迫症状、下腹坠胀及腰酸背痛） 子宫肌瘤红色变 性的诊断（二） 临床表现 突然发生的剧烈下腹疼痛，呈持续性，伴发热、恶心、呕吐。下腹压痛及反跳痛。妇科检查子宫呈不规则增大，压痛冒险。 B超提示子宫肌瘤。 血常规 白细胞增高。 最后确诊有赖于病理检查。 子宫肌瘤红色变性的处理（一） 妊娠期 （一）保守治疗 妊娠期子宫肌瘤红色变性多采取保守治疗。1、住院卧床休息。2、支持疗法，包括适当补液，纠正水电解质失衡，贫血者可适当输血。3、冰袋冷敷下腹部。4、适当用镇静剂和止痛剂。5、有宫缩者应用宫缩抑制剂。6、适当应用抗生素。 子宫肌瘤红色变性的处理（二） 妊娠期 （二）手术治疗 如保守治疗无效，临床症状加剧、高热不退、疼痛剧烈难以控制，或肌瘤嵌顿影响继续妊娠者，均应手术治疗。手术 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 根据患者孕周及具体情况而定。 子宫肌瘤红色变性的处理（三） 非妊娠期 非妊娠期子宫肌瘤红色变性的处理原则基本同上，但这些患者往往肌瘤较大，多需手术。保守治疗症状不缓解应及时手术，根据病情及患者对生育的要求决定手术方式。 流产－定义      １、自然流产：妊娠产物在孕28周前自发性地部分或完全排出。发生于孕12周前为早期自然流产。在妊娠12周至不足28周终止者称晚期流产。 ２、先兆流产：有阴道出血，或可伴有轻度腹痛，但宫口关闭，无妊娠产物排出。 3、难免流产：指流产不可避免。在先兆流产的基础上，阴道出血增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。宫口已开大，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口，但妊娠产物尚未排出 。 4、不全流产：部分妊娠产物已通过宫口排出，部分仍残留在宫腔，常伴有大量的阴道出血及明显的腹痛。 ５、完全流产：妊娠产物已全部排出，阴道出血逐渐停止，腹痛逐渐消失。宫颈口关闭，子宫接近正常大小。 ６、稽留流产：胚胎或胎儿已死于宫内数周，但尚未排出，宫颈关闭。子宫不再长大，孕12周听不到胎心 。 临床表现: 有停经，早孕反应，妊娠试验阳性。 症状体征消失；阵发性腹痛伴有阴道出血；hCG水平不升或下降；子宫不继续增大。 孕12周仍听不到胎心，胚胎停育或胎儿已死可能性大。 在有阴道出血的孕妇中有50%终将流产 。 病情发展，阴道出血伴腹痛，妊娠产物部分或完全从阴道排出。 妊娠产物完全排出后， 出血逐渐减少。 妊娠产物部分从阴道排出，发生不全流产时， 可引起致命性的大出血，及时抢救处理十分重要。 流产感染常发生在不全流产引起持续出血，上行感染或有非法流产病史的患者。 体温伴腹痛，下腹有压痛、反跳痛， 阴道流出物有异味，培养可有致病菌生长，严重者可发生感染性休克，也有致命的危险 。 感染性流产常发生在不全流产引起持续出血，引起上行感染或有非法流产病史的患者。 体温升高，伴有腹痛，下腹部有压痛、反跳痛， 阴道流出物有异味，培养可有致病菌生长。 诊断 病史：停经，早孕反应，妊娠试验阳性。 症状：早孕反应停止，出血，伴下腹坠痛，有无组织物从阴道排出。 体征：下腹压痛、反跳痛，宫颈口是否开大，有无组织物阻塞宫口，有无举痛，子宫的大小与孕周是否相附，子宫的软硬度，宫旁有无肿物，压痛。孕12周听不到胎心。 化验：血HCG不升反降，孕酮水5ng/ml，血WBC结合临床要考虑流产感染, 阴拭培养可明确致病菌种。 B-超声：胚胎停育仅可见空的妊娠囊，或可见死胎，妊娠8周，无胎心搏动。 B-超声： “直径达2cm的胎囊应该有胚胎，头臀长达5mm的胚胎应有胎心“。不全流产时，宫内容物厚度5mm，表明有组织残留。看到有绒毛下出血，仍有30%的可能发生流产。 处理: 自然流产： 多数可自排，出血不多可等待，出血多、或持续出血或有感染的迹象，需及时干预。 * * 可编辑 先兆流产：证实胚胎存活，可采用休息、予以黄体酮、维生素E及中药保胎治疗。 难免流产及不全流产需在备血、输液、必要时输血的情况下及时清宫，并给予预防性广谱抗生素 。 稽留流产：处理较困难。处理前查血常规、出凝血时间、血小板记数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩实验及3p实验，并作好输血准备。凝血功能正常，可口服已烯雌酚5mg ，tidx5d，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。 * * 子宫小于12周者，可行刮宫术应由经验较丰富的医生刮宫，注意防止子宫穿孔，一次不能刮净，可于5~7天后再次刮宫。子宫大于12周者，应静脉滴注缩宫素，也可以用前列腺素或依沙丫啶等进行引产，促使胎儿、胎盘排出。 若凝血功能 障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。 流产感染：针对培养结果予以广谱抗生素，尽可能控制感染的情况后再清宫，术后严密监测，积极抗生素及支持治疗，以防感染性休克的发生。 习惯性流产：寻找流产可能发生的原因，针对病因治疗 。 完全流产：认真检查排出物， 观察出血情况。 异位妊娠: 定义：受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠。习称宫外孕。 异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，发病率约为1/100，是孕产妇死亡的主要原因之一。以输卵管妊娠最常见。 输卵管妊娠 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 。 输卵管妊娠 异位妊娠的临床表现（一） （一） 症状 （1） 停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6~8周停经史。有20%~30%患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道出血误认为是月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。 异位妊娠的临床表现（二） （2）腹痛： 是输卵管妊娠患者的主要症状。一侧下腹隐痛或酸胀痛——撕裂样痛，常伴恶心、呕吐。肛门坠胀、肩胛部放射疼痛及胸部疼痛。 异位妊娠的临床表现（三） （3）阴道流血： 胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。少数量多可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。 异位妊娠的临床表现（ 四） 晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重出现失血性休克。 腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，血液凝固与周围组织或器官发生粘连形成包块。 异位妊娠的临床表现（ 五） 体征 （1）一般情况：痛苦面容，贫血貌，脉搏快、血压下降等休克表现。 （2）腹部检查：下腹明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，出血多时叩诊有移动性浊音。有些患者可触及下腹包块。 妇科检查：可发现子宫增大与停经周数不相附和。后穹隆饱满， 宫颈明显举痛， 内出血多子宫有漂浮感 。 有时可于一侧附件触及有压痛的包块（仅约20%）。 化验检查发现－hCG水平低于正常妊娠或下降 。 诊断 典型症状及体征。 化验检查－hCG水平短期上升低于正常妊娠水平或下降（48小时不能上升到2倍），要高度怀疑宫外孕的存在 。 B超：宫内未见胎囊（罕见宫内与宫外孕同存，1/30000，宫内有胎囊）；子宫外可见胎囊，甚至有胎心搏动的胚胎，有时可见腹腔内有游离液体，宫外有低回声的包块，或二者。 后穹隆穿刺，新鲜不凝血，可确诊。 腹腔镜检查。 子宫内膜病理检查：少用，仅用于阴道出血量多者，目的是排除宫内妊娠，变化多，价值不大。 处理 ： 期待疗法：适于以下情况： I 生命体症稳定，无输卵管妊娠破裂的证据。 II 疼痛轻、出血少。 III 患者随诊可靠。 IV －hCG低于1000mIU/ml且正下降者。 V 附件包块小于3cm，或未探及包块者。 VI 未见胎心搏动者。 处理： 手术治疗：腹腔镜或开腹手术。以下情况可考虑手术治疗： I生命体征不稳定，有腹腔内出血。 II诊断不明。 III异位妊娠进展（－hCG水平很高、包块大、宫角妊娠、间质部妊娠、宫颈妊娠等）。 IV随诊不可靠。 V 为MTX禁忌情况。 急性盆腔炎 盆腔炎是指女性上生殖道及周围组织的炎症。最常见的是输卵管炎、输卵管卵巢炎。急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重可危及说明。 急性盆腔炎的诊断（一） 病史 有以下高危因素 宫腔内手术操纵后感染，下生殖道感染，性活动，性卫生不良，临近器官炎症直接曼延，慢性盆腔炎急性发作。多发生于月经期前后、分娩、流产后。 急性盆腔炎的诊断（二） 临床表现 下腹痛、发热、阴道分泌物增多。疼痛为持续性、活动或性生活后加重。可伴寒战、高热、头痛、食欲不振。 典型体征呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部压痛、反跳痛及肌紧张，若病情严重可出现腹胀，肠鸣音减弱或消失。妇科检查阴道充血，并有大量脓性分泌物；宫颈充血水肿，宫颈举（触）痛、宫体压痛、附件区压痛。 急性盆腔炎的处理 以抗生素药物治疗为主。最好根据药敏实验选用抗生素，联合用药。门诊或住院治疗。 手术治疗：主要用于抗生素治疗不满意的盆腔脓肿、输卵管卵巢脓肿。指征：药物治疗无效，脓肿持续存在、脓肿破裂。根据情况选择开腹或腹腔镜手术，原则是切除病灶为主。 妊娠合并急性阑尾炎 急性阑尾炎上妊娠期最常见的外科疾病。发病率与非妊娠相同，0.5 ‰ ~1‰。多发生在妊娠前六个月，分娩期及产褥期少见。妊娠期阑尾炎临床表现不典型，增加了诊断难度，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高。 妊娠期阑尾炎的特点 妊娠不诱发阑尾炎，但妊娠期阑尾炎炎症易扩散，病情发展快，容易发生坏死、穿孔及腹膜炎，是非孕期的1.5~3.5倍。腹膜刺激症状不明显，体征与实际病变程度不符，容易漏诊而延误治疗时机。 妊娠合并急性阑尾炎的表现及诊断 妊娠早期急性阑尾炎：常有转移性右下腹痛及消化道症状，包括恶心、呕吐、食欲不振、便秘和腹泻。早期体温正常或轻度升高（通常＜38℃）。若体温明显升高（＞39℃）或脉搏增快，提示有阑尾穿孔或合并腹膜炎。 妊娠早 急性阑尾炎期 转移性右下腹痛 恶心、呕吐、纳差 便秘或腹泻 体温正常或＜38℃ ＞39℃ 阑尾穿孔或 合并腹膜炎 麦氏点或稍高处 压痛、反跳痛 妊娠中晚期 急性阑尾炎 转移性右下腹 ± 腹痛位置逐渐上升 压痛、反跳痛不明显 白细胞＞15×109 鉴别诊断： 妊娠早期与右侧卵巢囊肿蒂扭转和右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。 妊娠中期患急性阑尾炎较多见，应与右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧肾盂积水 询问病史：起病急缓，下腹痛部位，腹痛时间，腹痛性质，腹痛反射或放射部位 ，腹痛伴随症状，有无停经史；有无恶心、呕吐；有无畏寒、发热；有无肛门坠胀感。既往史，月经史（LMP、PMP），婚育史，个人史，家族史。 妇科急腹症的一般处理（一） * 或脉搏增快， 妇科急腹症的一般处理（一） 体格检查 ： 生命体征 ---- 体温、脉搏、呼吸、血压。神志、精神、面容、体态等。 妇科急腹症的一般处理（二） 腹部检查： 1、视诊观察腹部是否隆起或蛙腹状，腹壁有无疤痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。 腹部检查： 2、扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，压痛的部位，能否扪及到包块， 包块的部位、大小、形状、质地、活动度、表面是否光滑或不平以及有无压痛等。 妇科急腹症的一般处理（三） 妇科急腹症的一般处理（四） 腹部检查 3、叩诊时注意鼓音和浊音分布的范围，有无移动性浊音。 4、听诊了解肠鸣音情况。 盆腔检查 是对已婚或有性生活的女性所进行的专科检查，又称妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、子宫及双侧附件。检查前需排空膀胱，取膀胱截石位。对未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应限于用食指放人直肠内行直肠-腹部诊。若确有检查必要时，应先征得患者及监护人同意后方能进行。男医生对未婚者进行检查时需要其他医护人员在场。 妇科急腹症 询问病史 体格检查 必要的辅助检查 心电监护生命体征 开放静脉通道 B超、血常规、凝血功能、胸透、心电图 保守治疗 开腹或腹腔镜手术 术前准备 不稳定 稳定 * * 可编辑 * * * 或脉搏增快，